Caso 77- feminina, 12 anos, via de infecção pelo HIV não estabelecida

Motivo da discussão:

1- Qual a via mais provável de infecção pelo HIV da menor?

2- Que medidas de investigação poderiam ser tomadas?

3- Discussão do tratamento.

Caso clínico

Gênero feminino, 12 anos, deu entrada em nosso Serviço em julho de 2011, então com 10 anos de idade, para investigação diagnóstica. Apresentava imunossupressão, desnutrição proteica e doença pulmonar grave.

Ficou internada por 45 dias, tendo sido diagnosticado infecção por HIV,  tuberculose pulmonar, candidíase esofageana, desnutrição. Durante a internação, evoluiu com complicações como herpes zoster, insuficiência renal aguda medicamentosa, colecistite acalculosa e sepse de foco abdominal, todos resolvidos durante a internação. Permaneceu por 4 dias na Unidade de Pacientes Graves (fez uso de BIPAP contínuo), por 7 dias na Unidade Intermediária e o restante, na enfermariade DIPe.

Exames de entrada:  CV:>500.000 cp/ml  e CD4: 53 /mm³

Genotipagem pré TARV: ausência de mutações

Iniciados em julho de 2011: AZT + 3TC + EFV  e esquema RIPE

Respondeu satisfatoriamente ao tratamento ARV e ao tratamento da tuberculose pulmonar, recuperando peso e ficando assintomática.

Exames de controle em outubro de 2011: CV: 202 cp/ml e CD4: 497 /mm³

A partir de novembro de 2011, sua mãe passou a referir, em algumas consultas, dificuldade da menor na adesão ao tratamento, mas negava sempre perda de dose dos ARVs.

Exames de controle em Janeiro de 2012: CCV < 50 cp/ml e CD4 408/mm³

Exames de controle em junho de 2012: CV: 1.587 cp/ml  e CD4: 669  /mm³

Exames de controle em dezembro de 2012: CV: 14.749 cp/ml  e CD4: 505  /mm³

Evoluiu sem intercorrências clínicas durante todo o período.

Solicitada genotipagem em janeiro de 2013.

Com o resultado da genotipagem apresentando inúmeras mutações para NRTI e NNRTI, mãe e filha assumiram que a paciente, regularmente, deixava de tomar várias doses, e que inclusive tinha viajado por 7 dias e não tinha tomado nenhuma dose durante este período.

HPP:

·         Vários episódios de pneumonia entre os 2 e 4 anos de idade, sendo necessário internação para fazer antibiótico venoso e suporte com oxigênio (não soube informar quantas vezes foram).

·         Vários episódios de candidíase oral ao longo de toda a infância.

·         Varicela- não soube informar a idade.

·         Internação em hospital público em janeiro de 2011, por pneumonia grave, derrame pericárdico, convulsão hipertônica  quadro que  evoluiu para sepse, ficando internada por 4 meses. Neste momento foi realizada uma transfusão de sangue. Durante esta internação houve suspeita de fibrose cística, HIV e tuberculose pulmonar, inclusive com início de esquema RIPE. O teste do suor ( dosagem de sódio e cloro no suor, pelo método de Gibson e Cooke. ) veio positivo, e assim, resolveram não fazer mais o anti-HIV e suspenderam o esquema RIPE. A paciente foi encaminhada ao nosso hospital para acompanhamento da fibrose cística no setor de Pneumologia, mas ao chegar para a consulta ambulatorial, o quadro era grave e foi pedida vaga na enfermaria de DIPe. Posteriormente, o diagnóstico de fibrose cística foi afastado.

A mãe da paciente tem história de gesta 4 para 2, fez pré-natal mas não foi testada para HIV durante a gestação. A mãe, o pai e a irmã foram testados para HIV e todos tiveram resultado negativo.

A mãe de nega aleitamento cruzado, nega outro episódio de transfusão sanguínea que não o de maio de 2011, nega história de abuso sexual. Relata que a paciente nasceu de cesareana,  na parte da manhã, em uma maternidade particular no subúrbio, e que só foi para o quarto no final do dia. Inicialmente demonstrou desejo em fazer o teste de DNA, mas com o passar do tempo, desinteressou-se.

Caso 76- Transmissão sexual de HIV por progressor lento com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml

Motivo da discussão:

1- Definição de controlador de elite e progressor lento.

2- Indicação de TARV para redução de risco de transmissão

3- Comordbidades associadas - ativação imune persistente apesar de controle da CV e capacidade de manter o CD4 estável?

Paciente masculino, 48 anos, natural e residente no RJ/RJ - aposentado.

Solteiro, multiparceria heterossexual.

Primeiro anti HIV+ em Fev/97, embora assintomático, à época, sua parceira sexual, c/ 2 meses de puerpério e em aleitamento, sentia-se muito fraca e notou “caroços espalhados pelo corpo”. Confirmou-se estar infectada pelo HIV. Só depois também foi confirmada a doença no bebê que, em seguida, apresentou intercorrências graves necessitando de várias internações hospitalares. O paciente garante que o casal era soronegativo antes e durante a gestação (?).

Em tratamento para hipertensão arterial desde 1996. Manifestações de alergias respiratórias recurrentes nos últimos 5 anos antes do diagnóstico. Sempre foi ansioso, mas piorou ao saber que era portador do HIV e assim justifica o uso abusivo de diazepam 10 mg/d, até bem pouco tempo atrás. Contactante de foco bacilífero, fez quimioprofilaxia c/ INH por 6 meses. Durante os 3 primeiros meses dessa medicação apresentou diarreia c/ sangue, curada depois de tratamento c/ antiparasitários.

 Evoluiu sempre c/ CD4 > 600 céls/mm3, cargas virais baixíssimas (em torno de 1000 cps/mm3), tendo em várias ocasiões ficado indetectável, s/ nenhum tratamento. Concomitantemente, tinha dislipemia mista, c/ predominância de hipertrigliceridemia (> 900 mg%)/hiperglicemia leve (Propranolol substituído por Enalapril) c/ normalização da glicemia e iniciado fibrato c/ redução, mas não normalização dos triglicerídeos.

Sua parceira e a sua filha recém nascidas tiveram indicação de TARV logo após a confirmação sorológica, devido às evidentes intercorrências ligadas à imunodepressão. Sua esposa foi a óbito por doenças relacionadas à AIDS e sua filha adolescente mantém-se em TARV. - estável clínica e laboratorialmente.

 O paciente teve vários relacionamentos desprotegidos e ainda assim se mantinha c/ CD4 > 500 CÉLS e carga viral baixa, exceto quando infartou em 2010 c/ PCR em torno de 3000 cp/ml. (maior viremia em sua história patológica).

Uma de suas parceiras engravidou e na ocasião era HIV+ virgem de antirretrovirais. Iniciou TARV na gestação e o bebê é soro negativo. Desde a gestação não interrompeu mais o TARV e, agora, já teria de qualquer modo indicação para o tratamento. Evolui estável. 

O paciente que eu acompanho permanece indetectável s/ terapia específica e c/ CD4> 500 céls. Abordei a probabilidade de iniciar TARV devido ao grande risco cardiovascular (coronariopata em uso de stent). Aguardo a próxima consulta para decidirmos a estratégia terapêutica.