Caso 66- masculino, 43 anos, falha imunológica em supressão virológica

Motivo da discussão:

1.      A que atribuir a queda de CD4 após anos de recuperação imunológica?

2.      Que medidas terapêuticas poderiam ser tomadas com o objetivo de tentar aumentar o CD4?

            Masculino, 43 anos, anti-HIV reator em JUL/1999, com critérios laboratoriais de SIDA já por ocasião do diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em NOV/1999). Anti-HIV não reator realizado em FEV/1999, quando apresentou Herpes Zoster. Nunca apresentou nenhuma doença definidora de SIDA.

Histórico de TARV:

·         15/DEZ/99: AZT + ddI + NVP à Início de TARV, com CD4+ 69/mm³ e CV 360.000 cp/ml; apresentou apenas uma CV < 80 cp/ml em MAI/00, seguida de 490 cp/ml em NOV/00 e 5.400 cp/ml em ABR/01.

·         05/JUL/01: d4T + 3TC + NFV à Troca por falha virológica (CD4+ 200/mm³ e CV 5.400 cp/ml); evoluiu com ótima resposta virológica após a troca do esquema, mantendo CV < limite mínimo desde então. As trocas subsequentes no esquema ARV se deram apenas por motivo de redução na toxicidade.

·         24/JUN/05: AZT/3TC + NFV à Paciente apresentando dislipidemia mista. Exames por ocasião da troca mostrando CD4+ 545/mm³ e CV < 80 cp/ml. Exames anteriores mostrando:

Data	CD4/CD8	CV cp/ml	Esquema ARV em uso/Observações
17/4/01	200 / 1086	5.400	Vinha em uso de AZT + ddI + NVP desde DEZ/99 à Trocado para d4T + 3TC + NFV em 05/JUL/01.
06/11/01	311 / 1308	1.200	d4T + 3TC + NFV
28/5/02	449 / 2000	-	d4T + 3TC + NFV
17/9/02	373 / 1722	< 80	d4T + 3TC + NFV
25/6/03	430 / 1422	-	d4T + 3TC + NFV
22/9/03	525 / 2000	< 80	d4T + 3TC + NFV
10/2/04	487 / 1759	< 80	d4T + 3TC + NFV
08/6/04	610 / 1452	< 80	d4T + 3TC + NFV
20/9/04	575 / 1728	< 80	d4T + 3TC + NFV
16/5/05	545 / 1454	< 80	d4T + 3TC + NFV à Esquema trocado para AZT/3TC + NFV em 24/JUN/05, por conta de dislipidemia mista.

A partir de JUN/05, quando o d4T foi substituído pelo AZT no esquema, o paciente começou a apresentar uma queda significativa na contagem de células CD4+. O Hemograma nunca mostrou sinais de toxicidade medular pelo AZT, com leucograma sempre na faixa de normalidade (4.000 – 10.000 leucócitos/mm³) e com percentual de linfócitos sempre acima de 30%.

Data	CD4 / CD8	CV cp/ml	TARV	Leucograma e % Linfócitos
05/09/05	426 /	< 80	AZT/3TC/NFV	8.680/mm³ - 28% linfo (2.430/mm³)
06/12/05	223	230	AZT/3TC/NFV	7.680/mm³ - 36% linfo (2.764/mm³)
20/02/06	193	< 80	AZT/3TC/NFV	5.680/mm³ - 39% linfo (2.215/mm³)
18/04/06	142	< 80	AZT/3TC/NFV	6.940/mm³ - 39% linfo (2.706/mm³)

20/DEZ/07: TDF + 3TC + ATV-r à CD4+ 132 (6.9%) e CV < 400 cp/ml em OUT/07, pouco antes da troca de AZT por TDF. O paciente vem em uso deste esquema desde então, mas nenhuma melhora na contagem de células CD4+ foi observada. Por conta disso, teve de retornar o uso de SMZ-TMP profilático (3x/semana). Seus últimos exames de 06/SET/12 mostraram leucometria global de 7.400/mm³ (23% linfócitos – 1.702/mm³); CD4+ 129 cél/mm³ (7.6%) e CV < 40 cp/ml.

Este é um caso interessante, pois apesar do paciente já apresentar um dano imunológico significativo por ocasião de seu diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em 1999), ele ainda possuía uma ‘reserva histológica’ satisfatória, posto que após o início de TARV, seu CD4 chegou a 610 cél/mm³ em 2004. O problema todo, coincidentemente ou não, começou após a troca do d4T por AZT no esquema, quando então o CD4 começou a despencar. Mais curioso ainda foi o fato dos hemogramas seriados não mostrarem nenhum sinal de toxicidade medular em nenhuma das 3 linhagens sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), o que poderia explicar uma possível mielotoxicidade pelo AZT, o que não foi o caso.

Caso 65- feminina, 52 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

1- Como interpretar os resultados de Genotipagem para N(t)RTI, NNRTI e IP quanto ao melhor esquema de resgate, com base nas diferentes interpretações dos principais algoritmos utilizados (RENAGENO x STANFORD);

2- Discutir as possíveis interações entre NNRTI e IP e RAL e IP.

Caso Clínico:

                Suponha que você seja um Médico de Referência em Genotipagem (MRG) e tenha recebido um resultado de uma paciente do sexo feminino com 52 anos de idade, anti-HIV+ desde 1999 (sem resultado de nadir de CD4+ ou detalhes da história médica).

                Histórico de TARV:

- Jul/1999 a Mar/2003: AZT + ddI à mantendo CV elevada

- Mar/2003 a 2007: AZT + ddI + NFV

- 2007: AZT/3TC + TDF + LPV/r à Esquema Atual

Último CD4+: 504/mm³ (24.7%); Penúltimo: 401/mm³ (21.2%)

Última CV: 9.006 cp/ml (3.75 log); CV imediatamente anterior ao esquema atual: 8.398 cp/ml (3.92 log); CV mais baixa durante o esquema ARV atual: 132 cp/ml (2.12 log)

                Não há dados quanto ao uso de medicações concomitantes (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, hipolipemiantes etc).

                Como você orientaria o esquema ARV de resgate desta paciente? Considerando que sua CV atual é a mesma da pré-tratamento com o esquema vigente (possibilidade da paciente não estar tomando os ARV), você acha que neste momento valeria apenas reforçar e acompanhar a adesão, sem alterar a TARV em uso? Por quê?        

Postado agora, 23/09/12, a interpretação da resistência pelos algoritmos da Renageno e Stanford

Caso 64- Homem, diabético, doença coronariana, falha virológica

Motivo da discussão:

Qual o melhor esquema antirretroviral de resgate para o caso, levando-se em consideração as comorbidades.

Primeiro Anti HIV + em Jan 2003

Jan 2003- TB ganglionar

Início TARV Jan/2003 AZT + 3TC + EFV

Diabético desde 1999

Tabagista: desde os 20 anos.

Uso de cocaína e maconha dos 27 aos 48 anos.

HPP: IAM 2002/ colocação de stent coronariano 2003

Comparecimento irregular as consultas médicas, tanto com o infectologista quanto com o cardiologista e endocrinologista. Sempre relatando usar regularmente a medicação.

Em supressão viral até março 2011. À seguir, deixou de fazer regularmente os exames e só em maio de 2005 fez outra rotina laboratorial.

23/05/12

HbAlc 6,8  G estimada 148  G 135  U 42  Creat 0,87

Col 142  HDL 27  LDL 90  Tg 124

TSH < 0,011  T4 livre 1,7

AntiTPO 65,7 ( até 34)

Anti tireoglobulina 11,7 (até 115)

25(OH) Vit D 27,4 ng/ml

CV HIV 4938 cópias/ml (3,69 log)

CD4 764/mm³- 32,9%   CD8 1247/mm³- - 53,7%

Microalbuminúria 19,60 mg/l

EAS D 1026  pH 6  Hem 9  Leuc 5

04/07/12

Genotipagem de HIV

Protease- sem mutações principais. Mutação secundária L10T

Mutações na TR D67N, M184V, T215T

NNRTI K103N , G190 A

Outros polimorfismos presentes.

Na última vez que foi avaliado pelo cardiologista este solicitou novo cateterismo cardíaco.

Caso 63_ Homem, elevado perfil de resistência do HIV aos ARV

Motivo da discussão:

1.      Momento ideal para resgate

2.       Intensificação

3.       Simplificação

•          58 anos; sexo masculino, pardo, natural do Rio (RJ), viúvo, compositor gráfico, 2º grau completo.

•          Início acompanhamento em 02/1994 - “gânglios no pescoço”.

•          Primeiro anti HIV+ em 04/1992.

•          Início AZT e profilaxia 1^ária com SMZ+TMP.

•          Passado Hepatite B, sífilis (tratada,) Herpes zoster.

•          Pai falecido por CA de pulmão; mãe com “reumatismo”; filho falecido por leucemia; filha saudável; esposa falecida de pneumopatia (sem relação com HIV- SIC).

•          Tabagista de 1 a 2 maços/dia por 10 anos; etilista de cerveja; passado de uso de cocaína inalatória; relacionamento homossexual há vários anos.

•           02/1994 – Exame físico da entrada: linfadenopatia cervical, submandibular, supraclavicular, axilar e inguinal (± 1,5 cm); leucoplasia pilosa oral, eczema seborreico em face.

•          PPD – 15 mm (pápula com centro necrótico).

•          03/1994 – CD4 – 417 cél/mm3 (16%) .

•          06/1994 – CD4 – 511 cél/mm3 (16%) .

•          Suspenso AZT e SMZ + TMP.

•          TB pulmonar em set/1994 - BAAR negativo e cultura positiva para BK.

•          10/1994 – Início RHZ (9 meses).

•          12/1994 - reinício TARV

•          12/1994 a 06/1996 – ZDV

•          06/1996 a 11/1997 – ZDV + DDI

•          11/1997 a 03/2001 – ZDV + 3TC + IDV

•          03/2001 a 08/2001 – DDI + D4T + EFV

•          08/2002 – Sorologia reativa p/ HTLV confirmada.

•          08/01 a 01/2004 – DDI + 3TC + IDV + RTV + EFV

•          01/2004 – Genotipagem (1a) – Resistência às 3 classes (recusado em protocolo de pesquisa).

•          01/2004 a 02/2006 – DDI + 3TC + TDF + LPV/r

•          Sem opções de novas drogas para compor esquema.

•          02/06 a 08/06 – DDI + TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          08/06 a 09/2006 – TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          09/2006 – Não autorizada nova Genotipagem.

•          09/2006 a 05/2008 – TDF + 3TC + ATV + RTV

•          11/2007 – Não conseguiu vaga em protocolo de pesquisa.

•          04/2008 – Genotipagem (2a) – Resistência às 3 classes.

•          05/08 a 04/2009 – 3TC + DRV + RTV + T20

•          CD4 após este esquema foi de 176 cel/mm3 para 530 cél/mm3

•          CV após este esquema foi de 28757 cópias/ml para 1907 e depois 400 cópias/ml, mas não atingiu indetectabilidade.

04/2008: Genotipagem: Vírus subtipo B

•          ITRN: 41L 67N 69D 74I 118I 184V 208Y 210W 211K 215Y

•          ITRNN: 179M 188L

•          Outros polimorfismos na TR: 43N 123E 174K 189I 196E 203K 207E 223E 228H 242L 245E

3TC	ABC	AZT	AZT3TC	d4T	ddI	EFV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	R	R	I	I

IP: 10I 13V 20I 33I/M 35D 36I 46L 54V 62V 63P 69Y 71V 73S 74E 82I 84V 89V 90M 93L

Outros polimorfismos na P: 11L 19P 22V/A 37N 70T 85V 91S

ATV	ATV/R	DRV	FPV	FPV/R	IDV	IDV/R	LPV	NFV	RTV	SQV	SQV/R
R	R	I	R	R	R	R	R	R	R	R	R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 resistenciav5.cgi ( interpretação da época.

Se fosse hoje ......

3TC

ABC

AZT

AZT+3TC

d4T

ddI

EFV

ETV

NVP

TDF

TDF+3TC

R

R

R

R

R

R

R

S

R

R

I

ATV/R

DRV/R

FPV/R

IDV/R

LPV/r

SQV/R

TPV/R

R

R

R

R

R

R

R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 Algoritmo_versao_12(05-2012)

Ø  04/2009 – Genotipagem (3a) – Resistência a todos os IPs, exceto intermediária ao DRV + RTV. Resistência a todos os ITRN e ITRNN.

Ø  04/2009 – Abandonou T20 (após 1 ano de uso).

Ø  04/2009 – Teste de tropismo – CCR5

Ø  07/2009 – Abandono da TARV.

11/2009 – Surto psicótico (esquizofrenia breve).

Ø  11/2009 a 03/2011 – TDF + 3TC + DRV + RTV

Ø  CD4 após a reintrodução do DRV + RTV  ficou estabilizado em torno de 400 cél/mm3 aguardando a liberação das outras drogas.

Ø  CV após a reintrodução do DRV + RTV  caiu de 140787 para 27890 e depois subiu para 60425 cópias/ml

O que você faria daí em diante?

Caso 62- Mulher, 51 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

1-      Qual o melhor esquema de resgate para a paciente?

Caso: 51 anos, anti HIV+ desde 1993, usuária de drogas ilícitas, hipotireoidismo sob controle com uso de levotiroxina.

Esquemas ARV:

17/10/96 AZT + ddI - falha

27/05/04 Biovir + EFV - falha

29/04/05 T20 + ATV+RTV+Biovir+TDF - falha

14/01/08 TDF + 3TC + LPV/r- falha

Genotipagens:

03/2005

TR - M41L/ D67DN/ M184V/ L210W/ L100 I/ K103 N/ R 211 K, T215Y, L74V

Protease- V82I/ L63T

09/2007

18/10/07 Genotipagem

T20 - V38A, S219N, L130V, E137K na HR2

Nenhuma mutação detectada para os demais ARV

  

Diversos abandonos de tratamento além de falhas de adesão. Por muito tempo não tolerava os comprimidos e apresentava vômitos frequentes. De 2008 até 2011 conseguiu aderir bem ao tratamento e esteve em supressão viral até maio/2011. Usuária de maconha diariamente, passou a usar álcool e cocaína com frequência, e ficou vários meses usando de forma completamente irregular os comprimidos.No mesmo de Maio de 2012 ingressou em um programa de narcóticos anônimos e voltou às consultas médicas.

Exames:

02/2012

CD4 307- ,14,9%   CD8 1064- 51,7%   CD4/CD8 0,288

RT-PCR HIV 103- 2,01 log

05/12

RT-PCR HIV 441cp (2,64log)

CD4 292- 14,5%   CD8 116- 55,4% 

Genotipagem:

TR: K14R, G17D, R57K/R, L63T, V82I.

K103K/N.

Protease:T39S/T, V60A/V, K122E/K, I135T, I142I/N, 

D177E, R211K, V245K/R.

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Caso 61- adolescente, 15 anos, falha virológica, má adesão

Motivos da discussão:
1- Compor esquema de resgate em adolescente em falha virológica?
2- Que medidas poderíamos sugerir para melhorar a adesão?

DN : 21/08/1996 - Masc. - 15 anos - P : 76 Kg - E : 168 cm.

Inicio tratamento em Agosto de 1998, com 1ano e 5meses. 

Infecções resp.de repetição + Otite Média Crônica supurada + diarreia crônica + dermatite crônica.
Inicio AZT + ddI . Manteve Carga Viral elevada .
Julho 2002 : CV : 131.000 e CD4 : 692( 18%). Iniciado ddI + d4T + NFV .
Má aderência. Problema social . Mantinha CV elevada.

Geno Dez 2003 ( Criesp ) :
TR : M41L  E44D  D67N  V118I  H208Y  T215Y  K219N
IP : L10V  D30N  E35D  M36I  L63P  A71V  N88D

Feito :  2004 : ddI + NVP + LPV/r. Esquema que mantém até hoje.
Aderência sempre ruim. A mãe trabalha e nunca consequiu controlar.
O CD4 se normalizou e até hoje está bem - último Jan/ 12 : 681/mm3  25%.
A CV desde 2007 vem abaixo de 1000 cp/ml , mas apenas uma vez estava indetectável.
Este ano subiu para 2000 cp/ml.
Clinicam/ bem.

Geno :
TR : L44D  67N  118I  208Y  210W  211K  214F  215Y  219N
       43N/K  44E  49R/K  60I  119S/P  123N  135T  136K/N  147H/N  162T/S  166Q/K  179I  202V  245M/V

IP : 10I  13V  20R  33F  35D  36I  46L  54V  60E  62V  63P  71V  82A  88D  90M
      18E  24F/L  37N  55R  57K  72V/I

Caso 60- Homem 42 anos, cirurgia bariátrica.

Motivo da discussão:

1-      No pós-op de cirurgia bariátrica, qual a melhor maneira de programar a TARV do paciente no período que vai ficar sem poder ingerir comprimidos?

a.       Deixar só com a lamivudina líquida com o objetivo de manter o fitness viral reduzido?

b.      Substituir temporariamente o DRV/r por TPV/r líquido e deixar junto com a lamivudina líquida?

c.       Manter com lamivudina líquida e, assim que possível deglutit fazer DRV 150 mg (4 cp de 12/12h já que os comprimidos são menores) + RTV líquido + RAL + TDF.

Sexo masculino, 42 anos, em tratamento ARV desde 1997

Paciente em uso de TDF + 3TC + DRV/r + RAL em supressão viral sustentada, sempre CD4sempre >800. Obeso,intolerância a glicose, IMC 40,79.

Mutações presentes em genotipagens anteriores: 215Y, 41L, 184V, 210W, 67N, 118I, 103N, 32I, 84V, 46L, 54V, 82 A, 46L, 10I, 24I, 71V, 77I, 36I.

21/05/12 CD4 1094- 32,1%  CD8 1414- 41,5% 

RT-PCR HIV <20

Após inúmeras tentativas frustras de perda de peso, optamos pela cirurgia bariátrica em manga. Não há problema com os ARV que usa, todos absorvidos no duodeno.

O problema é que tem que ficar até 15 dias sem ingerir comprimidos. Qual a melhor maneira de compor o TARV?