Caso 47-masculino, 52 anos, falha terapêutica, dificuldade de adesão.

Motivo da discussão:

1- Que esquema antirretroviral você proporia? 

2- No caso de ter todos os antirretrovirais atualmente disponíveis no mundo, seu esquema ainda seria o mesmo? Se não, qual seria?

Primeiro anti HIV + jan/96

Assintomático.

Últimos exames em fev/2011: CD4 – 160 -14,48%   CV 58965 cp/ml ( 4,77 log)

Penúltimo CD4 – 151- 12,22% 

CD4 mais baixo- 31 – em dezembro 1998

CV imediatamente antes do início do esquema ARV atual maio/2005- 110000cp/ml (5,04 log)

CV mais baixa –Nov/ 2008- 450cp/ml

TARV:
Set /96 – AZT + DDI _ SQV

Mar/98- AZT + 3TC + IDV

Maio/99- d4T + 3TC + IDV

Jul/2000- d4T + 3TC + IDV/r- intercorrência

Ago/2000- d4T + 3TC + IDV

Abr/2002- AZT + 3TC + LPV/r + EFV- intercorrência

Set/2004- TDF + 3TC + ddI + SQV + RTV (1000x200 mg)

Mar/2005- AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV- falha terapêutica

Exames anteriores –  Destaco a baixa adesão ao tratamento e o relato de alguns abandonos.

13/06/2003- CD4- 110  CD8 – 933 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)    

12/11/2003 - CD4 99  CD8 – 912 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)   

    

26/04/2004 - CD4- 91  CD8 – 590  CV 170000 ( 5,230 log)  ( AZT +3TC + LPV/r + EDV)     

12/05/2005 – CD4 – 60  CD8 – 1195  CV 110000 (5,04 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2005 – CD4 – 58  CD8 – 997  CV 120000 (5,079 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/09/2006 – CD4 – 51  CD8 – 795  CV 98000 (4,991 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2007 – CD4 – 147  CD8 -  862  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

23/07/2008 – CD4 – 146  CD8 – 592  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/11/2008 – CD4 – 151  CD8 – 590  CV indetectável ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

02/04/2009 – CD4 197  CD8 – 757  CV 156 cp/ml ( 2,193 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

04/08/2009 – CD4 – 839  CD8 – 1125  CV 363 (2,56 log)   (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

20/10/2009  CV – 133 ( 2,12 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/12/2009 CD4 – 615  CD8 – 1018  CV 1698 (3,23log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/03/2010 CD4 – 215  CD8 – 872  CV- 80cp/ml (1,903log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/07/2010  CD4 – 133  CD8 – 527  CV- 1896 ( 3,278log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/01/2011  CD4 – 151  CD8 – 698  CV 1631 (3,21 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

24/02/2011 CD4 – 160  CD8 – 588  CV 58895 (4,77log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

15/08/2011  CV- 1090 (3,037log)   (teoricamente em uso de AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

Genotipagem:

62V,  69SSS, 70R, 98G, 103N, 184V, 215Y

10R/V, 20M, 36I, 46L

Caso 46- gestante, 25 semanas, CV detectável

Motivo da discussão:

1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?

2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?

3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?

4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia? 

25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.

Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)

Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.

 Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004  com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.

Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318  / mm3 - 19%  ; CV=218 000 cópias /ml.

Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação  e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.

Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).

Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose  oral ( 2006 , 2007, 2010)  É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.

Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .

Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e   CV =163 Cópias /ml (log 2,212)

Esquemas antirretrovirais

-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r -  2006 (usou por 1 mês)

-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)

-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)

Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e  CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)

Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.

Caso 45- homem, exantema morbiliforme após início de TARV

Motivo da discussão
1- Possíveis causas para o rash cutâneo do paciente.
2- Que esquema ARV inciciar?




Paciente masculino, 24 anos e solteiro.
Iniciou acompanhamento medico em 11/08 com CD4 de 855 e CV de 733. Sempre em estabilidade clinica e nunca apresentou eventos oportunistas. 
05/09 CV 10.531 cp/ml ( log. 4,022),  CD4 - 878 cels/mm..
10/10 CV 25.383 cp/ml ( log. 4,405), CD4 - 567.
03/11 CV 9.428 ( log. 3,974) e CD4 364.
Inicia do TARV com TDF/ 3TC/ EFV. Cerca de 12 dias depois de iniciado a terapia o paciente apresentou exantema difuso tipo morbiliforme. Suspendo os ARV e posteriormente trocado o esquema para TDF/ 3TC/ATV/r. Aproximadamente duas semanas após iniciado o novo tratamento o paciente apresentou novo exantema. Suspenso, novamente, o tratamento e posteriormente trocado os ARV para AZT/ 3TC/ FPV/r. Novamente apresentou exantema após 12 dias de medicação, sendo que, neste momento foi necessário o uso de corticoides para o controle da reação exantemática.  
No momento ele está sem medicação. 
O paciente é alérgico à sulfa e em seus exames de controle possue sorologia negativa para virus hepatotropicos e PPD arreator, IgM CMV negativa com IgG positiva, IgG toxoplasmose indeterminado  com IgM negativa.