Caso 73- 14 anos, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:
1- Que esquema antirretroviral poderia ser proposto para resgate? 

Caso:

•14 anos, transmissão vertical, encaminhado a infectologia após acompanhamento na pediatria.

•Prontuário ilegível, com falta de várias informações. Dificuldade de resgatar a história de uso de TARV, melhor colhida com a família.

•Fez uso durante anos de AZT/3TC/LPV/RIT.

•Fez uso de T20, suspenso devido a efeitos colaterais (equimoses). Obs: tinha CV detectável com uso de T20.

•Chegou no ambulatório em uso de:

    TDF/3TC/DRV/RAL/RIT

    Relato de boa adesão há pelo menos 6 meses

    Carga viral: 286.000 cópias/ml.

•O paciente tem retardo do crescimento e aparenta ter 10-11 anos. História de uso de hormônio do crescimento, imunoglobulinas etc. Má adesão. Já chegou ao serviço com 2 genotipagens.

•Observação: CD4 = 144/mm3

•Condutas:

•Pedido imediato de genotipagem para “novos alvos”. Suspenso RAL imediatamente após a coleta.

•Solicitado teste de tropismo.

Genotipagem 2011 + 2012

•ITRN: 41L / 44A / 67N / 118I / 184V / 208Y / 210W / 211K / 214F / 215Y / 219N

•ITRNN: 98G / 101E / 108I / 181C / 190A

•TR (outros): 39A / 43E / 64R / 74I / 113N / 123E / 139KT / 178VI / 189I / 200E / 201M / 202V / 203K / 204N / 207E / 223E / 228H / 245E

•Protease: 10I / 13V / 16A / 32I / 33F / 35D / 36I / 46I / 54V / 58E / 62V / 76V / 82I / 84V

•Protease (outros): 19I / 37N / 63C / 64V / 89I

•Integrase: 138EK / 140S / 148H - RAL e ELV = alta resistência

•T20 = nenhuma mutação detectada. 

•Tropismo: vírus com tropismo R5

Caso 72- masculino, 31 anos, dependente químico, dificuldade de adesão a TARV

Motivo da discussão:
1- Que esquema ARV você sugeriria para este paciente?
2- Que medidas poderia sugerir para melhorar a adesão?

Caso:—

—

Masc, 31 anos—

HIV reativo desde 2008

Usuário de cocaína inalatória

HPP: —Pneumocistose; —Herpes Zoster; —Candidose oral

—

Inicio TARV em  abril 2008  d4T-3TC-EFZ.

Evoluiu com depressão tratada com Paroxetina,Clonazepan

Abandonou  TARV 2008 -2010.
Dependente químico, referindo sempre adesão inadequada ao tratamento.

Voltou em 02/2010 e foi medicado com AZT+3TC+LPV/r.

Apresentou intolerancia ao LPV/r. Permanecia com CV detectável. Nesta ocasião informou que estava usando corretamente toda a medicação.

Genotipagem: —Vírus do Subtipo B—

—Mutações Protease: 10I, 63P, 77I, 93L

—Mutações TR:

—ITRN: 214F

—ITRNN: 103N—

—Interpretação : Resistência completa EFV e NVP

—CV de 09/2008 a 08/2011- —variando entre 540 e 94000 cp/ml

—CD4 de 09/2008 a 08/2011 -—variando entre 23 e 148 /mm³

Trocado esquema para TDF + 3TC + LPV/r. 
Voltou a consulta referindo intolerância ao LPV/r que foi substituído por ATV/r.

Em Junho 2012 Internado  com TB pulmonar e Insuf. Renal- em uso de TDF + 3TC + ATV/r

CD4 7cel/mm³. 

Inciada hemodiálise e suspenso TARV. 

Assim que possível foi inciado ARV.

Caso 71- sexo masculino, 25 anos, PTI, virgem de TARV

Motivo da discussão:
Qual a melhor conduta terapêutica para um paciente HIV+ com PTI?

Jovem de 25 anos com diagnóstico sorológico de HIV recente. 
CD4 muito baixo (92 céls/mm3), carga viral ainda não disponível, assim como os demais exames de rotina.

Relatando que o diagnóstico de PTI foi feito em 2011 , e estava muito assustado por que foi falado que ele não pode tomar qualquer remédio sob risco de complicações pela PTI. 
Fazendo revisão rápida vi que a PTI pode ser pelo HIV, mas gostaria de saber de outras experiências, pois não acompanhei pacientes com essa manifestação até hoje. 
Aguardo outros exames e acrescento que ele tem exame físico sem alterações e está assintomático.

Caso 70- homem, 45 anos, falha virológica, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:

1- Paciente com elevado grau de resistência a ARV, em falha em esquema contendo RAL. Que exames seriam importantes neste momento para compor um esquema de resgate?

2- Se houver falha com RAL e/ou T20, que drogas poderia pensar em usar para compor um novo esquema?

45 anos, masc , em 1998 descobriu ser  HIV com quadro de Pneumocistose  e tuberculose. Tinha na ocasião : CD4= 61/mm3, CV 64.000 cp/ml. Foi medicado com RIP C/AZT+DDI e  posteriormente:

10/1998 D4T+ 3TC+ NFV 

07/1999 CD4= 456/mm3, CV= 19.000 cp/ml 

08/2001 D4T +DDI + NFV

08/01/2002 AZT+ DDI+ SQV/r

09/2002 CD4=406/mm3 CV 120.000 cp/ml

08/2002 CD4 310/mm3 (18%)  CV 890.000 cp/ml

09/2002 Apresentou quadro de histoplasmose disseminada

08/2004 DDI+ 3TC+ ATV/r

2005 CV 95.000 cp/ml

2006 genotipagem com resistência a vários antiretrovirais

04/2006 CD4 149/mm3

11/2006 Permanecia com AZT+ 3TC+ LPV/r   enquanto aguardava DRV e T-20 na justiça

02/2007 CD4 182 /mm3cv 22. 351 cp/ml

03/2007 Reativação da histoplasmose, depressão  e  tuberculose disseminada (AZT+3TC+ LPV/r  dose ajustada para RIP)

D4T+3TC+ LPV/r  ( pancitopenia com AZT) durante hospitalização

Alta CD4 314/mm3 CV 22350 cp/ml medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Nunca atingiu supressão viral

02/10/2007 CD4 343/mm3 CV 660 cp/ml

03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r

09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S)  DRV/r (I)

06/2009 Fenovirtual:  sensibilidade TDF (I)  T20 (S) , resistência DRV (R).

Aguardava  RAL e apresentou elevação de TGP e TGO( itraconazol/ esteatose hepatica?), tem PCR negativo para HCV

Teste de tropismo = vírus R5. 

07/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

07/2009 CD4 328 /mm3 e CV  indetectável  pela primeira vez

08/2009  TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF +3TC-

Apresentou  Sind de Fanconi(?)
TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 

TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

06/2011 CD4 531/mm3 CV 814 cp/ml Engordou 20 kgs

03/2012 CD4 618 /mm3 CV 1714 cp/ml

Caso 69- Mulher, 21 anos, falha virológica, elevado grau de resistência, 19 células CD4

Motivo da discussão:

1- Que esquema de resgate poderia ser proposto para a paciente?

2- O que poderia ser feito para melhorar a adesão ao TARV?

Paciente, 21 anos, HIV por transmissão vertical.

Acompanhava na pediatria até os 18 anos.

Em 2008 fazia uso de 3TC+d4T+EFV+LPV/r. Não dispomos dos tratamentos prévios.

Em 12/2009 foi trocado esquema para 3TC+ABC+TDF+ATV/r quando foi transferida da pediatria para a Infectologia.

Uso irregular da medicação, tendo ficado grávida e por não uso correto a criança foi infectada pelo HIV.

Várias internações por diarréia sendo isolado Cicloesospora belli.

Em genotipagem realizada em 2010 apresentou:

Codons relacionados aos ITRN e ITRNN: M41L, K70E, V75I/M, K101P, K103N, M184V, H208Y, T215F

Códons relacionados aos IP: I15V, L19I, M36I

Foi prescrito: 3TC+TDF+FSP/r

Não apresentou indetecção da carga viral.

Refere que no momento faz uso regular.

Último CD4 = 19 celulas e CV = 185.662 cópias.

Feito nova genotipagem que mostrou:

Mutações Associadas ao ITRN: 41L 75M 184V 208Y 211K 214F 215F

Mutações Associadas ao ITRNN: 101P 103N

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa: 39A 122K 123E 135V 162A/S 169D 173A 174K 200A 202V/I 207E 228H/R 245Q

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease: 13V 15V 20T 33F 35N 36I 41K 46L 50V 82I 89M/V

Outros Polimorfismos na Protease: 12M 19I 37N 57K 61N 63S 72T 73D

E agora? O que prescrever?

Caso 68- Casal discordante, paciente índice com CD4 acima de 600 cél/mm3

Motivo da discussão:

1. 1-      Está indicado tratamento ARV precoce? No caso de indicar TARV, que esquema proporia?
2. 2-       O que devemos considerar ao tomar esta decisão? Prós e contras. 
3. 3-      Está indicado PrEP para o parceiro HIV neg?
4. 4-      O que devemos considerar ao tomar esta decisão: Prós e contras.

Casos:

Ela:

Primeira consulta em 24/05/12

27 anos, tem atividade sexual desde os 13 anos. Um parceiro fixo há 4 anos.

Informava hipertensão arterial na última gestação.

Ex usuária de maconha, cocaína, craque. Etilista durante mais de 5 anos, até há 4 anos atrás. Atualmente bebe no final de semana 1 garrafa e meia de cerveja. Tabagista de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.

Gesta 3 para 2. Um parto prematuro há 10 anos atrás (aos 17 anos de idade) - nasceu com 6 meses e ficou vivo por 3 meses. Último parto há 5 anos atrás.

.

Até há 5 anos atrás era anti HIV neg - fez pré-natal.

Primeiro anti HIV+ out/2011

Bx ganglionar: linfoadenopatia por HIV

PPD reator forte, em profilaxia para TB desde 03/12

Ao exame: PA 160x100. Peso: 81,3 IMC 31,76

Gengiva e dentes em nal estado de conservação, com inúmeras cáries.

Medicada com Losartana

Trouxe exames de 18/01/12 CD4 991- 39,21%   CD8 998 - 39,49%  CD4/CD8 0,99

HBsAg neg  Anti HBs neg VDRL neg  Anti HBc neg

Anti HCV neg

Só voltou a consulta em 16/10/12.  Iniciou, mas não aderiu ao uso do anti-hipertensivo. Informou que lhe causava cefaleia. PA: 160x120

Trouxe exames de 26/06/12 RT-PCR HIV 42347 cp/ml (4,63log) CD4 618- 34,3%  CD8 784- 43,5%  VDRL neg Perfil lipídico, G, HBAlc- normais

TC de tórax- compatível com enfisema pulmonar.

Medicada com Enalapril 20-20.

Ele:

Primeira consulta em 24/05/12

33 anos, hipertenso desde 2001.

Tabagista de 10 a 15 cigarros/dia desde os 26 anos. Bedidas: cerveja final de semana. Cachaça 1 dose 2 a 3 vezes/semana.

Drogas: maconha durante 3 anos- há 5 meses não fuma, crack durante 1 ano- não usa há 5 nos.

Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 16 anos. Cerca de  50 parceiras nos últimos 10 anos. A pareceira atual é anti HIV+.

Sexo desprotegido

Exame físico: PA 220x120. Restante sem anormalidades.

29/11/11 Anti HIV neg- teste rápido

26/06/12 Ecocardiograma - HVE concêntrica leve.

Medicado com Losartana 50-50 + Amlopipino 5 mg

Volta a consulta em 16/10/12 Uso irregular do antihipertensivo. PA  220x150. Apesar da orientação para fazer sexo protegido informou ainda ter mantido relação sexual desprotegida.

06/08/12 Col 185  HDL 27  LDL 111  Tg 234

HBsAg neg  Anti HBc +  Anti HBs + Anti HCV neg VDRL neg

Caso 67- Masculino, 43 anos, falha terapêutica precoce

Motivo da discussão

1- Que razões podemos pensar em casos de falha precoce de TARV?

2- Que medidas tomar?

Caso: Masculino, 43 anos, etilista crônico , usuário de cocaína inalatória.

Em exame de rotina em jan/12 anti HIV+

Exame físico sem anormalidades, exceto por H.A. leve (140x90mmHg)

Eutrófico. Peso 79 kg.

Trouxe exames de Jan/12-

Ht 43,7%  Hb 14,7  Leuc 3120  0/0/0/0/1/46/33/20

Plaq 107000

Tg 141  Col 226  LDL 149  HDL 49  G 82

TGO 488  TGP 522  GGT 644  BT 1,2 BD 0,6

Amilase 82  Lipase 56

VDRL neg

Retornou a consulta um mês após. Relatava redução do consumo de álcool,

PPD- não reator

CD4 206- 20%  CD8 823-79%

CV 449040cp/ml (5,65log)

US de abdome: pâncreas discretamente heterogêneo. Restante normal.

TGO 82  TGP 116 

Medicado com TDF + 3TC + EFV

Três meses após o início da TARV

CD4 213- 23m5%  CD8 492- 54,4%  CD4/CD8 0,43

CV 185779 cp/ml (5,27log)

Foi solicitada genotipagem. O que esperar?