Caso 26- Masculino, 48 anos, falha terapêutica

Motivo da discussão:


1- Discitir os motivos para as falhas terapêuticas
2- Sugerir um esquema ARV para resgate

MASC, 48 anos.
Primeiro anti HIV+ em 12/1996

Esquemas antirretrovirais:

AZT/ddI 08/97-09/97
AZT/DDI/IDV 09/97-12/98
AZT/3TC/IDV 12/98-09/99
D4T/EFV/SQV/RTV 09/99-02/02
D4T/3TC/SQV/RTV 02/02-05/04
AZT/3TC/NVP 05/04-03/05
AZT/3TC/EFV 03/05/-08/05
AZT/3TC/SQV/NVP 08/05-05/07
AZT/3TC/LPV-R 05/07-06/08
AZT/3TC/DRVr/T20 06/08-10/10

Todas as trocas foram por falha terapêutica.

Ficou com CV <50/mm3>
Ultimo CD4 401

Caso 25- Homem, diabético, comprometimento renal

Motivo da discussão

1- Discutir esquemas de tratamento num paciente com comorbidades (diabetes mellitus);
2- Discutir o impacto do uso de NRTI e IP/r no contexto de indução e/ou potencialização de alteração metabólica significativa (DM insulino-dependente);
3- Discutir as possibilidades (real e logística) de se compor um esquema de resgate sem NTRTI num paciente diabético, com alteração renal e já exibindo resistência extensa para esta classe.

Caso :

- Paciente masculino, 39 anos (hoje), atividade profissional que exige atividade física.
- anti-HIV+ desde outubro/99.

- Critérios para diagnóstico de AIDS na ocasião do diagnóstico sorológico - nadir CD4 de 5/mm³, Sarcoma de Kaposi.

- Diagnóstico clínico e laboratorial de Diabetes Mellitus desde agosto/2003 (poliúria, polidipsia, glicemia de jejum 299 mg/dl na ocasião). Vinha em uso de Glibenclamida + Metformina até 2005, quando trocou para Glimepirida + Metformina (mantendo glicemia de 140 mg/dl, em média e creatinina de 1.0 mg/dl). Fazia uso também de Captopril (HAS + proteinúria).
Urina de 24h de outubro de 2006 mostrando proteinúria/24h de 2310 mg, microalbuminúria e ClCreat 82.8 ml/min.
Em setembro/07, associou Vildagliptina para o tratamento de DM, mas devido ao alto custo desta (uso irregular), acabou necessitando de Insulina NPH em junho/08. Nesta ocasião, a Cr sérica já estava em 1.3 mg/dl.
Atualmente, está em uso somente de Insulina NPH 40 + 30 UI e Captopril 50mg 3x/dia.

Últimos exames de 30/11/10 com Glicose 179 mg/dl, Ur 34 mg/dl, Creat 1.2 mg/dl (Clearance estimado em 106.37 ml/min - paciente jovem e pesando 91 Kg).
TARV com AZT/3TC + DDI EC + LPV/r (vide histórico abaixo), com exames recentes mostrando CD4 716/mm³ (25.17%) e CV <>Histórico de TARV:

08/NOV/99: AZT + ddI + NVP (CD4+ 5; CV 540.000)
25/JAN/00: AZT + ddI + NVP + NFV (CD4+ 65; CV 1.400)
04/JUL/02: d4T + 3TC + EFZ (CD4+ 117; CV 20.000)
20/AGO/03 a 16/OUT/03: SEM TARV

Teste de resistência:

PhenoSense GT (Geno + Feno) de 15/JUL/03 (Exame realizado como ‘screening’ do protocolo da Capravirina, para o qual o paciente não foi considerado elegível):
TR: M41L, D67N, K70R, L74L/I, M184I, T215F, K219Q
IP: L10F, D30N, L63P, A71V, V77I, N88D

17/OUT/03: TDF + ddI + LPV/r (na ocasião, já com diagnóstico de DM)
19/MAR/04: TDF + 3TC + LPV/r (CD4+ 55; CV 440)
13/MAI/04: TDF + 3TC + ddI + LPV/r (já com CV <80.

>Comentário:
Paciente jovem, anti-HIV+ e diabético de difícil controle mesmo com insulina, já apresentando alterações renais (Estágio I, pela National Kidney Foundation).
O paciente já acumula muitas mutações a análogos timidínicos (TAM).
Qual seria o impacto do uso do AZT como parte de seu tratamento? E do ddI?

Qual ou quais esquemas você proporia?

1) 3TC + LPV/r + RAL;
2) LPV/r + RAL;
3) 3TC + DRV/r + RAL;
4) DRV/r + RAL;
5) DRV/r + RAL + 3ª droga (MVQ, de acordo com teste de tropismo ou Etravirina)
6) Outro. Qual?

Caso 24- Masculino, 40 anos, falha terapêutica

Motivo da discussão:

1- Montar um esquema ARV de resgate.
2- Discutir causas de falhas terapêuticas.

Caso:
Masc, 40 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em 1996.
Início de TARV em 1999 - AZT + ddI
Até 2003 mantendo CV detectada;
2003 - AZT/3TC/EFZ
De 2003 a 2004 manteve CV detectável e intolerência;
2004- Trocou EFZ por nevirapina que tomou cerca de 1 ano (até 2005).
2005 a niv/2008- Iniciou AZT/3TC/LPVr
Somente em fev/2008 teve uma CV indetectável.
Em out/2008 com CV de 9801 cópias/ml, iniciou AZT/3TC/TDF/DRV/r/T20 e não respondeu (CV em agosto de 2010 de 8099 cópias/ml).

GENOTIPAGEM em 18/10/10 (em uso de AZT + 3TC + TDF + DRV/r+T20

TR-41L, 67N, 69D, 75M, 118I, 184V, 210W, 215Y
Protease- 10F, 15V, 24I, 32I, 33F, 34Q, 36L, 46I, 47V, 50V, 58E, 62V, 63P, 82A, 89M
Sem mutações para ITRNN

Caso 23- Homem, 41 anos, lesões cutâneas e meningite

Motivo da discussão:

1- Na ausência de evidência sorológica de infecção presente podemos considerar o diagnóstico de sífilis neste caso?
2- Considerando como sendo sífilis com invasão do SNC, qual o parâmetro a usar para controle de cura neste caso?
3- Que outro diagnóstico você consideraria?

Caso:
Homem, 41 anos, anti HIV+ desde 2002.
Início de TARV em 31/08/2005
Clinicamente estável, seu esquema ARV foi alterado de TDF + 3TC + ATV/r para TDF + 3TC + FPV/r após os resultados da Eurosida que mostrou 41% de eventos adversos renais em esquemas que continham TDF + ATV/r.

Iniciou o FPV por volta de 05/09 e logo depois foi submetido a um procedimento cirúrgico. Nesta ocasião usou dipirona e antibióticos. Alguns dias após a alta surgiram lesões maculo- papulares difusas, poupando palmas e plantas (+- 15 dias após o início do FPV). Foi orientado a iniciar fenoxifenadina e a retornar a consulta em 48 horas caso não houvessem regredido as lesões.

O paciente só voltou 12 dias após, ainda em uso do FPV e informando ter usado 9 dias de fenoxifenadina. Tinha maior número de lesões (tipo eritema multiforme), mas não tinha lesões na cavidade oral, palmas e plantas. Foi suspenso o FPV e encaminhado a alergista que medicou com corticóide.

Não havendo a melhora esperada, solicitou bx de pele cujo resultado foi:

Infiltração inflamatória perivascular superficial e profunda constituída predominantemente por histiócitos e plasmócitos, formando uma faixa na derme superior e borrando a junção com uma epiderme hiperplasiada. Conclusão: sífilis secundária provável.

Sangue:
VDRL neg
Anticorpos anti treponema 32,3 (imunoensaio Quimioluminescente)
Anticorpos antitreponema pallidum - reagente
IgM FTA-ABS negativa

A dermatologista medicou com Penicilina Benzatina 2400000UI 1 x semana, 3 semanas. Evoluiu com zumbido no ouvido, sensação de vertigem e alteração de comportamento não percebida pelo paciente e sim pelo médico assistente.

Punção lombar:
Pressão inicial - 18 cm água / pressão final 14 cm água.
Límpido, incolor
Leuc 13 lif 88% mon 12% Ptn 54 (até 40) Glic 52 (40 a 80)
bacterioscopia - gram positivo - ausente/ gram neg : ausente
DAAR neg Nankin: neg
Látex para bact - neg Látex ara criptococos neg
Cultura para bactéria neg Cultura para fungos em andamento Cultura para mycobacteria em anadmento
VDRL neg

Tratado com Penicilina Cristalina durante 14 dias. Evoluiu com desaparecimento do quadro de vertigem e melhora do zumbido. As lesões cutâneas começaram a involuir após a segunda dose da Penicilina Benzatina.

O paciente nega exposição sexual, tem VDRL feito anualmente, todos negativos, sendo o anterior ao quadro feito em Jan/2010. Está em supressão virológica desde o início da TARV em 2005 e com CD4 entre 350 e 400 no último ano.

Caso 22- mulher, falha virológica, lipodistrofia, dificuladade com RTV

Motivo da discussão:

1- Falha virológica com baixo nível de replicação viral.
2- Lipodistrofia.
3- Aceitação do RTV pela paciente.

Caso:

Sexo feminino, 37 anos, HIV+ em 1999.
Iniciou TARV em 2000 com AZT+3TC+NFV. Apresentou anemia grave.
Trocado AZT por d4T, ainda em 2000. Ficou com d4T + 3TC + NFV.

Durante os primeiros 5 anos de TARV, evoluiu com carga viral indetectável, mas em 14/07/05 apresentou um blip de 110 cp/ml, tendo a CV voltado ao limite inferior de detecção em seguida.
Em 2006 (com CV indetectável) trocou NFV por ATV pela comodidade posológica. Ficou com d4T+3TC + ATV.

Em 03/12/2007, devido à lipoatrofia facial, trocou esquema para TDF+3TC+ATV (CV indetectável). Alguns meses depois, em 24/07/08, apresentou novo blip com CV – 352 cp/ml, tendo a CV voltado a indetecção logo depois.

Apenas em 19/02/09 a CV voltou a subir, passando para 77 cp/ml. Então, em 02/04/09, foi acrescentado RTV ao ATV, e mantidos TDF+3TC.

Em 23/10/2009, o CD4 era 729 e a CV<50>

Em 2010 a CV voltou a ficar detectável, mas em níveis muito baixos: 304 cp/ml em 01/04; 531 em 13/05; 1.413 em 28/06; 57 em 18/08 e 204 em 29/10. Foi tentado realizar genotipagem quando a CV estava em 1.413 cp/ml, sem sucesso.

No momento apresenta lipohipertrofia abdominal volumosa e está “na fila” do SUS para realização de abdominoplastia. Ainda, queixa-se bastante do RTV porque está tendo grandes dificuldades para guardá-lo na geladeira. Não apresenta efeitos adversos no TGI e perfil metabólico limítrofe. Não quer mais usar RTV mas diz que “ainda” está fazendo uso do mesmo regularmente. Fico bastante preocupada com esse quadro de replicação viral constante, mais incapacidade (em nosso meio) de realizar genotipagem pela baixa CV, com a lipohipertrofia abdominal que pode estar sendo piorada pelo ATV/r e com o desejo da paciente de suspender o RTV. CD4 – 829 e CV – 204.

Sinto que não dá para deixar como está e que preciso fazer algo, mas estou na dúvida de que conduta adotar... Trocar os ARVs “empiricamente”, baseado nos esquemas utilizados previamente seria o “óbvio”, mas pode não ser tão simples assim tentar prever as possíveis mutações que a paciente vem acumulando ao longo desse(s) último(s) ano(s), mesmo com a carga viral estando muito baixa.

Que esquema seria o mais apropriado visando não apenas a supressão viral máxima, mas também a melhora nos parâmetros metabólicos e de lipodistrofia?

Caso 21: masc, 41 anos, uso prolongado de alendronato e cálcio, risco cardiovascular, esteatose

Motivo da discussão:

1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.

Caso:

Paciente masculino, 41 anos, diagnóstico HIV + desde 1993, CD4 inicial > 400 céls. e assintomático. Meses depois, tendo CD4 350/mm3 e com prurigo persistente foi iniciado AZT/3TC/EFZ. Evoluiu com aparecimento de rash cutâneo difuso que motivou a substituição do EFZ por NVP. Houve melhora clínica, virológica e imunológica, mas apresentou hepatite atribuída a NVP. O esquema de tratamento foi substituído por IDV/r+3TC+AZT.

Evoluiu com nefrolitíase de repetição, sendo submetido a várias litotripsias e pielonefrite aguda. O TARV foi modificado para LPV/r+3TC+AZT.

Já com CD4 em torno de 600 céls/mm3, teve linfoma não HODGKIN retal, tratado com poliquimioterapia. Evoluiu para cura e manteve supressão viral sustentada.

Dois anos depois, em RX tórax, durante investigação por febre prolongada observamos nódulo solitário no lobo inferior do pulmão D, cuja bx identificou histoplasmoma. Tratado com Itraconazol 400 mg/dia e curado, mantendo profilaxia secundária com Itraconazol 100 mg/d até hoje. Continua em supressão virológica, com CD4 1200 cel/mm3, porém com triglicerídeos acima de 1000 mg%, colesterol total normal e glicemia limítrofe. Medicado com fibrato (genfibrozila 900 mg ou fenofibrato 250 ng ou ciprofibrato 100mg), iniciado Metformina 850mg/dia. Recomendada ativividade física regular. Dieta irregular, apesar do acompanhamento com nutricionista. Sedentário apesar das inúmeras tentativas de convencimento.
Fraca resposta a fibrato/metformina (trigliceríderos em torno de 330 mg% após 1,5 anos de tratamento) . Exame ultrassonográfico evidenciando esteatose hepática importante.
Hiperuricemia moderada (8-9mg%).
Esquema de tratamento alterado de LPV/r para ATA/r. Mantios AZT/3TC.

DMO recente (Osteopenia), sendo indicado Alendronato + Calcio e Vit D. Antecedentes familiares de Aterosclerose/HAS.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.

Dúvida:

Que medidas deveríamos tomar para reduzir as complicações metabólicas, o risco cardiovascular e a lesão hepática?

Caso 20 - Homem, 35 anos, falha virológica precoce

Motivo da discussão:

1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.

Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.

Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.

Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.

Abaixo o Algoritmo Brasileiro:

3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI

ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S

Proponham um esquema ARV