Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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domingo, 8 de setembro de 2013

Caso 82- masculino, 14 anos, artropatia a esclarecer

Motivo da discussão:

1- Qual (is) a possível (eis) causa(s) da artropatia do paciente?
2- Você faria alguma alteração no esquema antirretroviral?
3- Teria alguma sugestão em termos de procedimentos diagnósticos ou intervenções terapêuticas?

14 anos, masculino
Nascimento: Jan/1999
1ª consulta em 05/02/2001 (2 anos e 2 meses)
Menor adotado, transmissão vertical do HIV

Se clicar em cima de cada quadro ele amplia e você poderá ver melhor. Se não conseguir, copiei o caso todo abaixo das figuras.

Resumo dos exames / TARV/ Intercorrências
Evolução Clinico-laboratorial
Jan/2001 - CV : 59.000 cóp/mL (log: 4,8)   CD4: extraviado
Fev/2001 - TB             RI (?)
Jun/2001 - Pneumonia + Candidose Oral
Jul/2001 - Início de TARV: AZT + ddI
Fev/2002 - Troca de esquema ARV: AZT + 3TC (Motivo ?)
Ago/2002 - Otite média aguda: Tratamento com amoxicilina
Fev/2003 - Troca de esquema ARV: 3TC + d4T + RTV
Abr/2003 - Troca de esquema ARV (intolerância ao RTV): 3TC + d4T + NVP
Internado  - Candidose Oral + DPC + Infecção herpética esofagiana + Otite média aguda.
Set/2003 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + NFV. Início de profilaxia com SMX + TMP
Out/2003 -  CV: 290 cóp/mL (log 2,4)   CD4: 15,2%
Jan/2004 - CV: < 80 cóp/mL
Abr/2004    - Gengivoestomatite Herpética + Otite média agudizada. Tratamento com aciclovir 
                   - Pneumonia - Tratamento com SMX + TMP
                   - Pareceres de especialidades: Cardio: ok; Neuro: ok; Oftalmo: ok
Jul/2004 - CV: 100 cóp/mL (log 2,0)     CD4: 375 cél/mm3 (15,6%)
Nov/2004 - CV< 80 cóp/mL     CD4: 643 cél/mm3 (13,0%)
Abr/2005 - CV: < 80 cóp/mL   CD4: 702 cél/mm3 (21%)
Mai/2005 - Suspensa profilaxia com SMX + TMP
Ago/2005 - CV: 440 cóp/mL (log 2,6)   CD4: 658 cél/mm3 (29%)
Jan/2006 - CV: < 80 cóp/mL    CD4: 784 cél/mm3
Fev/2007 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 589 cél/mm3
Jun/2007 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + LPV/r (Motivo: contaminação do NFV)
Jul/2007   - Otite média aguda + Sinusite - Tratamento com Azitromicina (5 dias)
Ago/2007 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 757 cél/mm3
Set/2007 - PPD: não reator
Abr/2008 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 676 cél/mm3
Set/2008 - CV: < 50 cóp/mL   ceto Anti-HBs não reagente         revacinação Hepatite B
Mai/2009 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 670 cél/mm3
Ago/2009 - Troca de esquema ARV: 3TC + TDF + LPV/r (motivo: ddI + d4T)
Nov/2009 - CV< 50 cóp/mL      CD4: 649 céls/mm3 (29,0%)
Mai/2010  - Herpes labial          Tratamento com Aciclovir
Jul/2010    - CV: < 50 cóp/mL     CD4:669 cél/mm3 (28%)
                  - Anti-HBs: 381 mUI/mL
Set/2010 - Relatos de falhas na adesão a TARV
Fev/2011 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 615 cél/mm3
Abr/2011 - PPD: não reator
Out/2011 -  CV: < 50 cóp/mL (log:0,0)   CD4: 663 cél/mm3
Mai/2012     - Início de artralgia nos tornozelos há 2 meses (março 2012)
                    - Ex. Fis.: Esplenomegalia + hiperemia de orofaringe
                    - Solicitado: HC / VHS / Bioq / ASLO / Parecer Reumatologia 
                    - Prescrito: AINE (7 dias)
Jun/2012  - CV< 50 cóp/mL      CD4: 807 cél/mm3 (31%)
Set/2012    - Dificulade de deambular
                  - Rx de tornozelos: ok     VHS:       ASLO: ok  
                  - Edema nos tornozelos (sem rubor e/ou calor): D e E com 24 cm de diâmetro
Dez/2012       - Ex. Fis.: Mantendo artralgia nos tornozelos e agora nos joelhos, sem flogose.
                      - Exames solicitados pela reumatologia:
                             * Ac peptidio cíclico citrulinado (CCP): 0,4 UI/mL (VR: < 17 UI/mL)
                             * Fator Reumatóide< 8 UI/mL
                             * HC: eosinofilia (12%)          VHS: 23 mm
                      - Parecer Reumato : Artrite reativa (?) Espondiloartrite (?) / ARJ (?)
                      - Solicitado novo parecer para Reumatologia         HGB
Jan/2013    - CV: < 50 cóp/mL  CD4: 733 cél/mm3 (31,5%)
                   - EAS: glicose ++            PPD: não reator
                   - Solicitado:  FR / Anti-CCP / VHS / Fator Perinuclear / Amilóide A sérico / PCR / YKL 40 / Ac. Hialurônico / ICTP / Metaloproteinase / Creatinina urinária /                 Fósforo urinário / Albumina Urinária / Rx de punhos e tornozelos / USG abdominal
Mar/2013      -  Rx de Tórax PA e Perfil  - ok
                     -  Rx de tornozelos D e E  - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de 
                                                                  calcificação.
                     -  Rx de  punhos D e E - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de calcificação.
                     - EAS:    glicose: ++     ptn: +
                     - Bioq.:  glic: 86        U: 18       Cr: 1,2       Mg: 2,8 (   )    P: 2,1 (   )   Ca: 8,6 
                                   ÁcUr: 1,9       Ptn Totais: 7,7      PTH: 80
Abr/2013    - Sorologias: ok
                   - USG renal: imagens hipoecóicas nas pelves renais – processo inflamatório (?)
                   - Urina:  Ác. Úrico: 196mg/24h (VR: 150-850)    Ca: 56 mg/24h (VR: 50-300)     
                                 P: 1,0 g/24h  (VR: 0,3-1,0)        Proteinúria de 24 h: 1.484      (VR: 30-140)
                   - Sangue:    Vit. D (1,25 dihidrox): 18 ng/mL  (VR:18-78) 
                                       Vit. D (25 hidrox): 15 ng/mL    
(VR:  < 10 – déficit acentuado)   (VR:  10-29 – déficit moderado)    (VR: 30-100 – N)
Mai/2013   - Urina:   Cr: 130     P: 10
                  - Sangue:    Cr: 1,0   (VR: 0,6-1,4)       P: 4,1  (VR:3-7)
                  - EAS: glicose: +++ / ptn: traços
                  - Sorologias para Hepatite B: HBsAg: -   Anti-HBs: +
                  - Parecer Reumato HGB: Sugere troca ARV devido toxicidade TDF
                  - Piora da artralgia – dificuldade de ir à escola deambulando !!!
                  - Solicitado: Parecer Reumatologia 
                  - Discussão do caso no Serviço: Manter esquema 3TC + TDF + LPV/r


Jul/2013 – Piora clínica da artralgia – menor em cadeira de rodas !