Motivo da discussão:
1-Que esquema antirretroviral reiniciar num paciente com passado de neoplasia renal, passado recente de pancreatite aguda que mantém amilase e lipase pouco elevadas e insuficiência renal?
Masc, 55 anos, natural do RJ onde reside.
HIV diagnosticado em julho de 2008. Tinha sudorese noturna e prostração.
Co-morbidade: HAS (em uso de enalapril)
Não fuma, não bebe, faz exercícios, não usa drogas recreacionais. Parceiro HIV neg.
História familiar de Alzheimer e DCV.
O exame físico era totalmente normal.
Exames laboratoriais:
Hemograma sem anormalidades, hepatograma normal.
Clearance creat 76,7 ml/min (creat 1,2), HDL 23, LDL, Col T e Tg normais. Framinghan 13%. Amilase e lipase normais. PPD não reator, HAV IgG pos e IgM neg, Anti HCV neg, marcadores para HB neg.
Rx Tórax normal
CV 36.400 cópias/ml, CD4 815/mm³.
Genotipagem do HIV sem mutações de resistência.
Feito aconselhamento, vacinas e acompanhado a cada 60 dias.
Manteve a sudorese noturna e evoluiu com VHS progressivamente elevado mas PCR-t normal. Sem anemia, sem febre, sem emagrecimento e com exame físico normal.
Em julho de 2009: CV 8.670 cópias/ml, CD4 532/mm³.
Na investigação da sudorese noturna foi diagnosticado tumor renal: carcinoma de células claras Grau III no rim esq.
Fez nefrectomia esquerda em agosto de 2009.
Em dezembro de 2009 foi iniciada TARV em função da neoplasia.
ð AZT/3TC/EFV => farmacodermia
ð AZT/3TC/ATVr => anemia progressiva
ð ABV/3TC/ATVr (em função também da nefropatia, uma vez que já apresentava clearance 46 ml/min)
Nesse período surgiu depressão importante que foi tratada com Escitalopran e alprazolan.
Tolerou bem o esquema ARV, mas com o tempo começou a apresentar elevação progressiva de amilase e lipase, assintomática e com imagens normais.
Em novembro de 2011: pancreatite aguda com cisto pancreático infectado (polimicrobiano) .
Em dezembro de 2011 mantido sem os ARV. Na ocasião CV 3.500 cópias, CD4 608, clearance 56 ml/min e Framinghan 17%
Em março de 2012: CV 8.720, CD4 453 Clearance e Framinghan mantidos, sem proteinúria. Mantém amilase e lipase elevadas (em torno de 200 -260) Sem intercorrências, mas ansioso para retomar a TARV.
=> o que fazer?
A decisão não é fácil, mas, de antemão não usaria ATV no caso, tanto por causa do comprometimento renal quanto pela possibilidade de formação de cálculo da droga que poderia ser mais um fator para complicação renal e até litíase biliar.
ResponderExcluirRyom L, and the D:A:D Study Group. Exposure to ARV and the risk of renal impairment among HIV+ persons with normal baseline renal function: the D:A:D study. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 5-8, 2012. Seattle. Abstract 865. http://www.cphiv.dk/portals/0/files/CROI_2012_LR.pdf.
Fiquei em dúvida se a farmacodermia a que se refere com o esquema contendo EFV foi grave ou não. Pergunto porque, em geral, desaparece em média com 16 dias e responde bem a anti-histamínicos e corticóide. Se não tiver sido grave, acho que poderia ser reconsiderado para o esquema.
http://aidsinfo.nih.gov/drugs/269/efavirenz/professional
A lipase também está alta ou é só a amilase? Qual o valor?
Aguardo a resposta.
Esqueci de dizer que não mudaria o ABC e o 3TC e tentaria DRV/r porque tem um perfil lipídico favorável, não há, até o momento relato de toxicidade renal,tem potência mais elevada que todos os IP. Caso não fosse possível, minhas outras opções seriam FPV/r na dose 1400/100 oue , por último se a alergia não foi grave, o EFV.
ResponderExcluirDear Tânia,
ResponderExcluirI don’t know why this patient developed pancreatitis, but there’s no reason to think that it was related to his antiretroviral therapy. I would probably resume ART with a combination of ABC/3TC + a boosted PI. If possible, I would choose DRV/r instead of ATV/r. Since the patient now has only one kidney, it might be better to avoid a PI that can cause nephrolithiasis and that has been associated with renal insufficiency in some cohort studies.
Best,
Joel Gallant
Tania, parece que todos concordam com uso de ABC/3TC, como análogos nesse caso, e parece mais sensato a escolha de IP/r para completar a terapia. Genotipagem em 2008 sem mutações de resistência e boa tolerância ao esquema composto por IP/r, nos fazem acreditar em supressão viral satisfatória na ocasião e nos deixam comfortáveis na escolha do próximo IP/r. Acho que vale a pena evitar o ATV/r, devido ao risco de nefrolitíase e associação com insuficiência renal. Escolher o próximo IP/r, baseado no perfil lipídico, provavelmente DRV/r ou FPV/r.
ResponderExcluirBeijos, Luciano Torres de Sousa.
Tks Joe.
ResponderExcluirPara os que tem alguma dificuldade no inglês, traduzo.
" Eu não sei porque este paciente desenvolveu pancreatite, mas não há nenhuma razão para pensar que isso tenha sido relacionado a terapia antirretroviral. Eu, provavelmente, reiniciaria TARV com a combinação ABC/3TC + um IP/r. Se fosse possível, eu escolheria DRV/r ao invés de ATV/r. Já que o paciente agora tem um só rim, poderia ser melhor evitar um IP que causa nefrolitíase e isso tem sido associado a insuficiência renal em alguns estudos de coorte"
Joe Gallant
Olá todos:
ResponderExcluirTenho os últimos resultados de amilase e lipase (268 e 261, respectivamente U/l para normais de 28-100 e <60 U/l).
A reação ao EFV foi branda mas o paciente tem muito medo de reiniciar.
Quero lembrar que insuficiência renal pode ser uma causa de hiperamilasemia e hiperlipasemia e talvez seja por isso que permanece com as enzimas elevadas já que está assintomático e as imagnes não mostram alterações no órgão.
Sendo assim, mantenho minha opinião.
Correção importante:
ResponderExcluirA colega que enviou o caso esqueceu um dado importante ao redigir a história. Na mesma época da pancreatite teve reação alérgica ao abacavir, com quadro de rash, dor abdominal e dor articular.
O paciente foi revisto hoje pela médica e mantém VHS elevado e surgiu um nódulo pulmonar. Foi solicitada CT.
Diante da nova informação acho que deveria voltar logo com TARV. Não dá para fazer AZT por causa da anemia, TDF por causa da insuficiência renal, ABC por causa da reação alérgica, ddI pelo risco de pancreatite relacionada a esta droga. Sendo assim, eu faria 3TC + RAL + DRV/r.