Caso 71- sexo masculino, 25 anos, PTI, virgem de TARV

Motivo da discussão:
Qual a melhor conduta terapêutica para um paciente HIV+ com PTI?

Jovem de 25 anos com diagnóstico sorológico de HIV recente. 
CD4 muito baixo (92 céls/mm3), carga viral ainda não disponível, assim como os demais exames de rotina.

Relatando que o diagnóstico de PTI foi feito em 2011 , e estava muito assustado por que foi falado que ele não pode tomar qualquer remédio sob risco de complicações pela PTI. 
Fazendo revisão rápida vi que a PTI pode ser pelo HIV, mas gostaria de saber de outras experiências, pois não acompanhei pacientes com essa manifestação até hoje. 
Aguardo outros exames e acrescento que ele tem exame físico sem alterações e está assintomático.

Caso 70- homem, 45 anos, falha virológica, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:

1- Paciente com elevado grau de resistência a ARV, em falha em esquema contendo RAL. Que exames seriam importantes neste momento para compor um esquema de resgate?

2- Se houver falha com RAL e/ou T20, que drogas poderia pensar em usar para compor um novo esquema?

45 anos, masc , em 1998 descobriu ser  HIV com quadro de Pneumocistose  e tuberculose. Tinha na ocasião : CD4= 61/mm3, CV 64.000 cp/ml. Foi medicado com RIP C/AZT+DDI e  posteriormente:

10/1998 D4T+ 3TC+ NFV 

07/1999 CD4= 456/mm3, CV= 19.000 cp/ml 

08/2001 D4T +DDI + NFV

08/01/2002 AZT+ DDI+ SQV/r

09/2002 CD4=406/mm3 CV 120.000 cp/ml

08/2002 CD4 310/mm3 (18%)  CV 890.000 cp/ml

09/2002 Apresentou quadro de histoplasmose disseminada

08/2004 DDI+ 3TC+ ATV/r

2005 CV 95.000 cp/ml

2006 genotipagem com resistência a vários antiretrovirais

04/2006 CD4 149/mm3

11/2006 Permanecia com AZT+ 3TC+ LPV/r   enquanto aguardava DRV e T-20 na justiça

02/2007 CD4 182 /mm3cv 22. 351 cp/ml

03/2007 Reativação da histoplasmose, depressão  e  tuberculose disseminada (AZT+3TC+ LPV/r  dose ajustada para RIP)

D4T+3TC+ LPV/r  ( pancitopenia com AZT) durante hospitalização

Alta CD4 314/mm3 CV 22350 cp/ml medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Nunca atingiu supressão viral

02/10/2007 CD4 343/mm3 CV 660 cp/ml

03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r

09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S)  DRV/r (I)

06/2009 Fenovirtual:  sensibilidade TDF (I)  T20 (S) , resistência DRV (R).

Aguardava  RAL e apresentou elevação de TGP e TGO( itraconazol/ esteatose hepatica?), tem PCR negativo para HCV

Teste de tropismo = vírus R5. 

07/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

07/2009 CD4 328 /mm3 e CV  indetectável  pela primeira vez

08/2009  TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF +3TC-

Apresentou  Sind de Fanconi(?)
TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 

TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

06/2011 CD4 531/mm3 CV 814 cp/ml Engordou 20 kgs

03/2012 CD4 618 /mm3 CV 1714 cp/ml

Caso 69- Mulher, 21 anos, falha virológica, elevado grau de resistência, 19 células CD4

Motivo da discussão:

1- Que esquema de resgate poderia ser proposto para a paciente?

2- O que poderia ser feito para melhorar a adesão ao TARV?

Paciente, 21 anos, HIV por transmissão vertical.

Acompanhava na pediatria até os 18 anos.

Em 2008 fazia uso de 3TC+d4T+EFV+LPV/r. Não dispomos dos tratamentos prévios.

Em 12/2009 foi trocado esquema para 3TC+ABC+TDF+ATV/r quando foi transferida da pediatria para a Infectologia.

Uso irregular da medicação, tendo ficado grávida e por não uso correto a criança foi infectada pelo HIV.

Várias internações por diarréia sendo isolado Cicloesospora belli.

Em genotipagem realizada em 2010 apresentou:

Codons relacionados aos ITRN e ITRNN: M41L, K70E, V75I/M, K101P, K103N, M184V, H208Y, T215F

Códons relacionados aos IP: I15V, L19I, M36I

Foi prescrito: 3TC+TDF+FSP/r

Não apresentou indetecção da carga viral.

Refere que no momento faz uso regular.

Último CD4 = 19 celulas e CV = 185.662 cópias.

Feito nova genotipagem que mostrou:

Mutações Associadas ao ITRN: 41L 75M 184V 208Y 211K 214F 215F

Mutações Associadas ao ITRNN: 101P 103N

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa: 39A 122K 123E 135V 162A/S 169D 173A 174K 200A 202V/I 207E 228H/R 245Q

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease: 13V 15V 20T 33F 35N 36I 41K 46L 50V 82I 89M/V

Outros Polimorfismos na Protease: 12M 19I 37N 57K 61N 63S 72T 73D

E agora? O que prescrever?

Caso 68- Casal discordante, paciente índice com CD4 acima de 600 cél/mm3

Motivo da discussão:

1. 1-      Está indicado tratamento ARV precoce? No caso de indicar TARV, que esquema proporia?
2. 2-       O que devemos considerar ao tomar esta decisão? Prós e contras. 
3. 3-      Está indicado PrEP para o parceiro HIV neg?
4. 4-      O que devemos considerar ao tomar esta decisão: Prós e contras.

Casos:

Ela:

Primeira consulta em 24/05/12

27 anos, tem atividade sexual desde os 13 anos. Um parceiro fixo há 4 anos.

Informava hipertensão arterial na última gestação.

Ex usuária de maconha, cocaína, craque. Etilista durante mais de 5 anos, até há 4 anos atrás. Atualmente bebe no final de semana 1 garrafa e meia de cerveja. Tabagista de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.

Gesta 3 para 2. Um parto prematuro há 10 anos atrás (aos 17 anos de idade) - nasceu com 6 meses e ficou vivo por 3 meses. Último parto há 5 anos atrás.

.

Até há 5 anos atrás era anti HIV neg - fez pré-natal.

Primeiro anti HIV+ out/2011

Bx ganglionar: linfoadenopatia por HIV

PPD reator forte, em profilaxia para TB desde 03/12

Ao exame: PA 160x100. Peso: 81,3 IMC 31,76

Gengiva e dentes em nal estado de conservação, com inúmeras cáries.

Medicada com Losartana

Trouxe exames de 18/01/12 CD4 991- 39,21%   CD8 998 - 39,49%  CD4/CD8 0,99

HBsAg neg  Anti HBs neg VDRL neg  Anti HBc neg

Anti HCV neg

Só voltou a consulta em 16/10/12.  Iniciou, mas não aderiu ao uso do anti-hipertensivo. Informou que lhe causava cefaleia. PA: 160x120

Trouxe exames de 26/06/12 RT-PCR HIV 42347 cp/ml (4,63log) CD4 618- 34,3%  CD8 784- 43,5%  VDRL neg Perfil lipídico, G, HBAlc- normais

TC de tórax- compatível com enfisema pulmonar.

Medicada com Enalapril 20-20.

Ele:

Primeira consulta em 24/05/12

33 anos, hipertenso desde 2001.

Tabagista de 10 a 15 cigarros/dia desde os 26 anos. Bedidas: cerveja final de semana. Cachaça 1 dose 2 a 3 vezes/semana.

Drogas: maconha durante 3 anos- há 5 meses não fuma, crack durante 1 ano- não usa há 5 nos.

Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 16 anos. Cerca de  50 parceiras nos últimos 10 anos. A pareceira atual é anti HIV+.

Sexo desprotegido

Exame físico: PA 220x120. Restante sem anormalidades.

29/11/11 Anti HIV neg- teste rápido

26/06/12 Ecocardiograma - HVE concêntrica leve.

Medicado com Losartana 50-50 + Amlopipino 5 mg

Volta a consulta em 16/10/12 Uso irregular do antihipertensivo. PA  220x150. Apesar da orientação para fazer sexo protegido informou ainda ter mantido relação sexual desprotegida.

06/08/12 Col 185  HDL 27  LDL 111  Tg 234

HBsAg neg  Anti HBc +  Anti HBs + Anti HCV neg VDRL neg

Caso 67- Masculino, 43 anos, falha terapêutica precoce

Motivo da discussão

1- Que razões podemos pensar em casos de falha precoce de TARV?

2- Que medidas tomar?

Caso: Masculino, 43 anos, etilista crônico , usuário de cocaína inalatória.

Em exame de rotina em jan/12 anti HIV+

Exame físico sem anormalidades, exceto por H.A. leve (140x90mmHg)

Eutrófico. Peso 79 kg.

Trouxe exames de Jan/12-

Ht 43,7%  Hb 14,7  Leuc 3120  0/0/0/0/1/46/33/20

Plaq 107000

Tg 141  Col 226  LDL 149  HDL 49  G 82

TGO 488  TGP 522  GGT 644  BT 1,2 BD 0,6

Amilase 82  Lipase 56

VDRL neg

Retornou a consulta um mês após. Relatava redução do consumo de álcool,

PPD- não reator

CD4 206- 20%  CD8 823-79%

CV 449040cp/ml (5,65log)

US de abdome: pâncreas discretamente heterogêneo. Restante normal.

TGO 82  TGP 116 

Medicado com TDF + 3TC + EFV

Três meses após o início da TARV

CD4 213- 23m5%  CD8 492- 54,4%  CD4/CD8 0,43

CV 185779 cp/ml (5,27log)

Foi solicitada genotipagem. O que esperar?

Caso 66- masculino, 43 anos, falha imunológica em supressão virológica

Motivo da discussão:

1.      A que atribuir a queda de CD4 após anos de recuperação imunológica?

2.      Que medidas terapêuticas poderiam ser tomadas com o objetivo de tentar aumentar o CD4?

            Masculino, 43 anos, anti-HIV reator em JUL/1999, com critérios laboratoriais de SIDA já por ocasião do diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em NOV/1999). Anti-HIV não reator realizado em FEV/1999, quando apresentou Herpes Zoster. Nunca apresentou nenhuma doença definidora de SIDA.

Histórico de TARV:

·         15/DEZ/99: AZT + ddI + NVP à Início de TARV, com CD4+ 69/mm³ e CV 360.000 cp/ml; apresentou apenas uma CV < 80 cp/ml em MAI/00, seguida de 490 cp/ml em NOV/00 e 5.400 cp/ml em ABR/01.

·         05/JUL/01: d4T + 3TC + NFV à Troca por falha virológica (CD4+ 200/mm³ e CV 5.400 cp/ml); evoluiu com ótima resposta virológica após a troca do esquema, mantendo CV < limite mínimo desde então. As trocas subsequentes no esquema ARV se deram apenas por motivo de redução na toxicidade.

·         24/JUN/05: AZT/3TC + NFV à Paciente apresentando dislipidemia mista. Exames por ocasião da troca mostrando CD4+ 545/mm³ e CV < 80 cp/ml. Exames anteriores mostrando:

Data	CD4/CD8	CV cp/ml	Esquema ARV em uso/Observações
17/4/01	200 / 1086	5.400	Vinha em uso de AZT + ddI + NVP desde DEZ/99 à Trocado para d4T + 3TC + NFV em 05/JUL/01.
06/11/01	311 / 1308	1.200	d4T + 3TC + NFV
28/5/02	449 / 2000	-	d4T + 3TC + NFV
17/9/02	373 / 1722	< 80	d4T + 3TC + NFV
25/6/03	430 / 1422	-	d4T + 3TC + NFV
22/9/03	525 / 2000	< 80	d4T + 3TC + NFV
10/2/04	487 / 1759	< 80	d4T + 3TC + NFV
08/6/04	610 / 1452	< 80	d4T + 3TC + NFV
20/9/04	575 / 1728	< 80	d4T + 3TC + NFV
16/5/05	545 / 1454	< 80	d4T + 3TC + NFV à Esquema trocado para AZT/3TC + NFV em 24/JUN/05, por conta de dislipidemia mista.

A partir de JUN/05, quando o d4T foi substituído pelo AZT no esquema, o paciente começou a apresentar uma queda significativa na contagem de células CD4+. O Hemograma nunca mostrou sinais de toxicidade medular pelo AZT, com leucograma sempre na faixa de normalidade (4.000 – 10.000 leucócitos/mm³) e com percentual de linfócitos sempre acima de 30%.

Data	CD4 / CD8	CV cp/ml	TARV	Leucograma e % Linfócitos
05/09/05	426 /	< 80	AZT/3TC/NFV	8.680/mm³ - 28% linfo (2.430/mm³)
06/12/05	223	230	AZT/3TC/NFV	7.680/mm³ - 36% linfo (2.764/mm³)
20/02/06	193	< 80	AZT/3TC/NFV	5.680/mm³ - 39% linfo (2.215/mm³)
18/04/06	142	< 80	AZT/3TC/NFV	6.940/mm³ - 39% linfo (2.706/mm³)

20/DEZ/07: TDF + 3TC + ATV-r à CD4+ 132 (6.9%) e CV < 400 cp/ml em OUT/07, pouco antes da troca de AZT por TDF. O paciente vem em uso deste esquema desde então, mas nenhuma melhora na contagem de células CD4+ foi observada. Por conta disso, teve de retornar o uso de SMZ-TMP profilático (3x/semana). Seus últimos exames de 06/SET/12 mostraram leucometria global de 7.400/mm³ (23% linfócitos – 1.702/mm³); CD4+ 129 cél/mm³ (7.6%) e CV < 40 cp/ml.

Este é um caso interessante, pois apesar do paciente já apresentar um dano imunológico significativo por ocasião de seu diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em 1999), ele ainda possuía uma ‘reserva histológica’ satisfatória, posto que após o início de TARV, seu CD4 chegou a 610 cél/mm³ em 2004. O problema todo, coincidentemente ou não, começou após a troca do d4T por AZT no esquema, quando então o CD4 começou a despencar. Mais curioso ainda foi o fato dos hemogramas seriados não mostrarem nenhum sinal de toxicidade medular em nenhuma das 3 linhagens sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), o que poderia explicar uma possível mielotoxicidade pelo AZT, o que não foi o caso.

Caso 65- feminina, 52 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

1- Como interpretar os resultados de Genotipagem para N(t)RTI, NNRTI e IP quanto ao melhor esquema de resgate, com base nas diferentes interpretações dos principais algoritmos utilizados (RENAGENO x STANFORD);

2- Discutir as possíveis interações entre NNRTI e IP e RAL e IP.

Caso Clínico:

                Suponha que você seja um Médico de Referência em Genotipagem (MRG) e tenha recebido um resultado de uma paciente do sexo feminino com 52 anos de idade, anti-HIV+ desde 1999 (sem resultado de nadir de CD4+ ou detalhes da história médica).

                Histórico de TARV:

- Jul/1999 a Mar/2003: AZT + ddI à mantendo CV elevada

- Mar/2003 a 2007: AZT + ddI + NFV

- 2007: AZT/3TC + TDF + LPV/r à Esquema Atual

Último CD4+: 504/mm³ (24.7%); Penúltimo: 401/mm³ (21.2%)

Última CV: 9.006 cp/ml (3.75 log); CV imediatamente anterior ao esquema atual: 8.398 cp/ml (3.92 log); CV mais baixa durante o esquema ARV atual: 132 cp/ml (2.12 log)

                Não há dados quanto ao uso de medicações concomitantes (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, hipolipemiantes etc).

                Como você orientaria o esquema ARV de resgate desta paciente? Considerando que sua CV atual é a mesma da pré-tratamento com o esquema vigente (possibilidade da paciente não estar tomando os ARV), você acha que neste momento valeria apenas reforçar e acompanhar a adesão, sem alterar a TARV em uso? Por quê?        

Postado agora, 23/09/12, a interpretação da resistência pelos algoritmos da Renageno e Stanford