Motivo da discussão:
1- Qual a conduta mais adequada para este paciente?
Paciente de, 32 anos, sabe
ser anti HIV+ desde nov 2008.
11/09/14 Genotipagem pré-tratamento
Subtipo B
Inibidores da protease- Mutação 10V
Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P
ITRN- sem mutações
ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R,
196E, 200I, 245Q
Início de TARV em 16/09/14, com TDF + 3TC + EFV. Nunca falhou.
04/09/14
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar – normal
Não tem disfunção erétil nem diminuição da libido.
Densitometria atual com osteopenia.
OBS: Este é o mesmo paciente do caso 97. Só para saberem como está ótimo, de lá para cá galgou algumas posições no emprego, está no terceiro ano da segunda faculdade, para a qual prestou outro vestibular, ganhou mais de 20 kg. Vocês podem dar uma olhada no caso.
Primeiro ponto: investigar outras causas de osteopenia/porose não citadas no caso: alcoolismo, tabagismo, Dça tireoidiana, hipogonadismo (mesmo sem queixa, acho que vale fazer o painel hormonal), hipercalciúria idiopática, disfunção renal.
ResponderExcluirSegundo ponto: acho que devemos remover todos os fatores de risco, e nesse ínterim, sou favorável à descontinuação do TDF. Uma opção seria pedir o HLA B*5701 e tentar um esquema com ABC/3TC/EFZ. Embora EFZ esteja também implicado na redução dos níveis de Vit.D, este ñ é o caso, já que faz suplementação e tem níveis satisfatórios (e mesmo que quisesse trocar por DTG, não seria autorizado no momento atual). Vale lembrar que esquemas com IP-r também têm sido relacionados à maior perda de massa óssea (ATV > DRV).
Por fim, quanto à osteopenia, vale rever com o paciente se essa ingesta mínima de Ca na dieta está adequada (1000 a 1200mg/dia) e caso insatisfatória, considerar Cálcio suplementar.
Marcio:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário.
Aguardamos o resultado do perfil hormonal, embora dificilmente vá dar alterado num rapaz de 32 anos sem nenhuma queixa. Ok para a dieta.
A substituição do TDF pelo ABC é uma boa consideração desde que HLAB*5701 negativo.
Agora vamos pensar nuns pontos novos para discussão:
Este paciente é muito aderente, visto nunca ter falhado desde o início do tratamento e negar ter falhada em tomar sua medicação. Há, pelo menos, 3 estudos em andamento com DTG e lamivudina. Não acham que este paciente seria um bom candidato para este esquema?
Seria um esquema de fácil adesão, com apemas dois comprimidos e de elevada potência, considerando-se que será plenamente sensível aos dois medicamentos.
Quanto a liberação do DTG, acho que talvez já estejamos num outro momento, segundo noticiou o MS recentemente. Vou colocar para todos os estudos a que me refiro e uma revisão sobre alterações do metabolismo ósseo e HIV.
Bone mineral density in people living with HIV: a narrative review of the literature
ResponderExcluirM. J. KrugerEmail author and T. A. Nell
https://aidsrestherapy.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12981-017-0162-y
Dolutegravir–lamivudine as initial therapy in HIV-1 infected, ARV-naive patients, 48-week results of the PADDLE (Pilot Antiretroviral Design with Dolutegravir LamivudinE) study
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515053/pdf/zias-20-1323402.pdf
PROMISING RESULTS OF DOLUTEGRAVIR + LAMIVUDINE MAINTENANCE IN ANRS 167 LAMIDOL TRIAL
http://www.croiconference.org/sessions/promising-results-dolutegravir-lamivudine-maintenance-anrs-167-lamidol-trial
ACTG A5353: A pilot study of dolutegravir (DTG) + lamivudine (3TC) for initial treatment of HIV-1-infected participants with HIV-1 RNA <500,000 copies/ml
http://www.natap.org/2017/IAS/IAS_50.htm
Primeiramente, parabéns pela condução do caso, desde o início.
ResponderExcluirPacientes portadores de HIV podem apresentar perda mineral óssea por dois motivos principais: (1) reconstituição imune, que muitas vezes negligenciamos, e (2) uso de antirretrovirais (tenofovir e inibidores de protease), que supervalorizamos, penso eu!
Uma vez identificada a perda óssea, além das causas secundárias, não devemos nos esquecer da possibilidade de osteomalácia, cuja abordagem muda muito. Por isso, é prudente que se solicite fósforo sérico, fosfatúria de 24 horas, calciúria de 24 horas e dosagem do paratormônio intacto. Havendo qualquer alteração, solicitar a avaliação de um reumatologista.
Com Z-score menor de -2 DP, uma vez afastada a hipótese de osteomalácia, acredito que seja prudente a introdução de bisfosfonato. Também acho prudente a suplementação de cálcio, para garantir.
Seguimento problemático no contexto do SUS, porque não temos densitometria óssea para seguimento. É muito complicado avaliar resposta ao tratamento sem MVS (mínima variação significativa).
E, por fim, a modificação do esquema antirretroviral é desejável.
A primeira possibilidade é proceder à pesquisa do HLA B*5701. Em vindo negativa, é possível trocar o tenofovir por abacavir, mantendo o efavirenz.
Outra abordagem seria um esquema poupador de ITRN. Os estudos mais robustos apontam para três possibilidades: associar 3TC a inibidor de protease (estudos GARDEL, SALT e OLE), associar um inibidor de integrase a um inibidor de protease (estudos ACTG A5262, NEAT 001, SPARE) ou associar 3TC a inibidor de integrase (estudo PADLLE).
Como foi dito, inibidor de protease também está associado a perda óssea. Sabe-se que o nível sérico e, por conseguinte, a toxicidade do tenofovir aumentam quando coadministrado com inibidor de protease e ritonavir. Pode ser que a retirada do tenofovir e manutenção do inibidor de protease resulte em menor perda de massa óssea. Mas o ideal seria evitar inibidor de protease também.
Portanto, a melhor conduta, a meu ver, seria solicitar 3TC + DTG. Eu mesmo, recentemente, solicitei à Câmara Técnica este mesmo esquema a uma paciente nota dez, cujo único esquema foi 3TC + TDF + ATV-r, que evoluiu com perda óssea grave. O processo ainda não foi aprovado.
Um abraço a todos!
Carlos:
ResponderExcluirMuito obrigada pela resposta e pelas ótimas colocações. Este paciente não tem hipofosfatemia. Não foi feita fosfatúria. Dificilmente terá PTH alterado com Vit D normal, não acha?
A vit D normal não exclui hiperparatireoidismo. Malácea é dado de imagem ou biópsia. Dose o PTH, que é muito útil e específico. Quem baixa o PTH é o cálcio e não a Vit D. A Vit D só facilita a entrada de cálcio pelo intestino e a recuperação renal de cálcio. Mas quem "manda"no PTH é o cálcio. Repito: dose o PTH. Faça tb o cálcio sérico e a calciuria de 24h após 2 semanas de dieta com 1000mg de cálcio / dia (alimento sozinho ou alimento + suplemento) para evitar resultados falso-negativos. Coluna alterada (fora do grupo) e femur dentro do grupo indicam "problema" relativamente recente. A coluna é mais ativa e perde ou ganha massa óssea mais rapidamente. O fêmur dentro do normal indica que até os 25 anos ele deve ter tido um pico de massa óssea normal. Suponho que a espoliação tenha iniciado entre 5-10 anos atrás. O caso ilustra como o HIV e seus tratamentos aviltam o esqueleto. Indivíduo ativo, forte e com vit D normal, sem sinais de hipogonadismo, sem calciúria elevada (a excluir). Só pode ter perdido massa óssea com a doença. Recomendo um ano de ALE e nova densitometria logo após. Dose o CTX-1 sérico antes e seis meses depois, para saber se o ALE está funcionando antes mesmo da nova DXA. ALE foi escolhido porque foi um dos poucos BIS estudados neste grupo e com evidência de resultados em homens.
ResponderExcluirFELIZ DIA MUNDIAL DE COMBATE À OSTEOPOROSE !!!
Parabéns pelo Blog Tania. Sou seu fã.
Pra quem ainda não conhece, nosso showteacher e personal cosultator para assuntos de distúrbios do metabolismo óssea, que eu, literalmente, alugo por pura admiração é, entre outras coisas, Coordenador do serviço de Densitometria Óssea do Hospital Mater Dei - MG. Vice Presidente da SBDens - Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica em 2010-2011. Presidente da ABRASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo 2011-2012. Vice Presidente para a Área de Densitometria Óssea da ABRASSO em 2011-2014. Atual Membro Full Faculty e Presidente do Painel Latino Americano da ISCD - International Society for Clinical Densitometry. Atual Presidente da Comissão Nacional de Especialidades da FEBRASGO para Osteoporose. Atual membro do Conselho Consultivo Regional (RAC) para América Latina da IOF - International Osteoporosis Foundation. Atual Coordenador do OSTEOM - Grupo de Estudos em Ósteo-Metabolismo - MG. Doutor pelo Centro de Pós Graduação - Programa Saúde da Mulher da Fac. de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em 2013.
ResponderExcluirSendo assim, vamos aproveitar e aprender muito com o que está nos ensinando.
Aproveito pra dizer a vocês que fiquem de olho nos cursos dele. Eu já fiz dois. Aprendi pouco porque é difícil mesmo, mas vale muito a pena.
Bruno, muito obrigada pelo comentário.
Na próxima semana vocês terão todos os resultados dos exames que o faltam.
Olá Dra Tania
ResponderExcluirÓtimo caso. Gostaria de saber qual foi a motivação da realização de uma segunda densitometria óssea nesse paciente? Vcs fazem de rotina em seu serviço? Pergunto isso porque muitos pacientes fazem uso de TDF e o acesso a densitometria óssea é dificil pelo SUS.
A densitometria foi solicitada porque o paciente está em uso de TDF e este medicamento está fortemente relacionado a alterações do metabolismo ósseo. A inicial foi justamente para servir de exame de base.
ExcluirExcelente!
ResponderExcluirOlá todos:
ResponderExcluirAí vão os resultados dos exames do paciente.
Testosterona livre: 55,28pg/ml (N-69-215)
Testosterona biodisponível:129,54 ng/dl
Índice de Androgênios Livres:23,580 (35-92,6)
Fração livre (%total)1,357% (1,53 - 2,88%)
Fração biodisponível (% total) 31,80%(35-63,3%)
SHBG 59,9% (17,3 - 65,8nmol/l)
Albumina 4,3g/dl
Testosterona total 407 (241-827ng/dl)
CTX- 0,617 ng/ml (homem até 50 anos<0,584 ng/ml)
PTH 40,6 pg/ml (11,1 a 79,5)
Ca sérico 8,64 mg/dl (8,3 a 10,6)
P sérico 3,3 mg/dl (2,4 a 5,1)
Calciúria de 24 horas- 201,6 mg
Relação Ca/Creat 0,14
Vol 24h 2100 ml
Fosfatúria de 24 h- 1g
Testosterona livre: 55,28pg/ml (N-69-215) - não valorizo mto a não ser extremos.
ResponderExcluirTestosterona biodisponível:129,54 ng/dl (Aqui em Minas o pessoal da Escola n gosta mto de dosagem de Testo nem da livre. Então se não tiver mto gritante a tendência é n valorizar. )
Índice de Androgênios Livres:23,580 (35-92,6) - (vou estudar mais)
Fração livre (%total)1,357% (1,53 - 2,88%)
Fração biodisponível (% total) 31,80%(35-63,3%)
SHBG 59,9% (17,3 - 65,8nmol/l) - no livro é legal mas na bancada não é. A Clínica é soberana.
Albumina 4,3g/dl
Testosterona total 407 (241-827ng/dl) (fiquei repetitivo)
CTX- 0,617 ng/ml (homem até 50 anos<0,584 ng/ml) = alta remodelaÇão óssea. BISfosfonato nele e monitora função renal regularmente.
PTH 40,6 pg/ml (11,1 a 79,5) - ótima notícia.
Ca sérico 8,64 mg/dl (8,3 a 10,6) - pode melhorar
P sérico 3,3 mg/dl (2,4 a 5,1) - ta ok
Calciúria de 24 horas- 201,6 mg (normal ate 4mg/kg de peso)
Relação Ca/Creat 0,14
Vol 24h 2100 ml (boa amostra)
Fosfatúria de 24 h- 1g (ok)
CD: QQER um dos 03 BISFOSFONATOS: ALE 70mg oral semanal / ZOL 5mg IV anual / RIS 35mg semanal ou 150mg anual) - aprovados para homens. Repetir CTX em 6 meses (tem q cair 50%). DXA em 1,5 ano (aumentar a Densidade Mineral Óssea entre 2% e 4%). Vit D e Cálcio o tempo todo e será grande a chance de sucesso. Ganhou massa óssea, foi para osteopenia, pode parar o tratamento. Reavaliação geral do risco após 03 anos de tratamento para ver se necessita tratar mais ou se pode dar um intervalo. Quando chegarmos lá vcs entenderão melhor o valor da combinação DXA e CTX. Abs, Bruno
Muito obrigada, Bruno.
ResponderExcluirAgora o que vou discutir é a troca do esquema ARV porque não me parece que seja o indicado, manter com o mesmo esquema ARV, nem colocar com IP/r que também está relacionado à osteopenia quando está claro que foi o ARV o motivo da alteração óssea.
Minha sugestão de troca é para DTG + 3TC. O que acham?
Em tempo: poderia ficar Tb com ABC + 3TC + EFV, caso fosse HLAB5701 negativo o que o deixaria com um esquema com 5 cp ao invés de 3.
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