Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

GRUPO, PODE HAVER UMA INCOMPATIBILIDADE DO BLOGGER COM INTERNET EXPLORER. CASO VOCÊ TENHA PROBLEMA PODE INSTALAR O FIREFOX OU O GOOGLE CHROME. LIMKS PARA INSTALAÇÃO: http://br.mozdev.org/download/ www.google.com/chrome/eula.html?hl=pt-BR

quinta-feira, 7 de fevereiro de 2019

Caso 111- 32 anos, masculino, aids, queda inexplicável e mantida de CD4 em paciente assintomático e em supressão viral sustentada

Caso 111- 32 anos, masculino, aids, queda inexplicável e mantida de CD4 em paciente assintomático e em supressão viral sustentada.

Este caso é do mesmo paciente do caso 85. Veja lá o que ocorreu na ocasião.

Motivo da discussão:

O paciente respondeu ao tratamento antirretroviral, recuperou o CD4 e, num dado momento, houve uma queda abrupta a níveis muito baixos de CD4
1- Quais os possíveis motivos
2- Que medidas deveriam ter sido tomadas
3- Qual a evolução esperada.

Caso: O passado vocês já viram ao lerem o caso 85. Resumindo, havia sido tratado para neurossífilis, meningo TB, cripticicise do SNC e toxoplasmose.
O CD4 nadir em 2013 era 10 cel/mm3 e a CV 383058 cp/ml- 5,58 log
Supressão viral logo no início do tratamento.
Recuperação imunológica até chegar a CD4 436- 17,6%  CD8 1444- 58,1% em agosto de 2016
Completamente assintomático, traz exame de rotina com CD4 17 - 0,9%  CD8 1236- 59,8%   em novembro 2016. Confirmamos o exame em 25/11/16 CD4 16- 0,9%  CD8 1096- 57,6%
De agora em diante aguardo que pensem e me peçam o que querem saber.
O paciente mantêm-se assintomático até a presente data.


quinta-feira, 22 de novembro de 2018

Caso 110: HSH, 16 anos, HIV + em TARV, alteração de função hepática

Motivo da discussão 

1- Quais as possíveis causas de alteração de função hepática em paciente jovem infectado pelo HIV, em TARV?
2- Qual(is) a(s) conduta(s) a ser(erem) tomada(s)?

Jovem de 16 anos, estudante, residente na área metropolitana de São Paulo, homossexual, portador de HIV desde 19/01/2015, assintomático, sem comorbidades e negando vícios, iniciou a TARV no dia 20/02/2015. Esta consistia de lamivudina, tenofovir e efavirenz.
Exames basais absolutamente normais, com sorologias não reagentes para HBV, sífilis e HCV. HIV 1-RNA basal de 59.991 cópias/mL, contagem de linfócitos T-CD4+ de 367 células/microlitro.
Foi vacinado contra HBV, dT, HAV e pneumococo (VPP 23).
Até 04/2016, evoluiu sem qualquer queixa ou intercorrência, com carga viral mantida indetectável desde 22/06/2015. Também não houve alteração no hemograma, bioquímica ou urinálise. Após vacinação contra HBV, positivou o anti-HBs. Com relação à sorologia para HAV classe IgG, a prefeitura não disponibilizava o exame em seu menu.
Na consulta do dia 05/04/2016, relatou um sintoma vago: "gosto ruim na boca". Nos exames realizados no dia 09/05/2016, a única alteração foi AST 82 U/L. Na consulta seguinte, negou qualquer queixa.
No dia 10/10/2016, apareceu no ambulatório relatando "hepatite". Queixou-se de mal-estar, náusea e vômitos há 10 dias. Negou febre, alteração da coloração das fezes e da urina. Negou viagem recente, contato com lixo ou água de enchente. Condições ótimas de saneamento básico. Cartão vacinal atualizado. 
Ao exame físico, estado geral bom, afebril, anictérico, abdome flácido e indolor à palpação. 
Portava exames, que foram realizados em um pronto-socorro.

Exames do dia 07/10/2016:
AST 829 U/L
ALT 1.373 U/L

Exames do dia 08/10/2016:
AST 637 U/L
ALT 1.153 U/L
BT 2,17 mg/dL, BD 1,36 mg/dL, BI 0,8 mg/dL
GGT 435 U/L
Hemograma e creatinina normais.

O profissional que o atendeu no pronto-socorro suspendeu os antirretrovirais.

PERGUNTAS:
1) Quais são suas hipóteses?
2) Você teria suspendido os antirretrovirais?

quinta-feira, 25 de outubro de 2018

Caso 109- Masculino, 46 anos, epigastralgia, turvação visual, lesões vesículo-putulosas cotovelo E

Motivo da discussão:
1- Discutir as hipótese diagnósticas

Caso:
Masculino, 45 anos, morador de área interiorana da Região dos Lagos, procurou a emergência com lesões vesiculares e flictenas de conteúdo pustulosos no cotovelo esquerdo, associado a comprometimento dos movimentos articulares e febre alta dioturna. O quadro teve início 8 dias antes após ter passado uma tarde "mexendo no quintal" e dois dias depois procurou atendimento médico, sendo medicado com ceftriaxone. A foto da esquerda é a primeira. A da direita 7 dias depois do ceftriaxone.




Ao exame, não havia pontos de inoculação. Questionado sobre contato com animais peçonhentos negou ter visto algum, mas achava possível ter sido picado.

Que medidas você tomaria? Que exames solicitaria?

terça-feira, 10 de outubro de 2017

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Qual a conduta mais adequada para este paciente?

Paciente de, 32 anos, sabe ser anti HIV+ desde nov 2008.
11/09/14 Genotipagem pré-tratamento
Subtipo B
Inibidores da protease- Mutação 10V
Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P
ITRN- sem mutações
ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

Início de TARV em 16/09/14, com TDF + 3TC + EFV. Nunca falhou. 

04/09/14
Densitometria óssea de fêmur  e coluna lombar – normal

O paciente corre duas vezes por semana e faz musculação 3 a 4 vezes/semana. Toma vitamina D regularmente. Última dosagem e 25(OH) Vit D 50,6 ng/ml.  Já orientado para dieta com 1000 mg de cálcio/dia. 
Não tem disfunção erétil nem diminuição da libido. 

Densitometria atual com osteopenia. 



Você solicitaria troca do esquema ARV? Qual o esquema sugerido? Por que?

OBS: Este é o mesmo paciente do caso 97. Só para saberem como está ótimo, de lá para cá galgou algumas posições no emprego, está no terceiro ano da segunda faculdade, para a qual prestou outro vestibular, ganhou mais de 20 kg. Vocês podem dar uma olhada no caso.

quinta-feira, 21 de setembro de 2017

Caso 107-Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Caso 107: Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Motivo da discussão:

1) Questão sociocultural grave – Necessidade de uma posologia simples, com número pequeno de comprimidos, para aumentar o sucesso do resgate.

2) Transcriptase reversa muito comprometida.

3) Alergia à sulfa, inclusive com suspeita de S. Johnson.

4) A história de alergia grave à sulfa poderia comprometer a segurança do uso de darunavir?


41 anos, mulher, negra, residente na área metropolitana de São Paulo, com diagnóstico de HIV desde 2007. Comorbidade: Déficit auditivo e prurigo nodular. Drogadicta, com condição social muito desfavorável. Alérgica à sulfa, com relato de possível S. Johnson. Durante muito tempo foi acompanhada sem prescrição de TARV, até que, por causa da drogadição, abandonou o seguimento em 2009. Retomou o seguimento em 2014, quando veio caquética, com tuberculose pulmonar e com herpes zóster com infecção bacteriana secundária, que requereu abordagem cirúrgica (desbridamento extenso), com reconstrução plástica. Ficou institucionalizada por um bom tempo, até recuperar-se. Durante esse período, foi introduzida a TARV: 3TC + TDF + EFV. Havendo melhora, voltou a viver em seu domicílio, mas com os mesmos problemas sociais de sempre, porém sem faltar nas consultas e sempre relatando o uso de ARVs. 

Data
Contagem de linfócitos T-CD4+ (células/microlitro)
HIV-RNA (cópias/mL)
21/11/2014
428
< 40
17/6/2015
565
857
24/8/2016
344
119.689
1/2/2017
373
62.469

No dia 15/2/2017, realizada genotipagem do HIV, que revelou as seguintes mutações:

Transcriptase reversa: K65R, D67N, K103N, G190E, K219E, H221H/Y
Protease: Nenhuma mutação de resistência maior.
Paciente até então em uso: 3TC + TDF + EFV, dexclorfeniramina (prurigo nodular).

Que esquema você proporia? Por que?

terça-feira, 18 de julho de 2017

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem HIV com menos de 2 anos de TARV

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem, branco, Nat RJ, HIV com menos de 2 anos de TARV

Motivo da discussão- caso em tempo real.

1- Discutir as possíveis causas da osteopenia.
2- Discutir as intervenções possíveis.

Caso clínico
Masculino, 32 anos, soube estar infectado pelo HIV em agosto de 2015 e desde então faz uso de
TDF + 3TC + EFV

HPP: NDN

HFAM: pai diabetes tipo II. Avó materna hipertensa.

Exercícios: diariamente- corre 2 vezes por semana e faz musculação 5 vezes por semana.
Fumo: não
Bedidas: social 1 x mês.
Drogas: maconha raramente.
Atv. Sexual: HSH. Um parceiro há 7 anos.

Alt:1,67  Peso: 69 Kg IMC: 24,74  PA 110x70  FC 64  Exame físico sem alterações. Excelente massa muscular.

Primeira consulta com o médico atual em 08/05/2017, quando foram solicitados exames.
06/06/17
Hem 4480000  Hb 13,1  Ht 41,4  VGM 92,4  HGM 29,2  CHGM 31,6
Leuc  3400  0/1/0/0/54/36/9   Plaq 208000
HBAlc 5,2  G estimada 102,5 G 80
Creat 1,02  MDRD 85 CKDEPI 97  U 49
Tg 49  Col 173   HDL 25  LDL 134
25(OH) Vit D 42,5  Vit B12 308  ác úrico 4,4
Amilase 42 Lipase 36
BT 0,4  BD 0,1 FA 75  TGO 25  TGP 19  GGT 20
VDRL neg
RT_PCR HIV < 40 cp/ml   
EAS D 1020  pH 6
Creat urina ao acaso 228 Microalbuminúrria 3,9 mcg/g

26/06/17 Bronstein
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar - 
Coluna lombar - DMO igual 0,971 g/cm2. Valor correspondente a 80% (-2,1DP) da DMO esperada para um grupo padrão de adultos (20 a 40 anos) de idade da mesma raça , peso e sexo). A DMO adequada a indivíduos nosmrais da mesma faixa etária,sexo, etnia e peso corporal corresponde a 83% (-1,7DP).
Conclusão- baixa massa óssea lombar ((-2,1DP)

Fêmur: baixa massa óssea no colo femoral (-1,1 DP) 







05/07/17
Ecocardiograma bidimensional com doppler
normal
Eco color doppler de carótidas e vertebrais - normal

11/07/17
Teste ergométrico- normal. Excelente aptidão física.

Qual(is) a(s) possível(is) causa(s) para a osteopenia?
Neste momento, qual seria a sua conduta? 


sábado, 27 de maio de 2017

Caso 105- Candidose oral exuberante em HSH adulto jovem .

Caso 105 - Masculino, 27 anos, branco, natural do RJ.

Motivo da discussão:
1- HSH, exposição sexual desprotegida, candidose oral exuberante, anti HIV neg. Quais as hipóteses diagnósticas?
2- VDRL positivo- que dose de penicilina Benzatina fazer? TRatar como sífilis primária, secund;aria recente ou secundária tardia?
3- Qual sua conduta no caso daqui por diante?

Paciente diabético tipo 1, em tratamento com insulina 3 IBA e regular, com queixas de início um mês antes do atendimento de prostração, icterícia e acolia fecal, sem febre. Trazia US abdominal que nào mostrava padrão obstrutivo, porém com hepatoesplenomegalia. Evoluiu com linfonodomegalias generaizadas, principalmente cervicais, diarréia, dor de garganta sem ulceras orais e lesões re rimas labiais, crostosas bilateralmente, além de lesões pustulosas evoluindo para ulceradas em região inguinal, bolsa escrotal e ânus.
Relatou exposião sexual desprotegida receptiva anal, sem ejaculação, com parceiro eventual mais ou mesnos 3 meses atrás, tendo inciado PEP com TDF + 3TC + ATV/r  mais ou menos 72 horas após ocorrido e que não completou por intolerância.

História Familiar: 
Pai com dislipidemia e HAS. Histórico de doença cardiovascular em praticamente toda a família paterna (HAS, AVE, aneurisma de aorta).Mãe obesa.
História da pessoa:
Tabagista de 10 cigarros/dia há 12 anos. Etilista aos finais de semana (7 – 9 latas de cerveja). Usuário de maconha diariamente, mas relata já ter feito uso de outras drogas no passado (cocaína, ecstasy, LSD). 

Exames feitos 4 dias antes desta consulta:

Htc 37.6%   Hb 12.7   Leuco 10.500 (0/1/0/0/2/71/17/9)   Plt 365.000
Ptn 6.4   Alb 3.5   AST 104   ALT 143   FA 1.593   GGT 954   BT 6.0 (BD 5.5)
EBV IgM negativo; IgG positivo   CMV IgM negativo; IgG positivo   Toxo IgM e IgG negativos
Anti-HIV 1 e 2 negativo 
HAV IgM e IgG negativos   
Anti-HCV negativo
HBsAg negativo   anti-HBc IgM e IgG negativos   HBeAg  sem resultado   anti-HBe negativo   anti-HBs > 1000 
VDRL 1:64 com FTA-ABS IgG positivo, 

Exame físico:
Estado geral preservado, corado, hidratado, ictérico ++/4+, acianótico, eupneico, afebril.
- Cabeça e pescoço: presença de candidose oral em todo o pilar faríngeo anterior. Lesões crostosas em rimas labiais bilateralmente, sugestivas de HSV (Obs: o paciente nega lesões prévias por herpes).
Gânglios palpáveis em cadeias cervicais e inguinais de até 1cm de diâmetro, indolores, móveis e de consistência elástica.
Paralisia facial discreta de padrão central à direita, sem outros déficits focais.
- Pele: xerodermia mais evidente em porção distal de mmii. Lesões micropapulares difusas em dorso, sugestivas de foliculite (ou acne). Lesão hipercrômica de aspecto residual justamamilar à direita, sem sinais de flutuação (furunculose resolvida?). Ausência de rash maculo-papular ou lesões palmo-plantares.
- Aparelho respiratório e cardiovascular: sem alterações. PA 100 x 70 mmHg   FC 90 bpm
- Abdome: plano, peristáltico, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Fígado palpável a +/- 5 cm de RCD, indolor, bordo fino, com hepatimetria estimada em 15cm. Traube timpânico, com ponta de baço palpável, também indolor.
- Genitália/Ânus: pequena lesão ulcerada 0,5cm em glande, não dolorosa (cancro sifilítico em cicatrização? HSV genital em cicatrização?). Ânus de difícil avaliação, pela presença de pomada (paciente referindo dor à evacuação, com informação incerta sobre a presença de saída de secreção). Presença de 2 lesões ulceradas rasas com solução de continuidade (4cm e 2cm), dolorosas, em face interna de coxa esquerda, sem sinais de infecção secundária.



Foi medicado com  Penicilina Benzatina e solicitados outros exames.