Caso 52- masc, 54 anos, insuf. renal, hepatite crônica B, HIV com elevado grau de resistência, em supressão viral

Motivo da discussão:

Qual o melhor esquema de TARV para este paciente, portador de hepatite crônica B e alteração da função renal relacionada ao TDF?

Sexo masculino, 54 aos.

Anti HIV + desde 1993.

SK- 1 lesão diagnosticada por Bx, na perna E, que nunca se desenvolveu.

CA rim E 2006- nefrectomizado.

Hepatite crônica B

Síndrome metabólica- dislipidemia mista principalmente às custas de triglicerídeos + diabetes tipo II

Osteoporose

H Fam:

Pai com Diabetes tipo II, doença coronariana, falecido por IAM. Mãe hipertensa, não fumante, falecida por CA de pulmão. Tio paterno Ca rim.

H SOC

Não pratica exercícios apesar da orientação médica para fazê-lo. Foi tebagista dos 14 aos 39 anos. Não fuma nem ingere bebida alcoólica.

História de uso de ARV

1996 - AZT + ddI

1996 - AZT + 3TC + SQV

15/08/97 - d4T + 3TC + IDV - resistência

05/03/99 - AZT + 3TC + NVP - efeito adverso

17/03/00 - d4T + ddI + IDV + RTV -  resistência

22/12/00 - d4T + 3TC + EFV + LPV/r - lipodistrofia 

13/12/04 - TDF + 3TC + EFV + LPV/r - resistência

08/03/08 – TDF + 3TC + DRV/r +T20- efeito adverso

26/01/09 – TDF + 3TC + DRV/r + RAL

Medicações em uso para tratamento dos distúrbios metabólicos: Enalapril 20 mg/dia + Alendronato de sódio + Citrato de Cálcio + Vit D + Glimeperida + metformina + Genfibrozila + Metoprolol.

A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.

Exames complementares importantes- exames da época em que cada diagnóstico foi feito e/ou confirmado.

03/08/93 Bx lesão perna E- Sarcoma de Kaposi

13/08/93 Anti HIV + Elisa

06/01/04 HBsAg +  Anti HBc neg  Anti HBs neg  IgG HAV +

Anti HCV neg

PCR HIV 78 ( 1,89) 

CD4  452- 21,8%  CD8 1130 - 54,5%  CD4/CD8 0,40 

04/05/04 Col 397  HDL 42  Tg 1016

PCR HIV 75 ( 1,87)

CD4 547 - 24,1%  CD8 1135 - 50%  CD4/CD8 0,48

03/08/04 G 112  U 62  Creat 0,9

Col 372  HDL 40   Tg 527

PCR HIV 17300 - 4,23 log

PCR HBV > 1000000000 cópias/ml

CD4 494 - 24,6%  CD8 967 - 48,1%  CD4/CD8 0,51

26/10/04 Genotipagem HIV 

Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L

28/10/04 US abdome com eco color Doppler de sistema porto-hepático- normal

23/11/04 Anti HBC- neg  Anti HBe neg  HBeAG + HBsAg+  Anti HBs neg

PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)

22/12/04 Bx hepática- tecido hepático com arquitetura lobular preservada, notando-se espaços -porta por vezes alargados às custas de fibrose, com raros septos fibrosos curtos e apresentando leve infiltrado inflamatório mononuclear. Nota-se leve necrose hepatocitária lobular de interface, com afluxo de mononucleares e corpúsculos de Counvilman. Os hepatócitos exibem esteatose macrovesicular leve, acúmulos de glicogênio intranuclear e, por vezes, citoplasma eosinofílico e de aspecto em vidro fosco, compatível com alteração pelo vírus B da hepatite. A coloração de Perl's não revelou siderose.

Microscopia: hepatite crônica leve com leve necrose hepatocitária e de interface, alargamento de alguns espaços-porta às custas de fibrose com raros septos curtos, esteatose leve e alguns hepatócitos com Grau ( atividade necro- inflamatória) 5(1-0-202)

Estadio 1 ( expansão fibrosa de alguns espaçosporta com raros septos fibrosos curtos). 

26/01/05 U 55 ( 10 a 50)  Clearance creatinina 124,69 ml/h    Creat 0,9  ác úrico 5

Proteinúria de 24 h - 110 ( 28 a 141)

ác úrico 5,0  Na 137  K 4,0  Cl 102  Mg 1,8  P 2,9

Col 307  HDL 31  LDL 182  VLDL 94  Tg 358

PCR HIV < 400

CD4 636 - 29%  CD8 987 - 45%  Cd4/ CD8- 0,64

21/02/05 DNA HBV - 1450 cópias de DNA- HBV/ml ( 4,71 log)

Anterior 11/04 - PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)

13/04/05 U 58( 10 a 50) Creat 1,2  Clearance corrigido 72,11 ml/min

Proteinúria de 24 h - 103 (28 a 141 mg/24h) Vol 1140

PCR HIV < 400

PCR HBV 1654 cópias/ml (3,22 log/ml)

CD4 504 - 28%  CD8 828 - 46%  CD4/CD8 0,61

08/11/05 US abdome: fígado de volume normal, contorno regular, apresentando área ecogênica linear, de aspecto curvilíneo, localizada no lobo direito (segmento VIII / VII), que pode corresponder a alteração pós-manipulação pregressa ( BX).

Hepatimetria: D 15,4cm ;  E:9,2 cm

Vesícula biliar de forma e topografia habituais. Houve boa distensão do órgão com o jejum e no seu interior não se observa cálculo. Veias porta e esplênica de calibre normal (VP:12,6mm).

Hepatocolédoco e vias biliares intra-hepáticas de calibre normal. Pâncreas de aspecto ecográfico habitual, sem evidências de lesões sólidas ou císticas. Baço de volume normal, com parênquima homogêneo e contornos regulares, mendindo 9,1 cm no maior eixo. Rins de forma, volume e topografia normais. Não se observam lesões sugestivas de cistos ou tumores. Relação córtico medular preservada. Ecos da pelve compactos, não evidenciando obstrução ao fluxo urinário. Diminuto cisto para-piélico no 1/3 inferior do rim esquerdo.

09/11/05 PCR quantitativo HBV indetectável

CD4 423 - 25%  CD8 1692 - 47%  CD4/CD8 0,48

PCR HIV < 400  

03/05/06G 146  U 67  Creat 1,2  ác úrico 4,5

Crockoft & Gault - 72,6 (69 Kg)

Col 210   HDL 36    LDL 129  VLDL 45    Tg 144

07/08/06 PCR HIV 1260 cópias(3,07log)  2471UI/ml (3,38 log)

CD4 533 - 31%   CD8 757- 44%  CD4/CD8 0,70

Real time PCR HBV - 544 cópias/ml (2,74 log/ml)

12/09/06 RM abdome - fígado de volume e contornos normais com sinal preservado. Não há evidência de lesão focal. Ausência de dilatação das vias biliares. Vesícula biliar parcialmente parcialmente distendida, tópica e com sinal algo elevado na ponderação T1 provavelmente relacionado a teor de colesterol alto. Baço e pâncreas de morfologia e sinal normais. Lesão expansiva localizada no polo superior do rim esquerdo, com sinal heterogêneo, predominantemente intermediário em T1 e elevado em T2 e elevado em T2, sobretudo em porção central.  Após administração do gadolíneo observamos realce intenso, iniciado em fase precoce. Há tenue infiltração da gordura perirrenal, que também compromete a gordura ao redor da adrenal deste lado. A lesão apresenta íntima contato com o cálice renal renal superior e mede aproximadamente 4,1 cm. Cistos corticais simples no rim esquerdo. Também identificamos cistos no seio renal inferior deste mesmo lado. Ausência de hidronefrose. Veias renais pérvias. Não configuramos linfonodomegalias. 

27/09/06 PCR HIV 1950 cópias/ml - 3,27 log

CD4 362- 26%   CD8 836 - 60%  CD4/CD8 0,43

03/10/06 Genotipagem HIV 

Mutações TR -  R211G

Mutações IP - L10 I, E35D, I62V, L63H, I 93L

Genotipagem anterior 02/10/04

Genotipagem HIV 

Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L

30/11/06 Hepatomegalia com esteatose leve + nefrectomia E. 

Eco-dopller de sistema porto-hepático: normal.

23/10/06 Exame histopatológico: carcinoma de células renais, do tipo claras, grau nuclear de Furhman 2/4, sólido, padrão de crescimento acinar e trabelcular, capsulado, sem infiltrar a cápsula renal. Componente sarcomatoso ausente. Necrose ausente. Ausência de emboloneoplásico na micorvasculatura tumoral. Os elementos vasculares do hilo renal e o ureter não mostram permeação tumoral. As margens cirurgicas estão livres. O rim não neoplásico e a glandula suprarrenal estão livres de alterações significativas. UICC 2002:pT1a

Linfonodos retroperitonias esquerdos : ausência de malignidade.

Suprarrenal E: ausência de malignidade. 

14/11/06 Cockroft & Gault 54  

PCR HIV 4630 cópias/ml (3,66log)

CD4 338 - 25%  CD8 756 - 56%  CD4/CD8 0,45

PCR quantitativo HBV - indetectável

23/01/07 U 85  Clearance creatinina 121,16  

K 4,1  Ptn 4,1 G 116  HBAlc 6,2  ác úrico 4,9

Proteinúria  390mg/24h (28 a 41)

NEGA QUALQUER PROBLEMA DE ADESÃO MAS ALEGA TER FICADO MUITO ESTRESSADO NO PERÍODO EM QUE FEZ O EXAME.

PCR HIV 4360 (3,63 log)

CD4 371- 26%   CD8 814 - 57%

07/03/CD4 353 - 28%   CD8 630 - 0,56

PCR HIV 6580 (3,82 log/ml)

16/03/07 Genotipagem

Mutações no códon da protease: L10 I, I 13 V, I 15 V, L 33 F, E 35 D, M46 I, I54 V, I 62 V, L 63 P, A 71 V, G 73 S, V 82 T, I 84 V, L 90 M, I 93 L

Inibidores da TR

Resultado: M 41 L, D 67 N, L 74 V, V 75 A, V 118 I, V 179 I, Y 181 I, M 184 V, L 210 W, R 211 K, L 214 F, T 215 Y, K 219 N

Não nucleosídeos

,Y 181 I, V 179 I

Interpretação atual: Renageno / Stanford

ITRN – todos com elevado grau de resistência. A Stanford considera intermediária a resistência ao TDF e a combonação TDF + 3TC

ITRNN-

ETV- Renageno- intermediária (DUET-3) / Stanford- elevado grau de resistência

EFV- Renageno- elevado grau de resistência / Stanford- intermediário

NVP- Ambos- elevado grau de resistência  

IP-

DRV- Renageno – intermediário / Stanford – baixo grau

TPV- Renageno- intermediário / Stanford- alto grau

Demais IP- elevado grau de resistência

06/03/08 - Richet -  Antes do início da medicação de resgate

G 97  U 65,9  BUN 30,8  Creat 1,20  MDRD >60

proteinúria em urina ao acaso 16 mg/dl (1 a 14)

HBV DNA < 50 ( <1,7)

CD4 279 - 22,5%   CD8 697 - 56,1%

PCR HIV 32900cp/ml (4,5 log)

09/04/08 Um mês após o início do novo esquema: – TDF + 3TC + DRV/r +T20

G 105  U 50,3 Creat 1,25 MDRD 65 CKDEPI 60

Creat urina ao acaso 183 mg/dL Ptn em urina ao acaso 14 mg/dL

EAS- normal

CD4 369 - 21,5%  CD8 1011- 58,9%  

PCR HIV < 50

04/10/08 PCR HIV 669 cópias/ml- 2,8log

PCR HBV < 50 UI/ml(<1,7log)

CD4 541- 21,6%  CD8 1194- 47,7%  

31/10/08

Em urina de 24 horas: Ca 113 , P 1,4 g, Na 196, K 66, Cl 176,4, Ptn  216

Clearance corrigido - 74,10 ml/min/1,73m3

05/11/08 PCR HIV <50 (<1,7)

15/10/09

US abdome- fígado discretamente aumentado. Apresenta contorno regular, parênquima com textura heterogênea e ecogenicidade aumentada. Calcificaçào em libi direito. Hepatimetria direita:15,59 x 12,50 cm. Hepatimetria esquerda: 7,35 x 9,35 cm. Diâmetro transverso: 21,85cm. Lobo caudado: 4,42 cm x 4,84 cm. Relação lobo caudado/lobi direito: 0,38. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas Rim esquerdo não individualizado (nefrectomizadoEco color doppler: dentro dos limites da normalidade. 

Exames de rotina a cada 3 meses, sem novidades. Mantendo dislipidemia, resistência insulínica, insuficiência renal moderada, função hepática normal, supressão virológica HIV e HBV. A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.

CASO 51- gestante co-infectada HIV/HBV - procurando melhor esquema terapêutico

Motivo da Discussão:

- buscar estratégia de tratamento para gestante HBV+ e HIV+

Caso

Paciente feminina, 30 anos, nacionalidade Angolana.

Veio ao Brasil em 2009 para ter orientação de tratamento.

Obesa, sem dislipidemia, sem diabetes, sem HAS.

Diagnóstico de HIV positiva em maio/2009, seguido de exame HBsAg positivo.

HBeAg negativo, Ac-HBs negativo, Ac-HBc positivo, Ac-HBe positivo.

Exames iniciais:

CD4 = 328 células (14%)  HIV-RNA = 2.730.000 cópias (6,44 Log).

DNA-HBV = 34UI/ml (1,50 Log)  TGO = 26  TGP = 14.

TAP, proteína, albumina - normais.

Ultrassom Abd. – pequeno aumento do fígado, doppler porta-hepático normal.

Paciente referia desejar engravidar futuramente, sendo iniciado TARV com KAL/ 3TC/ TDF.

Obteve boa resposta e exame controle de 6 semanas com CD4 = 420 células (20%), RNA-HIV = 924 cópias (redução de 3,5 Log).

Novo exame controle com 6 meses de tratamento CD4 = 734 células (26%), RNA-HIV = indetectável (menos de 40 cópias), DNA-HBV = indetectável (menos de 10 UI/ml).

Paciente retorna para Angola em fev/2010 onde permanece em tratamento.

De volta ao RJ em novembro/2011 para fertilização.

Questões a pensar:

1 – manter o tratamento, mais adequado para paciente.

2 – associar AZT ao esquema, por ser droga recomendada na gestação sempre que possível

3 – retirar TDF e substituir por AZT, uma vez que TDF pode trazer risco ao feto, ainda não bem definido. Qual o risco para paciente em desenvolver resistência do HBV ao 3TC em monoterapia por cerca de 1 ano ou pouco mais? Este é o tempo estimado desde o período de tentativas de fertilização mais os 9 meses de gestação.

Caso 50- masc, 19 anos, transmissão vertical, baixa adesão, tropismo R5

Motivo da discussão:

1- Vale a pena iniciar Maraviroc antes que esse tropismo reverta ? Apesar de estar com CV indetectável ?
2- Em caso positivo, o que pode ser retirado desse esquema ? Substituir DRV/r por LPV/R, pensando em melhorar a aderência com o Ritonavir co-formulado (que é a medicação que ele mais reclama)? Retirar o TDF + 3TC ?


Caso:
Masculino, 19 anos, transmissão vertical do HIV, veio transferido para a atual unidade em 2008 para tentar inclusão em protocolo de pesquisa, porém não foi possível.

Histórico do uso de TARV:

• AZT+DDI de 01/96 a 04/97
• AZT+DDI+Rito de 04/97 a 09/97
• D4T+3TC+RTV de 09/97 a 12/97
• D4T+3TC+NFV de 12/97 a 01/99
• AZT+DDI+NFV+EFV de 01/99 a 08/99
• D4T+EFV+Amprena/r de 08/99 a 11/02
• Biovir+LPV/r de 11/02 a 07/06
• TDF+3TC+SQV/r+T20 de 07/06 a 10/08
• Biovir+LPV/r de 10/08 até 01/11
• TDF+3TC+DRV/r+Raltegravir+Etravirina desde 01/11 --> Atual esquema

Tem história de má adesão durante toda a vida, porém agora está bem aderente e com CV<50 com o atual esquema. Não tem família e mora num abrigo da igreja evangélica.
Exames básicos de rotina sem grandes alterações.

Fez 2 genotipagens:
03/04/06: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 67N, 70R, 74I, 75T, 184V, 20BY, 210W, 215Y, 219Q, 98G, 103N e 179I.
• Protease: 10F, 20R, 32I, 33F, 34Q, 35D, 36I, 43T, 46I, 47V, 43F/Y, 54L, 62V, 63P/S, 71V, 74P, 84V E 90M.

Na época foi iniciado esquema contendo T20, porém o paciente não tolerou e fez uso irregular.

16/08/10: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 62V, 67N, 70R, 75T, 98G, 103N, 184V, 208Y, 215Y, 219Q.
• Protease: 10F, 11L, 13V, 19I, 20R, 32I, 33F, 34Q, 36I, 43T, 46I, 47V, 54L, 62V, 63P, 71V, 84V, 90M

Esquema trocado para o atual em uso.

Tteste de tropismo em 23/05/11, que demonstrou vírus R5 (!).

Caso 49- Homem, 58 anos, disfunção renal, dislipidemia, lipodistrofia, osteoporose.

Motivo da discussão:

1-      Que inibidores da protease poderíamos usar em substituição ao ATV/r sem que houvesse piora do distúrbio metabólico ou comprometimento da potência?

2-      Que outro esquema ARV poderia ser proposto?

Resumo do Caso:

58 anos, anti HIV+ desde 1993, em uso de TARV desde 1994.

Dislipidemia mista, lipodistrofia, osteoporose, disfunção renal.  Sem mutações de resistência na protease. Em uso de RAL + 3TC + ATV/r. Avaliado pela nefrologista que recomendou a retirada do ATV.

História de uso de ARV e outras medicações  / anotação de alguns exames para orientação do caso

03/95- AZT (CD4 prévio 02/95 -185/mm³)

03/96 - AZT+ ddI (CD4 prévio 11/95- 251/mm³)

09/97 - AZT+ 3TC + IDV - (CD4 prévio 08/97 305/mm³ PCR HIV 40471 cp/ml) troca por lipodistrofia.

10/99 - AZT + 3TC + NVP (CD4 prévio 08/99 316/mm³ / PCR HIV < 100)

Ficou sem medicação por orientação do médico que o assistia na ocasião, de 16/12/03 a 14//04/04. Em 12/03 CD4 549/mm³ e CV 10/03 <400)

19/09/03 PCR HIV 2710 cp/ml (3,43 log)

CD4 456/ mm³ - 26%  CD8 753/ mm³ - 43%  CD4/CD8 0,61

03/10/03 Genotipagem

TR T215Y, L214F, K103R

IP L63P V77I

Nesta ocasião acreditava-se que a 103R conferisse resistência aos ITRNN.

16/02/04 CD4 prévio 03/04 291/mm³ e PCR HIV 51100cp/ml - sem medicação)

15/04/04 a 03/08/04 AZT +3TC + TDF+ ATV/r

04/08/04 Esquema simplificado para AZT + 3TC + ATV/r - CD4 prévio 07/04 259/mm³  PCR HIV < 100)

Evoluiu com tonteira, prostração, náuseas que relacionava ao AZT. Provavelmente as queixas se relacionavam à toxicidade mitocondrial.

15/09/04 Genotipagem HIV feita no PBMC- esquema atual AZT + 3TC + ATV

Mutações para IP - L63P, V77 I

Para TR - L214F

Gentotipagem anterior

Mutações presentes nas 2 genotipagens:

TR - T215Y, L214F, K103R

IP L63P, V77 I

Interpretação atual:

Pelo Renageno: sensível a todos os ARV

Pela Stanford: Baixo grau de resistência: ABC, DDI, d4T, TDF- mutação 215Y.

Na época em que a genotipagem foi feita, acreditávamos que a 103R também conferisse resistência aos ITRNN, mas hoje não. O algoritmo da Stanford coloca como baixo grau de resistência a ETV, mas o peso DUET é zero.

Não há mutações de resistência na protease

07/10/04 DDI + 3TC + ATV/r

28/05/05 Col 202  HDL 29  LDL 83  Tg 547

Ptns urina 24h 153,3 mg

HbAlc 5,6    G 93   Clearance creat 60,50 ml/min

PSA total 0,680  PSA livre 0,470

07/06/06 Substituído DDI por DDI EC 250 mg. 

17/01/08 Hipertensão arterial leve 140x100. Iniciado Enalapril 5 mg/dia

15/05/08 Col 233  HDL 51 LDL 141  Tg 204 Creat 1,02  MDRD 76 CKDEPI 83

ác úrico 5,4

27/05/08 Enalapril 10 mg/dia + Rosuvastatina 10 mg/dia

17//04/09 Col 232 HDL 54  LDL 129   Tg 245

08/05/09 ddI EC 400 mg + 3TC + ATV/R

Ciprofibrato 100 mg 1 x dia + Enalapril 10 mg

06/02/10 Densitometria óssea- coluna lombar- DMO 0,809 g/cm2, correspondendo a 66% do valor de DMO encontrado com a média calculada para indivíduos jovens. O índice do DMO projetado para indivíduos do mesmo peso, idade e sexo (faixa azul no gráfico) corresponde a 72% do esperado. T score de L1-L4: -3,4

Terço proximal fêmur Direito -  T score -3,4

Dados densitométricos compatíveis com osteoporose.

16/04/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1500 mg + Vit D 200UI e x dia.

23/07/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1200 mg + Vit D800 U/ dia. Ciprofibrato 100 mg1 x + Enalapril 10mg.

13/09/11

Hem 4720000  Hb 16,5 Ht 47,8  VGM 101,3  HGM 35  CHGM 34,5

Leuc 6500  0/8/0/0/2/51/32/7  Plaq 205000

HbAlc 5,3  G estimada 105 G 96  U 43  Creat 1,49  ác úrico 7,6

MDRD 51  CKDEPI 49

Col 250  HDL 53  LDL 145  Tg 261

Creat urina ao acaso- 90  Microalbumina 4,63

Alb/Creat 5,1

EAS- D 1012  pH 5  Hem 3  Leuc 4 

CD4 693- 33,3%  CD8 824- 39,6%  CD4/CD8 0,8 

RT-PCR HIV <40

21/09/10 Esquema modificado para  RAL + 3TC + RTV + ATV /  Enalapril 10 mg/dia.

Acrescentado 100 mg de alopurinol.

Solicitada avaliação pela nefrologista que atribuiu a disfunção renal ao ATV e recomendou a suspensão do mesmo.

Caso 48- gestante, em tratamento para TB, nocardiose, início tardio pré-natal

Motivo da discussão:

1-      Você aguardaria o resultado da genotipagem para iniciar TARV?

2-      No caso de não aguardar, que esquema iniciaria?

3-      O que acha importante considerar em relação ao tratamento da TB?

4-      Você trataria a nocardiose? Por que?

5-      Você sugeriria laqueadura tubária?

Paciente 34 anos, feminina, parda, natural do RJ.

Diagnóstico de HIV em 2009 durante pré-natal.

História obstétrica: 5ª gestação, 4 filhos vivos, 2 partos prematuros.

Tabagista.

Sem história de uso prévio de ARV e com uma sorologia positiva para HCV que não se confirmou em dois exames subsequentes. Por esta razão não foi realizado PCR para HCV. Foi considerado falso positivo por provável reação cruzada.

CD4 mais baixo 448 céls.

Estava em triagem para entrar em um ACTG para assintomáticos virgens de TARV. De acordo com o protocolo foi realizado exame de escarro cujo resultado da pesquisa de BAAR foi positivo.

Iniciou RIPE em12/12/2010 após BAAR 3+ em escarro (não tinha queixas respiratórias, exame de escarro foi feito como parte da rotina de protocolo de estudo clínico). Cultura do escarro foi positiva para Nocardia sp e também para Mycobacteria. Não recebeu tratamento para Nocardia porque estava assintomática. Não apresentou nenhum sinal de comprometimento neurológico, aliás, a paciente nunca apresentou nenhum sintoma que pudesse ser atribuído aos microorganismos detectados .

Foi prescrito SMZ+TMT profilático.

Iniciou pré-natal em 02/02/2011 com idade gestacional de 20 semanas.

Foi solicitada gentipagem.

Caso 47-masculino, 52 anos, falha terapêutica, dificuldade de adesão.

Motivo da discussão:

1- Que esquema antirretroviral você proporia? 

2- No caso de ter todos os antirretrovirais atualmente disponíveis no mundo, seu esquema ainda seria o mesmo? Se não, qual seria?

Primeiro anti HIV + jan/96

Assintomático.

Últimos exames em fev/2011: CD4 – 160 -14,48%   CV 58965 cp/ml ( 4,77 log)

Penúltimo CD4 – 151- 12,22% 

CD4 mais baixo- 31 – em dezembro 1998

CV imediatamente antes do início do esquema ARV atual maio/2005- 110000cp/ml (5,04 log)

CV mais baixa –Nov/ 2008- 450cp/ml

TARV:
Set /96 – AZT + DDI _ SQV

Mar/98- AZT + 3TC + IDV

Maio/99- d4T + 3TC + IDV

Jul/2000- d4T + 3TC + IDV/r- intercorrência

Ago/2000- d4T + 3TC + IDV

Abr/2002- AZT + 3TC + LPV/r + EFV- intercorrência

Set/2004- TDF + 3TC + ddI + SQV + RTV (1000x200 mg)

Mar/2005- AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV- falha terapêutica

Exames anteriores –  Destaco a baixa adesão ao tratamento e o relato de alguns abandonos.

13/06/2003- CD4- 110  CD8 – 933 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)    

12/11/2003 - CD4 99  CD8 – 912 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)   

    

26/04/2004 - CD4- 91  CD8 – 590  CV 170000 ( 5,230 log)  ( AZT +3TC + LPV/r + EDV)     

12/05/2005 – CD4 – 60  CD8 – 1195  CV 110000 (5,04 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2005 – CD4 – 58  CD8 – 997  CV 120000 (5,079 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/09/2006 – CD4 – 51  CD8 – 795  CV 98000 (4,991 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2007 – CD4 – 147  CD8 -  862  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

23/07/2008 – CD4 – 146  CD8 – 592  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/11/2008 – CD4 – 151  CD8 – 590  CV indetectável ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

02/04/2009 – CD4 197  CD8 – 757  CV 156 cp/ml ( 2,193 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

04/08/2009 – CD4 – 839  CD8 – 1125  CV 363 (2,56 log)   (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

20/10/2009  CV – 133 ( 2,12 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/12/2009 CD4 – 615  CD8 – 1018  CV 1698 (3,23log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/03/2010 CD4 – 215  CD8 – 872  CV- 80cp/ml (1,903log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/07/2010  CD4 – 133  CD8 – 527  CV- 1896 ( 3,278log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/01/2011  CD4 – 151  CD8 – 698  CV 1631 (3,21 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

24/02/2011 CD4 – 160  CD8 – 588  CV 58895 (4,77log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

15/08/2011  CV- 1090 (3,037log)   (teoricamente em uso de AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

Genotipagem:

62V,  69SSS, 70R, 98G, 103N, 184V, 215Y

10R/V, 20M, 36I, 46L

Caso 46- gestante, 25 semanas, CV detectável

Motivo da discussão:

1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?

2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?

3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?

4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia? 

25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.

Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)

Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.

 Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004  com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.

Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318  / mm3 - 19%  ; CV=218 000 cópias /ml.

Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação  e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.

Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).

Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose  oral ( 2006 , 2007, 2010)  É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.

Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .

Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e   CV =163 Cópias /ml (log 2,212)

Esquemas antirretrovirais

-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r -  2006 (usou por 1 mês)

-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)

-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)

Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e  CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)

Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.