Motivo da discussão:
1- Discitir os motivos para as falhas terapêuticas
2- Sugerir um esquema ARV para resgate
MASC, 48 anos.
Primeiro anti HIV+ em 12/1996
Esquemas antirretrovirais:
AZT/ddI 08/97-09/97
AZT/DDI/IDV 09/97-12/98
AZT/3TC/IDV 12/98-09/99
D4T/EFV/SQV/RTV 09/99-02/02
D4T/3TC/SQV/RTV 02/02-05/04
AZT/3TC/NVP 05/04-03/05
AZT/3TC/EFV 03/05/-08/05
AZT/3TC/SQV/NVP 08/05-05/07
AZT/3TC/LPV-R 05/07-06/08
AZT/3TC/DRVr/T20 06/08-10/10
Todas as trocas foram por falha terapêutica.
Ficou com CV <50/mm3>
Ultimo CD4 401
domingo, 30 de janeiro de 2011
Caso 26- Masculino, 48 anos, falha terapêutica
Carga viral 5866/mm3 (3,77log)
GENO 08/11/10
Transcriptase reversa: 41L, 44D, 67N, 69D, 118I, 184V, 208H, 210W, 215Y, 219R
Protease: 10F, 13V, 32I, 33F, 34Q, 46L, 53L, 54L/V, 55R, 62V, 63P, 71V, 74P,
77I, 82A, 90M, 93L
GENO 08/11/10
Transcriptase reversa: 41L, 44D, 67N, 69D, 118I, 184V, 208H, 210W, 215Y, 219R
Protease: 10F, 13V, 32I, 33F, 34Q, 46L, 53L, 54L/V, 55R, 62V, 63P, 71V, 74P,
77I, 82A, 90M, 93L
Por ser este um caso da RENAGENO, só temos estas informações.
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Minha sugestão para um novo esquema seria a troca do AZT pelo TDF, suspender o T20, manter o DRVr e tentar o teste tropismo para o Maraviroque.
ResponderExcluirAlgoritimo brasileiro
ResponderExcluirhttp://forrest.ime.usp.br:3001/public_analyses/analyse
TR:
Resistente: TDF, 3TC, ABC, AZT, AZT+3TC, d4T
Intermediário: TDF +3TC
Sensível: EFV, NVP, ETV
Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, LPV/r, NFV, RTV, SQV, SQV/r, TPV/r
Intermediário: ATV/r, DRV/r
Analisando a história de ARV:
Já falhou com EFV e NVP- dá até para se considerar que possa ter sensibilidade a ETV, mas, não ao EFV e NVP. As mutações desapareceram porque não usa ITRNN desde 06/2008.
Para lembrar:
Score mutacional Etravirina:
0 - 2- reposta máxima; 2,5 - 3,5- intermediária; =>4 - mínima.
3 pontos: Y181I/V
2,5 pontos: L100I, K101P, Y181C, M230L
1,5 pontos: V106I, E138A, V179F, G190S
1 ponto: V90I, A98G, K101E/H, V179T/D, V190A.
Na protease:
Tem 10F, 32I, 33F, 54L, 54V,71V, 90M- mais de 6 mutações para ATV/r. Eu consideraria resistente.
Para DRV/r
Recordando: mutações principais para DRV:
11I, 32I, 33F, 47V, 50V, 54L/M, 73S, 74P, 76V, 84V, 89V
Nosso paciente tem,32I, 33F, 54L, 74P. Está intermediário para DRV/r, mas com mutações de peso.
O que temos no momento:
1- Plenamente ativo: Raltegravir- nunca usou
2- Intermediário: TDF + 3TC, DRV/r. Talvez ETV valha a pena pela possibilidade de efeito residual, mesmo que já tenha mutações de resistência (DUET).
3- Esquema falhado com T20- só poderia ficar caso pudesse fazer genotipagem para T20 e ainda fosse ativo. Não tem como fazer, suspender já.
Concordo plenamente com a Maria em relação ao teste de tropismo. Se for R5 temos a segunda droga plenamente ativa para compor o esquema com TDF + 3TC + DRV/r + RAL com ou sem ETV.
Gostaria de observar que nós todos, ao pedirmos uma genotipagem poderíamos informar resultados de genotipagens panteriores. Imagino que, pelo menos, nas 2 últimas falhas tenha feito teste de resistência para compor o esquema de resgate. Para melhorar a qualidade do laudo do MRG também seria ótimo se tivéssemos as comorbidades o que poderia ser crucial para a proposta de uma ou outra droga ou até esquemas menos comuns, porém mais adequados ao paciente.
Tânia
Em tempo:
ResponderExcluirQuero colocar uma questão em debate:
O paciente em questão está com CD4>400.
Poderíamos simplificar o esquema e agiardar disponibilidade de drogas novas?
Se sim, que esquema simplificado você proporia?
Tânia
Oi Tânia!!
ResponderExcluirEste vírus tem resistência importante na transcriptase reversa e o DRV/r (apesar de não totalmente comprometido) está bem prejudicado com um fold change provavelmente próximo a 40
Colocar apenas RAL como droga plenamente ativa, que tem baixa barreira genética, seria muito arriscado.
Paciente com este histórico de uso de ARV, a chance de ter vírus com tropismo exclusivo para R5 é menor que 50 %.
Sou a favor de incluir a ETR neste caso sim. Seria importante batalhar a adesão do paciente (que tiveram momentos em que ele apresentou CV < 50, o que é bom sinal..)
Quanto mais tempo com esquema virologicamente seguro, mantendo CV indetectável, mais chances do paciente ter novas drogas para o uso futuro, do que usar apenas RAL agora e falhar em curto prazo...
Espero que tenha ajudado! Bjao grande!
Gustavo:
ResponderExcluirVocê ajuda sempre.
Você tem razão quanto a ETV mas não acha que 50% de possibilidade de ser R5 mais do que justifica a realização do teste de tropismo já que o benefício que poderá obter com o uso do maraviroque, se o vírus tiver tropismo pelo CCR5 será incontestável?
Bj
Tânia
Eu acho que neste caso, como o IP está comprometido, dois medicamentos com atividade máxima seriam importantes juntos com o TDF/3TC e DRV-r. RAL sem dúvida e o segundo poderia ser ETV ou MVQ. Se o tropismo for favorál, talvez o mais seguro fosse MRV. O estudo que fizemos na EPM com teste da Monogram em 120 pacientes com nadir de CD4<200 e resistência às 3 classes demonstrou 56% de variantes R5. Isto foi apresentado como late break em Duban. Outros estudos com multiexperimentados mostram de 50 a 62% (TOR1 e 2, ACTG 5211, MOTIVATE 1 e 2). A ETV pode ter sido comprometida pelo uso prévio de NVP e EFV, mas mesmo com mutações como a 181, a sua atividade residual pode ser considerada. Não acho ser necessária a associação de ETV e MRVQ ao mesmo tempo já que a CV parece ser favorável.
ResponderExcluirRicardo Diaz
Recebi notícias deste caso.
ResponderExcluirO paciente foi revisto pela última vez em 01/07/2011.
Em uso de TDF + 3TC + DRV/r + RAl + ETV
O teste de tropismo mostrou tratar-se de HIV X4 trópico, inviabilizando o uso do Maraviroque.
Como falhou em esquema com T20 ele foi desconsiderado para o resgate.
Em maio fez 1 ano da troca de esquema.
A carga de junho foi 120 Cp/ml e o CD4 270/mm3. É pouco provável que atinja o objetivo de < 40 cp/ml com o arsenal terapêutico que agora temos disponível, mas ressuscitou.
Parou de fumar há 15 dias com o susto que levou pois teve angina e colocou 1 stent.