Motivo da discussão:
A gestante HIV+ com história prévia de abandono de tratamento chega como descrito abaixo.
1- Que exames devem ser solicitados assim que volta a consulta?
2- Que esquema ARV deve ser iniciado?
3- Qual(is) esquema(s) profilático (s) deve(m) ser iniciado (os)?
4- Qual deverá ser o planejamento para o pré-natal, parto e para o bebê?
Mulher, 37 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em Abril de 2000, durante gravidez.
2a gesta, 01 aborto.
Recebeu AZT VO durante o pré-natal e EV no parto. CD4 793/mm3 e CV Abaixo do limite de detecção.
Parto Normal em 18/9/00.
CD4 até 02/5/03 - 338/mm3 . CV abaixo de 2000cp/ml até esta data.
Em 02/05/03 CV 2690 cp/ml- iniciou Biovir + NVP.
Até 16/05/05 CV indetectável. Em 16/6/05 - CV 1530 cp/ml e em Nov/ 05 : 6190 cp/ml. Abandonou o trato. nesta época e não mais retornou ao local do atendimento.
Fev 2013 - engravidou, não revelou ser infectada pelo HIV e mas foi testada na triagem no PS de onde foi encaminhada ao SAE.
CD4 26/2/13 : 65 ( 2.68%). CV : ainda sem resultado.
Exames de 28/2/13:
Hb : 9,.5 - HT : 28.4 - Leuco : 3050 0/5/0/0/49/37/9 Plaq 224000/mm3.
Glic: 67 -
Solicitados mas não realizados: HBsAg, Anti HCV, Anti HBs, VDRL, IgM Toxo
Toxo : IgG 305
Uroc N - IgA, IgG, TGO, TGP, Amilase : N.
Iniciado Biovir + LPV/r a 28/2/13, e SMT/TMP a 12/3/13.
Esses exames de CV, HBsAg e os outros serão feitos pelo convênio ou na Rede? Pergunto porque se demorar muito talvez seja melhor associar TDF ao esquema, pois já deve ter muitas mutações (TAM) e a resposta ao AZT/3TC não deve ser adequada
ResponderExcluirOlá Tânia,
ResponderExcluirApesar do caso ser simples vale a pena comentar, pois muitas vezes são nos casos simples que deixamos passar oportunidades.
Infelizmente no caso não foi citado a idade gestacional da paciente , pois se a paciente já estiver no terceiro trimestre, aconselharia realização da segunda CV 15 dias após o inicio do HAART já que a via de parto terá que ser definida e talvez profilaxia do RN com os ARVs terá que ser combinada dependendo do tempo de ARV que a gestante foi submetida durante o pré natal.
Outro ponto a ser levantado e a genotipagem por dois motivos : 1- atualmente é rotina independentemente de ser naive ou não . O segundo motivo é que a paciente fez uso de AZT + 3TC + NVP e suspendeu sem relato de retirada gradativa doa ARVs e neste caso a probabilidade de resistência a NVP é grande. Aqui no nosso centro temos encontrado uma taxa elevada de resistência aos NNRTI nas pacientes com experiência previa aos ARVs.
Quanto o esquema iniciado, acho que é um esquema seguro, potente e bem tolerado portanto a paciente deverá responder. Entretanto ficar atento aos níveis de Hemoglobina, pois a atual é de 9,5g/L e o AZT poderá contribuir para diminuir ainda mais e o mesmo cuidado deverá ser em relação a leucopenia q poderá se agravar . . Vale ressaltar que no terceiro trimestre no nosso centro fazemos o kaletra does maior ( 3 capsulas 12/12h)
Caso em 15 dias a CV não cai a níveis razoáveis , pensar em colher genotipagem imediata e substituir todo o esquema de ARV que deverá ser discutido com médicos experientes.
Este caso merece além de profilaxia para PCP também para MAC com azitromicina, entretanto a paciente pode não tolerar e é importante assegurar os ARVS .
O pre natal é um bom momento para discutir adesão tb assim como avaliar a situação sorológica do parceiro
Aconselharia fazer sorologia para CMV apesar de não ser obrigatório entretanto no estudo 040 houve uma relação forte de infecção congênita pelo CMV e transmissão vertical do HIV , há uma hipótese de transativação do HIV. Provavelmente a sorologia para Rubéola foi feita e se for de área endêmica solicitar o HTLV ½, aqui nos sempre realizamos apesar de não ser área endêmica.
Espero ter contribuído,
Bj
Esaú
Márcia e Esaú:
ResponderExcluirMuito obrigada por seus comentários. Acho que não tenho o que acrescentar, exceto que observei que a CV da paciente foi colhida em 26/02/13 e até o dia que recebi o caso para posta no blog, dia 16/03, ainda não tinha resultado (quase um mês depois). Se CV demora isso tudo, como será com a genotipagem, que, neste caso poderá ser especialmente importante.
Este é um caso da rede, do sul do país e, pelo que entendi, o médico assistente pediu as sorologias, que não foram realizadas, talvez, por falta de reagentes(?), problemas na coleta (?). Não sei, vamos esperar que nos diga.
Oi, Tania, as respostas :
ResponderExcluir- todos os exames estão sendo realizados pelo SUS.
- Id. Gestacional : 11 semanas a 28/2/13 . DPP : 19/9/13. Aguarda avaliação do GO.
- Sorologias : foram todas pedidas e colhidas - temos apenas o resultado da Toxo, q é feita aqui
mesmo - as demais, são encaminhadas para CBA - estamos no aguardo dos resultados.
- Vamos tentar conseguir o resultado da CV por telefone - ainda não temos.
- Nova CV - será colhida 26/3.
Obrigada pelas respostas.
ResponderExcluirComo está o Ht? Anemiou mais ou não?
Precisa mesmo agilizar o resultado da CV para solicitar ou não genotipagem, já que não foi colhida antes do início do tratamento. Agora é preciso ver se o esquema está eficaz. Já está quase na época planejada para a coleta da segunda CV e ainda não tem o resultado da primeira.
Notícias do caso
ResponderExcluirHoje conseguimos o resultado da CV por telefone : 270.000 cópias, 5.433 Log.
A gestante virá amanhã e colherá outra CV e CD4. ( são colhidos 3a e 4aF ).
Agracecemos por toda a atenção e ajuda.
Se o tempo para de CV é tão grande, estimo que para geno seja pior ainda. Eu acho que é melhor colher sangue para genotipagem amanhã, junto com a CV.
ResponderExcluirEssa carga foi anterior ao início de AZT/3TC/LPV-r?
ResponderExcluirInformações suplementares do caso:
ResponderExcluirComo em inúmeros locais do país a falta de médicos para atendimento dos pacientes da rede ocorre onde esta paciente está sendo acompanhada. Num esforço bem grande, o médico faz o que pode. Um único médico faz GO e estava de férias.
O tempo médio de resultado de CV é 50 dias. Colocam para Gestantes e CV de RN, solicitação de Prioridade, e pegam o resultado por telefone.
O CD4 vem em torno de 15 a 20 dias (por telefone). A Geno, tem q ser agendada 2 a 3 semanas depois de pedida, para poderem ser providenciados todos os detalhes de coleta, conservação e transporte. Mesmo com todas as dificuldades, trabalham, Com todas as gestantes, significado do HIV, SIDA, CV, CD4, modos de transmissão, consequências pro RN , cuidados e seguimento com o bebê, etc. etc. e a NECESSIDADE DA MULHER CONTINUAR SEU SEGUIMENTO/TRATAMENTO.
O colega pessoalmente faz estas orientações em grupo, abre para perguntas, reitera a cada retorno. As gestantes tb passam pela Psicóloga, Assist. Social e Enfermeira.
A Gestante não compareceu dia 26/3 para a coleta da CV/CD4. Veio dia 27, alegando que não deu pra sair do trabalho. Neste dia 27, não houve coleta, pois hoje, 28, é feriado na local onde é coletado.
Remarcado para 2/4.
28/3: Hb: 9.10 - HT: 25.8 - Leuco 4020/ 45S/43L.
Problema social grave : reside com irmão alcoólatra, que a perturba a noite.Ela não consegue dormir.
A assistente social está analisando a possibilidade de mudança de casa.
O pai do bebê adicto, sem contato atual.
Foi exaustivamente orientada acerca da necessidade de comparecer para os exames e consultas e que será fornecido atestado para o trabalho, etc. etc.
Paciente depressiva, ginecologista/obstetra retornou hoje e prescreveu Nortriptilina.
Pergunto : Se Hematócrio/Hemoglobina cairem , devo trocar AZT por DDI ? Já fizemos isto p/ várias gestantes, com bom resultado.
Em relação à genotipagem - é preciso avisar com antecedência ao Laboratório, para enviarem gelo seco e embalagem apropriada Por questões desta logística, não dá pra coletar junto com CD4 e CV.
Estamos estudando como fazer para coletar de todas as gesttes sem ter q esperar tanto tempo pela coleta.
CD4 e CV - não dá pra termos o resultado pelo Computador . Não há programa pra isto. Só por telefone, mas nem sempre conseguimos. É isso ou aguardar todo o percurso do resultado impresso. (Passa por vários locais até chegar ao SAE).
Entrarei novamente em contato com o laboratório, para estudarmos uma forma mais ágil e menos trabalhosa de termos os resultados.
Parabéns por conseguir fazer tanto com condições tão adversas e pela coragem de expor suas dificuldades. Fica difícil colocar o que sabemos em prática sem ter os meios para isso.
ResponderExcluirQuanto a gestante, é preciso ver se esta anemia não é por carência de Fe o que é normal na gestação, ainda mais numa condição social destas. Eu faria ferro + ácido fólico e tentaria manter o AZT até que chegasse a Hb de 8. Neste caso, o medicamento que escolheria para substiuí-lo seria o tenofovir.
Estimo que já aesteja usando fazendo SMZ + TNT e azitromicina profiláticos.
Respondendo a Marcia:
ResponderExcluirSim, esta CV foi anterior ao início do ARV.
Oi, Tania, como vai ?
ResponderExcluirEstou com a gestante, ela queixa muita canseira qdo tem q fazer caminhadas habituais. Fadiga, sem dispneia. Exame Físico sem alt. Persiste com graves problemas sociais, com muito medo, por isso,com o sono muito prejudicado.
Hoje : Hb : 8.6 - HT : 24.50.
O risco da disfunção tubular , e da desmineralização óssea com TDF, como fica ?
No Consenso, diz q pode haver desmineraliz. fetal.
Geralmente troco o AZT por DDI, nas gestantes que fazem anemia pelo AZT, mas, neste caso , gestante que já recebeu ITR, com possíveis TAMs, o TDF deve ser melhor mesmo.
Dia 10 vai haver uma coleta de Geno, vou incluí-la, porque por enquanto, tem que ser agendado,
com bastante antecedência, não podemos solicitar a qualquer momento.
Ela já está tomando Fe + Ac. Fólico.
Já há vários estudos sobre segurança de uso de TDF na gestação. Vou mandar o resultado do DART publicado na PLOS Medicine
ResponderExcluirhttp://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001217
O tenofovir tem sido usado sem nenhum problema nas gestantes que não podem usar AZT. Não tem havido complicações nem no feto nem na gestante no nosso serviço do Instituto Fernandes Figueira.
ResponderExcluirJuçara Árabe