CASO 51- gestante co-infectada HIV/HBV - procurando melhor esquema terapêutico

Motivo da Discussão:

- buscar estratégia de tratamento para gestante HBV+ e HIV+

Caso

Paciente feminina, 30 anos, nacionalidade Angolana.

Veio ao Brasil em 2009 para ter orientação de tratamento.

Obesa, sem dislipidemia, sem diabetes, sem HAS.

Diagnóstico de HIV positiva em maio/2009, seguido de exame HBsAg positivo.

HBeAg negativo, Ac-HBs negativo, Ac-HBc positivo, Ac-HBe positivo.

Exames iniciais:

CD4 = 328 células (14%)  HIV-RNA = 2.730.000 cópias (6,44 Log).

DNA-HBV = 34UI/ml (1,50 Log)  TGO = 26  TGP = 14.

TAP, proteína, albumina - normais.

Ultrassom Abd. – pequeno aumento do fígado, doppler porta-hepático normal.

Paciente referia desejar engravidar futuramente, sendo iniciado TARV com KAL/ 3TC/ TDF.

Obteve boa resposta e exame controle de 6 semanas com CD4 = 420 células (20%), RNA-HIV = 924 cópias (redução de 3,5 Log).

Novo exame controle com 6 meses de tratamento CD4 = 734 células (26%), RNA-HIV = indetectável (menos de 40 cópias), DNA-HBV = indetectável (menos de 10 UI/ml).

Paciente retorna para Angola em fev/2010 onde permanece em tratamento.

De volta ao RJ em novembro/2011 para fertilização.

Questões a pensar:

1 – manter o tratamento, mais adequado para paciente.

2 – associar AZT ao esquema, por ser droga recomendada na gestação sempre que possível

3 – retirar TDF e substituir por AZT, uma vez que TDF pode trazer risco ao feto, ainda não bem definido. Qual o risco para paciente em desenvolver resistência do HBV ao 3TC em monoterapia por cerca de 1 ano ou pouco mais? Este é o tempo estimado desde o período de tentativas de fertilização mais os 9 meses de gestação.

Caso 50- masc, 19 anos, transmissão vertical, baixa adesão, tropismo R5

Motivo da discussão:

1- Vale a pena iniciar Maraviroc antes que esse tropismo reverta ? Apesar de estar com CV indetectável ?
2- Em caso positivo, o que pode ser retirado desse esquema ? Substituir DRV/r por LPV/R, pensando em melhorar a aderência com o Ritonavir co-formulado (que é a medicação que ele mais reclama)? Retirar o TDF + 3TC ?


Caso:
Masculino, 19 anos, transmissão vertical do HIV, veio transferido para a atual unidade em 2008 para tentar inclusão em protocolo de pesquisa, porém não foi possível.

Histórico do uso de TARV:

• AZT+DDI de 01/96 a 04/97
• AZT+DDI+Rito de 04/97 a 09/97
• D4T+3TC+RTV de 09/97 a 12/97
• D4T+3TC+NFV de 12/97 a 01/99
• AZT+DDI+NFV+EFV de 01/99 a 08/99
• D4T+EFV+Amprena/r de 08/99 a 11/02
• Biovir+LPV/r de 11/02 a 07/06
• TDF+3TC+SQV/r+T20 de 07/06 a 10/08
• Biovir+LPV/r de 10/08 até 01/11
• TDF+3TC+DRV/r+Raltegravir+Etravirina desde 01/11 --> Atual esquema

Tem história de má adesão durante toda a vida, porém agora está bem aderente e com CV<50 com o atual esquema. Não tem família e mora num abrigo da igreja evangélica.
Exames básicos de rotina sem grandes alterações.

Fez 2 genotipagens:
03/04/06: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 67N, 70R, 74I, 75T, 184V, 20BY, 210W, 215Y, 219Q, 98G, 103N e 179I.
• Protease: 10F, 20R, 32I, 33F, 34Q, 35D, 36I, 43T, 46I, 47V, 43F/Y, 54L, 62V, 63P/S, 71V, 74P, 84V E 90M.

Na época foi iniciado esquema contendo T20, porém o paciente não tolerou e fez uso irregular.

16/08/10: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 62V, 67N, 70R, 75T, 98G, 103N, 184V, 208Y, 215Y, 219Q.
• Protease: 10F, 11L, 13V, 19I, 20R, 32I, 33F, 34Q, 36I, 43T, 46I, 47V, 54L, 62V, 63P, 71V, 84V, 90M

Esquema trocado para o atual em uso.

Tteste de tropismo em 23/05/11, que demonstrou vírus R5 (!).