Motivo da discussão:
1- No pós-op de cirurgia bariátrica, qual a
melhor maneira de programar a TARV do paciente no período que vai ficar sem
poder ingerir comprimidos?
a. Deixar só com a lamivudina líquida com o
objetivo de manter o fitness viral reduzido?
b. Substituir temporariamente o DRV/r por
TPV/r líquido e deixar junto com a lamivudina líquida?
c. Manter com lamivudina líquida e, assim que
possível deglutit fazer DRV 150 mg (4 cp de 12/12h já que os comprimidos são
menores) + RTV líquido + RAL + TDF.
Sexo masculino, 42
anos, em tratamento ARV desde 1997
Paciente em uso de TDF + 3TC +
DRV/r + RAL em supressão viral sustentada, sempre CD4sempre >800.
Obeso,intolerância a glicose, IMC 40,79.
Mutações
presentes em genotipagens anteriores: 215Y, 41L, 184V, 210W, 67N, 118I, 103N,
32I, 84V, 46L, 54V, 82 A, 46L, 10I, 24I, 71V, 77I, 36I.
21/05/12 CD4 1094- 32,1% CD8 1414- 41,5%
RT-PCR HIV <20
Após
inúmeras tentativas frustras de perda de peso, optamos pela cirurgia bariátrica
em manga. Não há problema com os ARV que usa, todos absorvidos no duodeno.
O
problema é que tem que ficar até 15 dias sem ingerir comprimidos. Qual a melhor
maneira de compor o TARV?
Com este perfil de resistência em Genotipagem anterior, em que a protease já tem algumas mutações relevantes, eu não deixaria só com Lamivudina líquida por 2 semanas. Se adotássemos esta conduta, 15 dias provavelmente não seriam suficientes para o surgimento de novas mutações na protease (com comprometimento do DRV), mas há que se considerar que dentre todos os IP, DRV e ATV possuem uma meia vida maior, com 53% e 18% dos pacientes apresentando níveis terapêuticos de DRV com 36h e 48h pós-dose, respectivamente (Ob: quando em booster de RTV). Se há opção de se prescrever um esquema mais potente em apresentação líquida, por que não o fazer? Minha sugestão é que se faça 3TC + LPV-r em solução oral. O TPV + RTV também seria uma opção (ambos têm apresentação líquida), mas há que se considerar que a dose de RTV para uso com TPV é dobrada (200mb bid), o que poderia acarretar em maior incidência de náuseas e vômitos, o que não seria muito desejável num paciente em pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica.
ResponderExcluirBjs,
Márcio Fernandes
Boa argumentação, principalmente no que diz respeito a náuseas e a possibilidade de vômitos. Para simplificar o caso, deixei de publicar que este paciente falhou com esquema contendo LPV/r. Eu também acho que se puder ficar com um IP/r que funcione no esquema seria melhor, mas não acredito que fosse ter problemas se ficasse só com o 3TC por no máximo 15 dias. Estudos anteriores mostram que nos pacientes que tem 184V e que ficam apenas com lamivudina por um curto período de tempo, a CV permanece baixa.AIDS. 2002;16 Suppl 4:S157-69.
ResponderExcluirSupervised interruptions of antiretroviral therapy.
Deeks SG, Hirschel B.
Revisão de prontuário do caso:
ResponderExcluirEstava em supressão viral desde 2002 ( com 2 blips neste e período)
01/10/08
Col 444 HDL 29 Tg 1380
PCR HIV < 50 (<1,7)
CD4 1064 - 27,1% CD8 1558 - 39,7%
31/10/08 Genotipagem de Provírus:
IP
Mutações L10 I, M36 I/M, M46 M/ L, I 54 I/V, L63 T, A71A/V, I 85V
ITR
Mutações: L214F
Não nucleosídeos: SM
17/10/08 Revendo todos os exames do paciente foi visto que tem uma genotipagem de 20/02/00 com K103N. Naquela época, achávamos que mesmo assim deveríamos manter o EFV. As outras mutações são 210+ 215 + 67. Ele não tem M184V. Para IP tem L10 I, V32I, L24 I, M46 L, I 54 V, L63 P, A 71 V, V 82 A, I 84 V - nas 2 genotipagens. Alterado o esquema para TDF + Biovir +Kaletra, mantendo 6 cp/dia, apesar da saída do EFV pelo peso.
22/04/2009 RT-PCR HIV 975 (2,99)
CD4 887 - 29,7% CD8 1212- 40,6%
03/07/09 Genotipagem - HIV subtipo B
Protease- L10 I, M24 I, M46 L, I54 V, L63P, A71V, V82A, I 84 V
ITRN- M41L, D67N, V118I, M184V, L210W, R211K, L214F, T215Y
Nenhuma mutação patra ITRNN (não estava em uso de ITRNN)
03/08/09 Trocado esquema DRV/r+ RAL + Biovir + TDF. Até chegar ficará com o mesmo esquema TDF + Biovir + LPV/r + EFV e depois de 3 semanas genotipar para ver se aparece K103.
01/09/09 Genotipagem- foi feita quando reintroduzi o EFV que, ao que tudo indica tem plena atividade, ou porque desapareceu a K103 que tinha em 2000 ou porque na verdade era um erro deste exame. Esta geno foi feita com CV indetectável e provavelmente por isso desapareceram algumas mutações para IP.
Mutações IP- L10 I, L 24 I/L, I 53 V, L 63 T, A 71A/V, V 77 I/V
TR- L214F
Nenhuma para ITRNN- já 3 semanas com EFV.
10/09/09 Início de DRV/r + RAL + Biovir + TDF- O esquema foi escolhido pelas genotipagens e na tentativa de reduzir o distúrbio metabólico grave.
Desde então em supressão viral abaixo de 50 cópias e CD4> 1000
31/08/10 Simplificação de esquema - TDF + 3TC + DRV/r + RAL.
Diante desta revisão acho que um bom esquema para o período da cirurgia será com LPV/r + 3TC + EFV, todos em formulação líquida. assim que puder deglutir comprimidos pode voltar para o esquema anterior.
Hi Tânia
ResponderExcluirhope all is well
this is always a difficult problem as there are few PK data on HIV drugs via a feeding tube -PEG,NG jejunostomy etc
One thing you could do is stop all therapy-or as you say just give 3TC-the smart data showed the excess events (Non-AIDS) appearing more commonly after 8 weeks.
The other thing to do is give
3TC liquid
dissolve the tenofovir and give as a liquid
Give etravirine as he only has a 103N and this can be dissolved in water
Give tipranavir and ritonavir as liquids or kaletra if you have problems with drug interactions-if Kaletra you might even consider a higher dose
There are raltegravir chewable tablets for pediatric patients and although there are no dataon crushing it seems that manually crushing them rather than using your teeth might be the same
Check all drug interactions and food requiremnts as these will be essential for maximum absorption
Dissolve in sterile water free of minerals
hope this helps
Anton Pozniak
Eu mandei o caso traduzido para o Dr. Pozniak antes da publicação da revisão do prontuário quando foi explicado que provavelmente não tem a 103N. Por este motivo ele nem aventou a hipótese de outro ITRNN. Vou verificar se temos formulação pediátrica de RAL, mas acho que não. Seria ótimo para o paciente.
ResponderExcluirNotícias:
ResponderExcluirO paciente foi submetido a cirurgia bariátrica em manga 15/07/2012. Estava em uso de TDF + 3TC + DRV/r + RAL, supressão viral sustentada abaixo de 20 cp/ml, CD4 1094- 32,1% CD8 1414- 41,5%
Distúrbio metabóli mantido apesar do uso de metformina, genfibrozila e ômega 3 Col 247 HDL 22 LDL 141 Tg 511G 95 Insulina 65,02uU/ml(2,6 a 24,9)
Peso Pré-op 123.5 kg IMC 40,79
No pós op teve que ficar 48 h em jejum e não pode usar os ARV.
Ficou 2 dias sem ARV
Usou de 17/07/12 a 26/07/12 3TC + LPV/r+ EFV ( todos em formulação líquida)
Desde o dia 26/07/12 voltou ao esquema anterior (TDF + 3TC + DRV/r + RAL, incialmente com formulações líquidas de RTV e 3TC e cp de 150mg de DRV.
Primeira rotina pós op em 25/08/12
CD4 829 - 34,6% CD8 893- 37,3% CD4/CD8 0,93
RT-PCR HIV 52 cp/ml (1,71 log)
Col 182 Tg 261 HDL 26 LDL 104
HBAlc 6 G 81
Na última consulta em 24/09/2012
Peso: 100,2 kg (emagrecimento de 23,5Kg)
Sentindo-se muito bem disposto e informando que parou de roncar.
Exames atuais 20/12/12
Col 182 Tg 148 HDL 32 LDL 120
HbAlc 4,8 G 77 Insulina 9
RT-PCR HIV <20
CD4 898- 38% CD8 925- 38% CD4/CD8 0,97
Vit B12 165 pg/ml (191-946) ác fólico 14,7 (5,6 a 45,8)INR 1,05
Medicado com Vit B12 1000 ug 1 x semana por 30 dias, planejado para passar pára 1 x mês á seguir e ác fólico 5 mg 2 x semana.