Motivo da discussão:
1- Montar um esquema ARV de resgate.
2- Discutir causas de falhas terapêuticas.
Caso:
Masc, 40 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em 1996.
Início de TARV em 1999 - AZT + ddI
Até 2003 mantendo CV detectada;
2003 - AZT/3TC/EFZ
De 2003 a 2004 manteve CV detectável e intolerência;
2004- Trocou EFZ por nevirapina que tomou cerca de 1 ano (até 2005).
2005 a niv/2008- Iniciou AZT/3TC/LPVr
Somente em fev/2008 teve uma CV indetectável.
Em out/2008 com CV de 9801 cópias/ml, iniciou AZT/3TC/TDF/DRV/r/T20 e não respondeu (CV em agosto de 2010 de 8099 cópias/ml).
GENOTIPAGEM em 18/10/10 (em uso de AZT + 3TC + TDF + DRV/r+T20
TR-41L, 67N, 69D, 75M, 118I, 184V, 210W, 215Y
Protease- 10F, 15V, 24I, 32I, 33F, 34Q, 36L, 46I, 47V, 50V, 58E, 62V, 63P, 82A, 89M
Sem mutações para ITRNN
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Antes de qualquer comentário gostaria de saber qual o CD4 do paciente no momento da falha e se ainda permanece com o mesmo esquema terapêutico visto estarmos em Janeiro e a Geno ser de Outubro 2010.
ResponderExcluirTânia
Pelo Algoritmo do MS:
ResponderExcluirS a EFV,NVP e ETV, porém tem muito tempo sem usar ITRNN né ? Pode ter mutações "escondidas"
I a DRV/R e TPV/R
Acho que a única opção nesse caso seria fazer Raltegravir e rezar para ter uma Etravirina sensível. Maraviroc é uma opção caso consiga o mandado judicial. Mas acho que antes de tudo deve ser trabalhada a adesão do paciente, em um pouco mais de 10 anos ele perdeu quase todas as drogas de quase todas as classes !
Acho que faria TDF+3TC(para baixar o fitness)+RTV+ETV
Flavio
CD4 120
ResponderExcluirO caso chegou para parecer recentemente.
Vamos por partes:
ResponderExcluirA meu ver, houve falha na adesão, pelo menos ao último esquema. Como o paciente tem 120 linfócitos CD4/mm³, não dá nem para fazer um esquema simplificado e aguardar novas drogas. Além disso, deixar com DRV/r, em falha virológica, é queimar um cartucho importantíssimo.
Algoritmo de interpretação MS (http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia):
ITR
R- 3TC, ABC, AZT, AZT+3TC, d4T, DDI, TDF
Intermediária- TDF+3TC
S- EFV, NVP, ETV
IP
R- ATV, ATV/r, FPV, IDV, IDV/r, LPV/r, NFV, RTV, SQV, SQV/r
Intermediário- DRV/r, TPV/r
A interpretação pelo Algoritmo da Stanford (http://sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra?action=mutationsInput é a mesma.
Maraviroque:
Não tenho a menor dúvida que este paciente deveria fazer teste de tropismo e que, no caso de ser R5, maraviroque deveria ser uma das drogas a compor o esquema. Teria que contar com muita sorte já que a falta da droga no Programa Nacional o deixará a mercê da justiça que costuma ser morosa.
ITRNN:
Não dá para considerar a sensibilidade aos ITRNN como verdadeira já que há falha passada com EFV e NVP. Aliás, quando trocou EFV por NVP a falha já estava lá. Esta troca só serviu para aumentar a chance de acumular mais mutações.
Vamos recordar a interpretação de resistência a ETV:
Mantém atividade contra mutantes K103N.
Sua atividade varia de acordo com o número de mutações.
Tem barreira genética maior que os outros ITRNN.
Em presença de Y181C, a FC é >10.
Quanto maior o número de mutações menor a resposta.
Score de interpretação:
Mutações com maior peso na resistênciax atividade
0 - 2- reposta máxima;
2,5 - 3,5- intermediária;
=>4 - mínima.
3 pontos: Y181I/V
2,5 pontos: L100I, K101P, Y181C, M230L
1,5 pontos: V106I, E138A, V179F, G190S
1 ponto: V90I, A98G, K101E/H, V179T/D, V190A
Mutações de resistência selecionadas por EFV: K103N, L100I, Y188L, G190A, K101E no subtipo B
Mutações selecionadas pela NVP: Y181C, K103N, G190A, K101E e A98G.
Os estudos DUET 1 e 2 demonstraram claramente que a etravirina pode contribuir para a supressão virológica pacs multiexperimentados com falha a ITRNN de primeira geração.
• Os resultados da semana 48 mostraram que uma quantidade significativamente maior de pacientes atingiu CV<50 cp/ml com ETV que com placebo, tanto em combinação com DRV/r, ITRN com ou sem T20.
Vamos ver como é que está para DRV:
Mutações que conferem resistência a DRV: 11I, 32I, 33F, 47V, 50V, 54L/M, 73S, 74P, 76V, 84V, 89V
• Mutações do paciente: 10F, 15V, 24I, 32I, 33F, 34Q, 36L, 46I, 47V, 50V, 58E, 62V, 63P, 82A, 89M.
4 mutações principais para DRV, por isso atividade intermediária. Deveria ser mantido no esquema de resgate.
T20:
Será que usou o T20? É estranho porque TDF + 3TC intermediário, DRV intermediário (mas com apenas 4 mutações) e T20, deveria ter ficado com CV indetectável, pelo menos por um tempo. Se tiver usado T20 eu só voltaria a usá-lo no resgate se tivesse como fazer genotipagem para T20. Eu já tive um paciente que após um ano de monoterapia funcional com T20, fez genotipagem para T20 e não tinha mutação de resistência. A droga pode ser utilizada no esquema subseqüente.
TDF+3TC:
Atividade intermediária- deixaria no esquema.
Este seria um ótimo caso para fenotipagem virtual.
Tânia
Esqueci de colocar o Raltegravir que, obviamente seria uma das drogas do resgate.
ResponderExcluirMinhas propostas de resgate:
Se fosse X4 -TDF + 3TC + ETV + DRV/r + RAL
Se fosse R5 - TDF + 3TC + MVC + DRV/r + RAL
Concordo com as opçōes dos esquemas propostos.
ResponderExcluirO teste de tropismo deve ser realizado. Se o virus for R5, vc pode contar com a atividade plena da droga. A outra droga totalmente ativa é o Raltegravir.
Caso o teste de tropismo nao seja favoravel ( virus X4 ) tem q se lançar māo da Etravirina q tem atividade residual e pode funcionar mesmo nos casos em q as possíveis mutaçōes para nāo análogos nāo aparecem e está indicada no caso de nāo se ter pelo menos 2 drogas plenamente ativas.
Entretanto, antes de ser iniciar o esquema de resgate é imprescindível identificar e solucionar problemas de adesāo. O paciente apresentou falha virológica na vigência de esquemas potencialmente eficazes à época em que foram introduzidos.
É isso...