Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

GRUPO, PODE HAVER UMA INCOMPATIBILIDADE DO BLOGGER COM INTERNET EXPLORER. CASO VOCÊ TENHA PROBLEMA PODE INSTALAR O FIREFOX OU O GOOGLE CHROME. LIMKS PARA INSTALAÇÃO: http://br.mozdev.org/download/ www.google.com/chrome/eula.html?hl=pt-BR

quinta-feira, 25 de outubro de 2018

Caso 109- Masculino, 46 anos, epigastralgia, turvação visual, lesões vesículo-putulosas cotovelo E

Motivo da discussão:
1- Discutir as hipótese diagnósticas

Caso:
Masculino, 45 anos, morador de área interiorana da Região dos Lagos, procurou a emergência com lesões vesiculares e flictenas de conteúdo pustulosos no cotovelo esquerdo, associado a comprometimento dos movimentos articulares e febre alta dioturna. O quadro teve início 8 dias antes após ter passado uma tarde "mexendo no quintal" e dois dias depois procurou atendimento médico, sendo medicado com ceftriaxone. A foto da esquerda é a primeira. A da direita 7 dias depois do ceftriaxone.




Ao exame, não havia pontos de inoculação. Questionado sobre contato com animais peçonhentos negou ter visto algum, mas achava possível ter sido picado.

Que medidas você tomaria? Que exames solicitaria?

terça-feira, 10 de outubro de 2017

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Qual a conduta mais adequada para este paciente?

Paciente de, 32 anos, sabe ser anti HIV+ desde nov 2008.
11/09/14 Genotipagem pré-tratamento
Subtipo B
Inibidores da protease- Mutação 10V
Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P
ITRN- sem mutações
ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

Início de TARV em 16/09/14, com TDF + 3TC + EFV. Nunca falhou. 

04/09/14
Densitometria óssea de fêmur  e coluna lombar – normal

O paciente corre duas vezes por semana e faz musculação 3 a 4 vezes/semana. Toma vitamina D regularmente. Última dosagem e 25(OH) Vit D 50,6 ng/ml.  Já orientado para dieta com 1000 mg de cálcio/dia. 
Não tem disfunção erétil nem diminuição da libido. 

Densitometria atual com osteopenia. 



Você solicitaria troca do esquema ARV? Qual o esquema sugerido? Por que?

OBS: Este é o mesmo paciente do caso 97. Só para saberem como está ótimo, de lá para cá galgou algumas posições no emprego, está no terceiro ano da segunda faculdade, para a qual prestou outro vestibular, ganhou mais de 20 kg. Vocês podem dar uma olhada no caso.

quinta-feira, 21 de setembro de 2017

Caso 107-Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Caso 107: Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Motivo da discussão:

1) Questão sociocultural grave – Necessidade de uma posologia simples, com número pequeno de comprimidos, para aumentar o sucesso do resgate.

2) Transcriptase reversa muito comprometida.

3) Alergia à sulfa, inclusive com suspeita de S. Johnson.

4) A história de alergia grave à sulfa poderia comprometer a segurança do uso de darunavir?


41 anos, mulher, negra, residente na área metropolitana de São Paulo, com diagnóstico de HIV desde 2007. Comorbidade: Déficit auditivo e prurigo nodular. Drogadicta, com condição social muito desfavorável. Alérgica à sulfa, com relato de possível S. Johnson. Durante muito tempo foi acompanhada sem prescrição de TARV, até que, por causa da drogadição, abandonou o seguimento em 2009. Retomou o seguimento em 2014, quando veio caquética, com tuberculose pulmonar e com herpes zóster com infecção bacteriana secundária, que requereu abordagem cirúrgica (desbridamento extenso), com reconstrução plástica. Ficou institucionalizada por um bom tempo, até recuperar-se. Durante esse período, foi introduzida a TARV: 3TC + TDF + EFV. Havendo melhora, voltou a viver em seu domicílio, mas com os mesmos problemas sociais de sempre, porém sem faltar nas consultas e sempre relatando o uso de ARVs. 

Data
Contagem de linfócitos T-CD4+ (células/microlitro)
HIV-RNA (cópias/mL)
21/11/2014
428
< 40
17/6/2015
565
857
24/8/2016
344
119.689
1/2/2017
373
62.469

No dia 15/2/2017, realizada genotipagem do HIV, que revelou as seguintes mutações:

Transcriptase reversa: K65R, D67N, K103N, G190E, K219E, H221H/Y
Protease: Nenhuma mutação de resistência maior.
Paciente até então em uso: 3TC + TDF + EFV, dexclorfeniramina (prurigo nodular).

Que esquema você proporia? Por que?

terça-feira, 18 de julho de 2017

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem HIV com menos de 2 anos de TARV

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem, branco, Nat RJ, HIV com menos de 2 anos de TARV

Motivo da discussão- caso em tempo real.

1- Discutir as possíveis causas da osteopenia.
2- Discutir as intervenções possíveis.

Caso clínico
Masculino, 32 anos, soube estar infectado pelo HIV em agosto de 2015 e desde então faz uso de
TDF + 3TC + EFV

HPP: NDN

HFAM: pai diabetes tipo II. Avó materna hipertensa.

Exercícios: diariamente- corre 2 vezes por semana e faz musculação 5 vezes por semana.
Fumo: não
Bedidas: social 1 x mês.
Drogas: maconha raramente.
Atv. Sexual: HSH. Um parceiro há 7 anos.

Alt:1,67  Peso: 69 Kg IMC: 24,74  PA 110x70  FC 64  Exame físico sem alterações. Excelente massa muscular.

Primeira consulta com o médico atual em 08/05/2017, quando foram solicitados exames.
06/06/17
Hem 4480000  Hb 13,1  Ht 41,4  VGM 92,4  HGM 29,2  CHGM 31,6
Leuc  3400  0/1/0/0/54/36/9   Plaq 208000
HBAlc 5,2  G estimada 102,5 G 80
Creat 1,02  MDRD 85 CKDEPI 97  U 49
Tg 49  Col 173   HDL 25  LDL 134
25(OH) Vit D 42,5  Vit B12 308  ác úrico 4,4
Amilase 42 Lipase 36
BT 0,4  BD 0,1 FA 75  TGO 25  TGP 19  GGT 20
VDRL neg
RT_PCR HIV < 40 cp/ml   
EAS D 1020  pH 6
Creat urina ao acaso 228 Microalbuminúrria 3,9 mcg/g

26/06/17 Bronstein
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar - 
Coluna lombar - DMO igual 0,971 g/cm2. Valor correspondente a 80% (-2,1DP) da DMO esperada para um grupo padrão de adultos (20 a 40 anos) de idade da mesma raça , peso e sexo). A DMO adequada a indivíduos nosmrais da mesma faixa etária,sexo, etnia e peso corporal corresponde a 83% (-1,7DP).
Conclusão- baixa massa óssea lombar ((-2,1DP)

Fêmur: baixa massa óssea no colo femoral (-1,1 DP) 







05/07/17
Ecocardiograma bidimensional com doppler
normal
Eco color doppler de carótidas e vertebrais - normal

11/07/17
Teste ergométrico- normal. Excelente aptidão física.

Qual(is) a(s) possível(is) causa(s) para a osteopenia?
Neste momento, qual seria a sua conduta? 


sábado, 27 de maio de 2017

Caso 105- Candidose oral exuberante em HSH adulto jovem .

Caso 105 - Masculino, 27 anos, branco, natural do RJ.

Motivo da discussão:
1- HSH, exposição sexual desprotegida, candidose oral exuberante, anti HIV neg. Quais as hipóteses diagnósticas?
2- VDRL positivo- que dose de penicilina Benzatina fazer? TRatar como sífilis primária, secund;aria recente ou secundária tardia?
3- Qual sua conduta no caso daqui por diante?

Paciente diabético tipo 1, em tratamento com insulina 3 IBA e regular, com queixas de início um mês antes do atendimento de prostração, icterícia e acolia fecal, sem febre. Trazia US abdominal que nào mostrava padrão obstrutivo, porém com hepatoesplenomegalia. Evoluiu com linfonodomegalias generaizadas, principalmente cervicais, diarréia, dor de garganta sem ulceras orais e lesões re rimas labiais, crostosas bilateralmente, além de lesões pustulosas evoluindo para ulceradas em região inguinal, bolsa escrotal e ânus.
Relatou exposião sexual desprotegida receptiva anal, sem ejaculação, com parceiro eventual mais ou mesnos 3 meses atrás, tendo inciado PEP com TDF + 3TC + ATV/r  mais ou menos 72 horas após ocorrido e que não completou por intolerância.

História Familiar: 
Pai com dislipidemia e HAS. Histórico de doença cardiovascular em praticamente toda a família paterna (HAS, AVE, aneurisma de aorta).Mãe obesa.
História da pessoa:
Tabagista de 10 cigarros/dia há 12 anos. Etilista aos finais de semana (7 – 9 latas de cerveja). Usuário de maconha diariamente, mas relata já ter feito uso de outras drogas no passado (cocaína, ecstasy, LSD). 

Exames feitos 4 dias antes desta consulta:

Htc 37.6%   Hb 12.7   Leuco 10.500 (0/1/0/0/2/71/17/9)   Plt 365.000
Ptn 6.4   Alb 3.5   AST 104   ALT 143   FA 1.593   GGT 954   BT 6.0 (BD 5.5)
EBV IgM negativo; IgG positivo   CMV IgM negativo; IgG positivo   Toxo IgM e IgG negativos
Anti-HIV 1 e 2 negativo 
HAV IgM e IgG negativos   
Anti-HCV negativo
HBsAg negativo   anti-HBc IgM e IgG negativos   HBeAg  sem resultado   anti-HBe negativo   anti-HBs > 1000 
VDRL 1:64 com FTA-ABS IgG positivo, 

Exame físico:
Estado geral preservado, corado, hidratado, ictérico ++/4+, acianótico, eupneico, afebril.
- Cabeça e pescoço: presença de candidose oral em todo o pilar faríngeo anterior. Lesões crostosas em rimas labiais bilateralmente, sugestivas de HSV (Obs: o paciente nega lesões prévias por herpes).
Gânglios palpáveis em cadeias cervicais e inguinais de até 1cm de diâmetro, indolores, móveis e de consistência elástica.
Paralisia facial discreta de padrão central à direita, sem outros déficits focais.
- Pele: xerodermia mais evidente em porção distal de mmii. Lesões micropapulares difusas em dorso, sugestivas de foliculite (ou acne). Lesão hipercrômica de aspecto residual justamamilar à direita, sem sinais de flutuação (furunculose resolvida?). Ausência de rash maculo-papular ou lesões palmo-plantares.
- Aparelho respiratório e cardiovascular: sem alterações. PA 100 x 70 mmHg   FC 90 bpm
- Abdome: plano, peristáltico, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Fígado palpável a +/- 5 cm de RCD, indolor, bordo fino, com hepatimetria estimada em 15cm. Traube timpânico, com ponta de baço palpável, também indolor.
- Genitália/Ânus: pequena lesão ulcerada 0,5cm em glande, não dolorosa (cancro sifilítico em cicatrização? HSV genital em cicatrização?). Ânus de difícil avaliação, pela presença de pomada (paciente referindo dor à evacuação, com informação incerta sobre a presença de saída de secreção). Presença de 2 lesões ulceradas rasas com solução de continuidade (4cm e 2cm), dolorosas, em face interna de coxa esquerda, sem sinais de infecção secundária.



Foi medicado com  Penicilina Benzatina e solicitados outros exames.












sábado, 12 de março de 2016

Caso 104- Mulher, 34 anos, síndrome retroviral aguda em noveembro 2015, insuficiência renal aguda em Janeiro 2016.

Motivo da discussão:
Quais as possíveis razões da insuficiência renal desta paciente?
1- IRA pelo HIV? 
2- IRA pelo TDF?
3- IRA por outro agente etiológico infeccioso?

Identificação:
Mulher, 34 anos, branca.

História da Doença Atual:
Paciente previamente hígida, apresentando quadro clínico/epidemiológico compatível com Síndrome Retroviral Aguda no final de novembro/2015 (febre, adenomegalia cervical, cefaleia, náuseas). Realizou teste rápido anti-HIV 1 e 2 em 29.Nov.2015, com resultado reativo, confirmado posteriormente com WB em 30.Nov.2015 (gp160, gp120, gp41, p31,p24).
Iniciou TARV em 07.Dez.2015 com esquema “3 em 1” (TDF/3TC/EFZ), com exames da ocasião (pré-tratamento) mostrando: CD4+ 1.830 cel/mm³ (47%); CD8+ 904 cel/mm³ (23.2%); Carga Viral (RT-PCR) com 2.573.564 cópias/ml (6.41 log). Função renal com Ur 27 e Cr 0.8 mg/dl. Não realizou Genotipagem pré-tratamento. Demais sorologias: HBsAg neg, anti-HBc IgG neg, anti-HBs neg, anti-HCV neg, anti-HAV IgG neg, CMV IgM neg/IgG+, VZV IgM neg/IgG+, HSV 1 e 2 IgG+, EBV IgM neg/IgG+, anti-HTLV 1 e 2 neg, Rubéola IgG+.
Evoluiu nas primeiras 4 semanas de TARV com astenia progressiva, piora das náuseas/hiporexia e sensação de “gosto de amônia na boca”, desenvolvendo quadro de Insuficiência Renal Aguda (Ur 182, Cr 17.3 mg/dl em 06.Jan.2016), necessitando ser hospitalizada para início de terapia dialítica à

Continuando o caso:

à A TARV sofreu alguns ajustes no período:
11.Jan.2016: AZT + 3TC (sol. Oral) + EFZ à doses corrigidas pelo ClCr
21.Jan.2016: Associado RAL ao esquema supracitado, visando a redução mais rápida da CV, posto que o HIV poderia ser o agente causal da IRA apresentada pela paciente. Os exames da ocasião (15.Jan.2016) já mostravam redução satisfatória na CV (5.150 cp/ml – 3.71 log), porém com queda acentuada na contagem de células CD4+ (261/mm³ - 17.5%)
02.Fev.2016 (alta hospitalar): DRV-r + RAL (esquema seguro e potente, sem necessidade de ajuste de dose na Insuf. Renal). Últimos exames de 29.Jan.2016 com CD4+ 291 cel/mm³ (21.1%) e CV 414 cp/ml (2.62 log) à Esquema atual!

à Durante a internação  – 07.Jan a 02.Fev.2016:
- Início em 10.Jan.2016 de lesões micropapulares em tronco, dorso e mmss, algumas esboçando aspecto vesicular e outras confluentes (placas), associadas a picos febris de 38 – 38.5ºC. VDRL negativo. Chegou a receber 1 ou 2 doses de Aciclovir IV, que foi suspenso após o parecer da Dermatologia.  As lesões melhoraram e a febre cedeu após curso de Prednisona 40mg/dia por 5 dias, seguido de corticoterapia tópica.
- Apresentou galactorreia, com exames da internação mostrando TSH 12 mcUi/ml e T4 livre 0.6 à Hipotireoidismo. Não disponho de resultados de anti-TPO e anti-tireoglobulina, embora solicitados durante a hospitalização. A paciente já se encontra em uso de Puran®T4 50mcg/dia e já está em acompanhamento com a Endocrinologia.
- Submetida a biopsia renal sem intercorrências em 18.Jan.2016 









Continuando a dicussão

1-Qual(is) sua(s) hipótese(s) diagnóstica(s) para o quadro cutâneo?

2- que lesão histopatológica espera encontrar?

Continuando o caso - postado em 19/03/2016

O diagnóstico da dermatologista foi de Síndrome de Sweet para o quadro dermatológico.


BX renal         
Quadro histopatológico compatível com nefrite intersticial aguda (NIA)+ lesões túbulo-degenerativas difusas e acentuadas, sugestivas de comprometimento por processo infeccioso de etiologia viral. Imunofluorescência negativa para a presença de imunodepósitos e fatores do complemento; o Estudo Imuno-Histoquímico foi negativo para a presença de Polyomavirus (vírus BK). Após este resultado, optamos pelo reinício da Prednisona 40mg/dia em 22.Jan.2016, que vem em uso até o momento, já em processo de desmame pela Nefrologia.
- A paciente evoluiu com melhora clínica progressiva e sem necessidade de hemodiálise desde 23.Jan.2016. Exames da alta hospitalar com Ur 131 e Cr 2.6 mg/dl. Repetiu exames em 01.Mar.2016, com Ur 57 e Cr 1.14 mg/dl (Cockroft-Gault: 57.08 ml/min; MDRD: 58 ml/min/1.73m²; CKD-EPI: 67 ml/min/1.73m²).

No entanto, a partir de 29.Fev.2016, apresentou tumoração cervical dolorosa bilateral (Esq > Dir), compatível com linfoadenomegalia. A paciente já apresentava um linfonodo +/- 2cm em cadeia cervical à esquerda, próxima ao ângulo da mandíbula, móvel, indolor e de consistência elástica, inicialmente atribuída à ativação ganglionar pela Síndrome Retroviral Aguda. Possui PPD não reator (SIC), realizado em 04.Dez.2015, quando ainda apresentava uma contagem de CD4+ 1.830 cel/mm³ (47%) e não estava em uso de corticoterapia.
Realizou USG cervical com Doppler em 01.Mar.2013, que mostrou linfonodomegalia cervical anterior bilateral, mais evidente à esquerda, de textura discretamente heterogênea (predominantemente hipoecogência), de limites parcialmente definidos e contorno lobulado, com deslocamento das estruturas adjacentes, associado a espessamento e hiperecogenicidade dos tecidos moles adjacentes, que ao Doppler colorido, demonstra discreta vascularização periférica. A possibilidade de linfonodomegalia com degeneração cística/necrótica e associada a processo inflamatório/infeccioso em atividade deve ser considerada. Tireóide, parótida e submandibulares sem alterações. Em comparação com USG cervical prévia realizada em 16.Fev.2016, houve significativo aumento do linfonodo localizado no nível II, à esquerda.

Realizou ainda TC tórax/mediastino + TC abdome e pelve (sem contraste) em 02.Mar.2016, cujos laudos estão pendentes. Programada biópsia ganglionar para o próximo dia 09.Mar.2016, sendo solicitado o envio do material para: Histopatológico, Culturas para micobactérias e fungos, PCR para Mycobcterium tuberculosis e inprint em lâminas para exame direto para fungos e Ziehl-Neelsen.

Veja a continuação do caso nos comentários de 11/04/2016

terça-feira, 15 de dezembro de 2015

Caso 103- mulher, renal crônica. Dificuldades no manejo de ARV.

Desculpem se andei um tempo sem poder postar casos, mas estou com tantas atividades que ficou difícil, mas este é para encerrar nosso ano e conto com a intensa participação de vocês nas discussões e envio de referências bibliográficas.

Motivo da discussão:
1- Avaliar as trocas de medicação ARV da paciente
2- Avaliar a causa da anemia que a paciente apresentou
3- Avaliar as possíveis causas da insuficiência renal e a indicação ou não de transplante.
4- Que esquema ARV proporia para ela neste momento?

Mulher, nascida em setembro de 1978, atendida pela primeira vez pelo atual médico em Janeiro 2013. Relatava que fazia hemodiálise há 6 meses e que soube ser infectada pelo HIV no mesmo dia que foi comunicada que tinha insuficiência renal. Vinha medicada com 3TC 150 mg/dia + Zidovudina 600 mg/dia + Efavirenz 600 mg/dia. Usava irregularmente o Efavirenz, que, por vees, tomava de manhã, às vezes a noite. Dizia que quando tomava o Efavirenz pela manhã se sentia melhor que a noite porque quando tomava a noite já que passava 3 dias da semana, o dia todo em hemodiálise e quando usava o Efavirenz a noite, não dormia bem. Vinha em uso também de eritropoietina 4000U 3 x semana, e noripurum 2 x semana, Atenolol 25 mg 2 x dia, Clonazepan 0,5 mg, amlodipino 10 mg.

Vinha em supressão viral, com CD4 acima de 350 e só o que foi feito foi ajustar a dose da lamivudina para a dose de pacientes em diálise, permitir o uso do EFV pela manhã, já que era este o horário mais agradável para a paciente e ela aderiu sem nenhum problema as mudanças.

Nunca havia sido submetida a Biópsia renal, de modo que até hoje não foi estabelecida a causa da insuficiência renal desta paciente, já que a história de hipertensão dela datava de apenas 2 anos, com picos episódicos e tratamento irregular.
HFam: um primo com rim poslicístico que faleceu por insuf renal e umi toa materna que faleceu por insuf renal- ambos com menos de 50 anos.
Hipertensão: mãe

Até hoje não recebeu uma explicação de porque só consideraram para ela transplante de rim de cadáver. Nunca lhe foi pedido doador familiar.

Por motivo de troca de plano de saúde, mudou de clínica de hemodiálise e nesta mudança, lhe suspenderam, tanto a eritropoietina quanto o ferro. Entrou em anemia grave, chegando a 16 de hematócrito e teve que ser internada para transfusão de hemácias. Atribuiram a anemia ao AZT e foi solicitada a troca. Também por causa da mudança de plano de saúde, foi vista por outro colega que alterou seu esquema para TDF + 3TC + EFV.

Um mês depois voltou ao médico anterior com queixas de mal estar geral, pele ressecada e descamativa. Já em uso de 8000U 3 x semana de eritropoietina e trazendo os seguintes exames:

02/06/14
Hem 2970000  Hb 9,9  Ht 30,7  HGM 33,3  VGM 103,4 CHGM 32,2
Leuc 5080 0,8/1,6/0/0/60,6/30,5/6,5  plaqa 253000
Col 213  Tg 98  HDL 64  LDL 129  G 91 HBAlc 4,6  U 61  Creat 6,84
ác úrico 3,7  TGO 15  TGP 9  FA 149  GGT 21 BT 0,14  BD 0,08
VDRL neg
Ca 7,9  P 3,5  TSH 2,6
PCR 0,51  25(OH) Vit D 22- NÃO ESTÁ USANDO A VIT D PRESCRITA PELO NEFROLOGISTA.
Amilase 204  Lipase 60
RT-PCR HIV <20 nbsp="" p="">CD4 520- 34%  CD8 806- 52,7%  CD4/CD8 0,6
EAS- D 1016  pH 7  Ptn > 5  G < 0,3  Leuc 12 pc
Creat amostra isolada de urina 1,24 g/l - feito antes da diálise

Qual seria a sua conduta.