Motivo da discussão:
1- Na ausência de evidência sorológica de infecção presente podemos considerar o diagnóstico de sífilis neste caso?
2- Considerando como sendo sífilis com invasão do SNC, qual o parâmetro a usar para controle de cura neste caso?
3- Que outro diagnóstico você consideraria?
Caso:
Homem, 41 anos, anti HIV+ desde 2002.
Início de TARV em 31/08/2005
Clinicamente estável, seu esquema ARV foi alterado de TDF + 3TC + ATV/r para TDF + 3TC + FPV/r após os resultados da Eurosida que mostrou 41% de eventos adversos renais em esquemas que continham TDF + ATV/r.
Iniciou o FPV por volta de 05/09 e logo depois foi submetido a um procedimento cirúrgico. Nesta ocasião usou dipirona e antibióticos. Alguns dias após a alta surgiram lesões maculo- papulares difusas, poupando palmas e plantas (+- 15 dias após o início do FPV). Foi orientado a iniciar fenoxifenadina e a retornar a consulta em 48 horas caso não houvessem regredido as lesões.
O paciente só voltou 12 dias após, ainda em uso do FPV e informando ter usado 9 dias de fenoxifenadina. Tinha maior número de lesões (tipo eritema multiforme), mas não tinha lesões na cavidade oral, palmas e plantas. Foi suspenso o FPV e encaminhado a alergista que medicou com corticóide.
Não havendo a melhora esperada, solicitou bx de pele cujo resultado foi:
Infiltração inflamatória perivascular superficial e profunda constituída predominantemente por histiócitos e plasmócitos, formando uma faixa na derme superior e borrando a junção com uma epiderme hiperplasiada. Conclusão: sífilis secundária provável.
Sangue:
VDRL neg
Anticorpos anti treponema 32,3 (imunoensaio Quimioluminescente)
Anticorpos antitreponema pallidum - reagente
IgM FTA-ABS negativa
A dermatologista medicou com Penicilina Benzatina 2400000UI 1 x semana, 3 semanas. Evoluiu com zumbido no ouvido, sensação de vertigem e alteração de comportamento não percebida pelo paciente e sim pelo médico assistente.
Punção lombar:
Pressão inicial - 18 cm água / pressão final 14 cm água.
Límpido, incolor
Leuc 13 lif 88% mon 12% Ptn 54 (até 40) Glic 52 (40 a 80)
bacterioscopia - gram positivo - ausente/ gram neg : ausente
DAAR neg Nankin: neg
Látex para bact - neg Látex ara criptococos neg
Cultura para bactéria neg Cultura para fungos em andamento Cultura para mycobacteria em anadmento
VDRL neg
Tratado com Penicilina Cristalina durante 14 dias. Evoluiu com desaparecimento do quadro de vertigem e melhora do zumbido. As lesões cutâneas começaram a involuir após a segunda dose da Penicilina Benzatina.
O paciente nega exposição sexual, tem VDRL feito anualmente, todos negativos, sendo o anterior ao quadro feito em Jan/2010. Está em supressão virológica desde o início da TARV em 2005 e com CD4 entre 350 e 400 no último ano.
terça-feira, 21 de dezembro de 2010
quarta-feira, 8 de dezembro de 2010
Caso 22- mulher, falha virológica, lipodistrofia, dificuladade com RTV
Motivo da discussão:
1- Falha virológica com baixo nível de replicação viral.
2- Lipodistrofia.
3- Aceitação do RTV pela paciente.
Caso:
Sexo feminino, 37 anos, HIV+ em 1999.
Iniciou TARV em 2000 com AZT+3TC+NFV. Apresentou anemia grave.
Trocado AZT por d4T, ainda em 2000. Ficou com d4T + 3TC + NFV.
Durante os primeiros 5 anos de TARV, evoluiu com carga viral indetectável, mas em 14/07/05 apresentou um blip de 110 cp/ml, tendo a CV voltado ao limite inferior de detecção em seguida.
Em 2006 (com CV indetectável) trocou NFV por ATV pela comodidade posológica. Ficou com d4T+3TC + ATV.
Em 03/12/2007, devido à lipoatrofia facial, trocou esquema para TDF+3TC+ATV (CV indetectável). Alguns meses depois, em 24/07/08, apresentou novo blip com CV – 352 cp/ml, tendo a CV voltado a indetecção logo depois.
Apenas em 19/02/09 a CV voltou a subir, passando para 77 cp/ml. Então, em 02/04/09, foi acrescentado RTV ao ATV, e mantidos TDF+3TC.
Em 23/10/2009, o CD4 era 729 e a CV<50>
Em 2010 a CV voltou a ficar detectável, mas em níveis muito baixos: 304 cp/ml em 01/04; 531 em 13/05; 1.413 em 28/06; 57 em 18/08 e 204 em 29/10. Foi tentado realizar genotipagem quando a CV estava em 1.413 cp/ml, sem sucesso.
No momento apresenta lipohipertrofia abdominal volumosa e está “na fila” do SUS para realização de abdominoplastia. Ainda, queixa-se bastante do RTV porque está tendo grandes dificuldades para guardá-lo na geladeira. Não apresenta efeitos adversos no TGI e perfil metabólico limítrofe. Não quer mais usar RTV mas diz que “ainda” está fazendo uso do mesmo regularmente. Fico bastante preocupada com esse quadro de replicação viral constante, mais incapacidade (em nosso meio) de realizar genotipagem pela baixa CV, com a lipohipertrofia abdominal que pode estar sendo piorada pelo ATV/r e com o desejo da paciente de suspender o RTV. CD4 – 829 e CV – 204.
Sinto que não dá para deixar como está e que preciso fazer algo, mas estou na dúvida de que conduta adotar... Trocar os ARVs “empiricamente”, baseado nos esquemas utilizados previamente seria o “óbvio”, mas pode não ser tão simples assim tentar prever as possíveis mutações que a paciente vem acumulando ao longo desse(s) último(s) ano(s), mesmo com a carga viral estando muito baixa.
Que esquema seria o mais apropriado visando não apenas a supressão viral máxima, mas também a melhora nos parâmetros metabólicos e de lipodistrofia?
1- Falha virológica com baixo nível de replicação viral.
2- Lipodistrofia.
3- Aceitação do RTV pela paciente.
Caso:
Sexo feminino, 37 anos, HIV+ em 1999.
Iniciou TARV em 2000 com AZT+3TC+NFV. Apresentou anemia grave.
Trocado AZT por d4T, ainda em 2000. Ficou com d4T + 3TC + NFV.
Durante os primeiros 5 anos de TARV, evoluiu com carga viral indetectável, mas em 14/07/05 apresentou um blip de 110 cp/ml, tendo a CV voltado ao limite inferior de detecção em seguida.
Em 2006 (com CV indetectável) trocou NFV por ATV pela comodidade posológica. Ficou com d4T+3TC + ATV.
Em 03/12/2007, devido à lipoatrofia facial, trocou esquema para TDF+3TC+ATV (CV indetectável). Alguns meses depois, em 24/07/08, apresentou novo blip com CV – 352 cp/ml, tendo a CV voltado a indetecção logo depois.
Apenas em 19/02/09 a CV voltou a subir, passando para 77 cp/ml. Então, em 02/04/09, foi acrescentado RTV ao ATV, e mantidos TDF+3TC.
Em 23/10/2009, o CD4 era 729 e a CV<50>
Em 2010 a CV voltou a ficar detectável, mas em níveis muito baixos: 304 cp/ml em 01/04; 531 em 13/05; 1.413 em 28/06; 57 em 18/08 e 204 em 29/10. Foi tentado realizar genotipagem quando a CV estava em 1.413 cp/ml, sem sucesso.
No momento apresenta lipohipertrofia abdominal volumosa e está “na fila” do SUS para realização de abdominoplastia. Ainda, queixa-se bastante do RTV porque está tendo grandes dificuldades para guardá-lo na geladeira. Não apresenta efeitos adversos no TGI e perfil metabólico limítrofe. Não quer mais usar RTV mas diz que “ainda” está fazendo uso do mesmo regularmente. Fico bastante preocupada com esse quadro de replicação viral constante, mais incapacidade (em nosso meio) de realizar genotipagem pela baixa CV, com a lipohipertrofia abdominal que pode estar sendo piorada pelo ATV/r e com o desejo da paciente de suspender o RTV. CD4 – 829 e CV – 204.
Sinto que não dá para deixar como está e que preciso fazer algo, mas estou na dúvida de que conduta adotar... Trocar os ARVs “empiricamente”, baseado nos esquemas utilizados previamente seria o “óbvio”, mas pode não ser tão simples assim tentar prever as possíveis mutações que a paciente vem acumulando ao longo desse(s) último(s) ano(s), mesmo com a carga viral estando muito baixa.
Que esquema seria o mais apropriado visando não apenas a supressão viral máxima, mas também a melhora nos parâmetros metabólicos e de lipodistrofia?
sábado, 27 de novembro de 2010
Caso 21: masc, 41 anos, uso prolongado de alendronato e cálcio, risco cardiovascular, esteatose
Motivo da discussão:
1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.
1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.
Caso:
Paciente masculino, 41 anos, diagnóstico HIV + desde 1993, CD4 inicial > 400 céls. e assintomático. Meses depois, tendo CD4 350/mm3 e com prurigo persistente foi iniciado AZT/3TC/EFZ. Evoluiu com aparecimento de rash cutâneo difuso que motivou a substituição do EFZ por NVP. Houve melhora clínica, virológica e imunológica, mas apresentou hepatite atribuída a NVP. O esquema de tratamento foi substituído por IDV/r+3TC+AZT.
Evoluiu com nefrolitíase de repetição, sendo submetido a várias litotripsias e pielonefrite aguda. O TARV foi modificado para LPV/r+3TC+AZT.
Já com CD4 em torno de 600 céls/mm3, teve linfoma não HODGKIN retal, tratado com poliquimioterapia. Evoluiu para cura e manteve supressão viral sustentada.
Dois anos depois, em RX tórax, durante investigação por febre prolongada observamos nódulo solitário no lobo inferior do pulmão D, cuja bx identificou histoplasmoma. Tratado com Itraconazol 400 mg/dia e curado, mantendo profilaxia secundária com Itraconazol 100 mg/d até hoje. Continua em supressão virológica, com CD4 1200 cel/mm3, porém com triglicerídeos acima de 1000 mg%, colesterol total normal e glicemia limítrofe. Medicado com fibrato (genfibrozila 900 mg ou fenofibrato 250 ng ou ciprofibrato 100mg), iniciado Metformina 850mg/dia. Recomendada ativividade física regular. Dieta irregular, apesar do acompanhamento com nutricionista. Sedentário apesar das inúmeras tentativas de convencimento.
Fraca resposta a fibrato/metformina (trigliceríderos em torno de 330 mg% após 1,5 anos de tratamento) . Exame ultrassonográfico evidenciando esteatose hepática importante.
Hiperuricemia moderada (8-9mg%).
Esquema de tratamento alterado de LPV/r para ATA/r. Mantios AZT/3TC.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.
Dúvida:
Que medidas deveríamos tomar para reduzir as complicações metabólicas, o risco cardiovascular e a lesão hepática?
quinta-feira, 11 de novembro de 2010
Caso 20 - Homem, 35 anos, falha virológica precoce
Motivo da discussão:
1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.
Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.
Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.
Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.
Abaixo o Algoritmo Brasileiro:
3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI
ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S
Proponham um esquema ARV
1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.
Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.
Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.
Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.
Abaixo o Algoritmo Brasileiro:
3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI
ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S
Proponham um esquema ARV
domingo, 24 de outubro de 2010
Caso 19- Homem, falha terapêutica, insuficiência renal
Motivo da discussão:
1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.
1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.
- Caso:
Homem, Anti HIV+ 1995.
Tuberculose em 1995.
Início de TARV em 1995.
Agosto 2009- insuficiência renal- sepsis pulmonar(?) tendo feito 4 sessões de hemodiálise.
Setembro 2009 - nova internação por insuf. renal, tendo feito várias sessões de hemodiálise.
Ficou com hemodiálise ambulatorial 3 x semana de 16/09 a 26/10/09.
Em 13/04/2010- em uso de AZT + 3TC + LPV/r, Enalapril 5 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, Eritropoetina 8000 U/semana.
Uso prévio de ARV: IDV, SQV, RTV, 3TC, AZT, TDF, NVP, EFV, ddI, ABC, d4T.
Durante os primeiros 5 anos de tratamento nunca atinegiu supressão virológica.
O TDF foi retirado por insuficiência renal.
Usava ABC que foi retirado quando faltou na rede.
Exames pré tratamento Julho 2010
Hem 3250000 Hb 11,8 Ht 34
Leuc 5900 0/2/0/0/57/31/10 Plaq 301000
Col 185 HDL 31 LDL 93 Tg 311
G 91 HbAlc 4,9 U 94 Creat 3,01 ác úrico 7,7
Clearance creat corrigido 34,73ml/min
Proteinúria -1088 mg/24h
RT-PCR HIV 2890 (3,46log)
CD4 439- 24% CD8 1079 - 59% CD4/CD8 0,41
Então: falha virológica com AZT + 3TC + LPV/r
Genotipagem:
ITRN - 41l , 67N, 118I, 210W, 215N, 215S, 215Y
ITRNN 190A
IP 10I, 15V,33F, 35D, 36I, 46L, 47V, 48Q, 54V, 62V, 63A, 71V, 74P, 82A, 90M, 93L
• Interpretação algotítmo brasileiro:
• TR-
Resistente: AZT/d4T, DDI, EFV, NVP, TDF
Sensível: ETV
Não se Aplica: AZT + 3TC ; TDF + 3TC
• Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, AQV/r
Intermediário: ATV/r, DRV/r, LPV/r
31/08/10 Teste de Tropismo
Evidências genotípicas de que o vírus usa CCR5
Que esquema de resgate você montaria?
domingo, 17 de outubro de 2010
Caso 18- Homem, 42 anos, falha virológica há 10 anos, lipodistrofia
Motivo da discussão:
1- Objetivo da TARV.
2- Complicações de tratamento.
3- Montar um esquema de resgate.
Caso:
Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou dermatologista para tratamento estético de lipodistrofia. Procurou a opinião de um segundo infectologista com a seguinte história:
TARV há 10 anos. Nunca teve CV indetectável.
Nos últimos 2 anos em uso de TDF + d4T + SQV/r .
Julho/10: CV=55.515 (4,74log); CD4=130 (10%).
História de uso de ARV: Já fez vários esquemas, mas, não se lembra o nome das drogas.
Genotipagem em 15/07/10
Vírus Subtipo B
Mutações no gen da Protease
Principais: L24I, G48V, V82A.
Secundárias: L10I, T74S.
Outras mutações/polimorfismos: : I15V, G17D, G52G/S, I62V, L63P, I64V, V77I.
Mutações no gen da Transcriptase Reversa
MutaçõesAssociadas a ITRN: D67N, T69N/T, K70R, T215F, K219E.
Mutações Associadas a INNRT: V179D/E, Y181I.
Outras mutações/polimorfismos: E28E/G, E29E/G, S48S/T, K49R, V60I/V, K122E,
I135T, D177E, T200A, F214L, V245M.
Algorítmo RENAGENO:
3TC, ABC- intermediário
AZT+3tc / TDF+3TC- não se aplica
AZT, d4T, ddI, EFV, ETV, NVP- resistente
ATV, FPV - intermediário
ATV/r, DRV/r, FPV/r, LPV/r, TPV/r- sensível
IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, SQV.r- resistente
1- Objetivo da TARV.
2- Complicações de tratamento.
3- Montar um esquema de resgate.
Caso:
Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou dermatologista para tratamento estético de lipodistrofia. Procurou a opinião de um segundo infectologista com a seguinte história:
TARV há 10 anos. Nunca teve CV indetectável.
Nos últimos 2 anos em uso de TDF + d4T + SQV/r .
Julho/10: CV=55.515 (4,74log); CD4=130 (10%).
História de uso de ARV: Já fez vários esquemas, mas, não se lembra o nome das drogas.
Genotipagem em 15/07/10
Vírus Subtipo B
Mutações no gen da Protease
Principais: L24I, G48V, V82A.
Secundárias: L10I, T74S.
Outras mutações/polimorfismos: : I15V, G17D, G52G/S, I62V, L63P, I64V, V77I.
Mutações no gen da Transcriptase Reversa
MutaçõesAssociadas a ITRN: D67N, T69N/T, K70R, T215F, K219E.
Mutações Associadas a INNRT: V179D/E, Y181I.
Outras mutações/polimorfismos: E28E/G, E29E/G, S48S/T, K49R, V60I/V, K122E,
I135T, D177E, T200A, F214L, V245M.
Algorítmo RENAGENO:
3TC, ABC- intermediário
AZT+3tc / TDF+3TC- não se aplica
AZT, d4T, ddI, EFV, ETV, NVP- resistente
ATV, FPV - intermediário
ATV/r, DRV/r, FPV/r, LPV/r, TPV/r- sensível
IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, SQV.r- resistente
quinta-feira, 7 de outubro de 2010
Caso 17 - Homem, 62 anos, distúrbio metabólico, história prévia de falha terapêutica...
Motivo da discussão:
1-Que medidas podemos tomar para correção dos distúrbios metabólicos?
2- Que complicações podemos esperar em médio e longo prazo se os distúrbios metabólicos não se resolverem?
Caso:
Homem, 58 anos, profissional liberal, cuja atividade profissional exige viagens frequentes, muitas horas de trabalho sentado e reuniões de trabalho, muitas delas em restaurantes.
Sabe ser anti HIV+ desde 1997, quando foi diagnosticada pneumocistose em exame de escarro induzido + RX tórax compatível com pneumonia intersticial.
Tabagista dos 18 aos 45 anos. Etilista social, informando ter o hábito de ingerir 2 a 3 taças de vinho tinto/dia, por recomendação médica e, raramente tomar 1 a 3 chops/semana. Jornada de trabalho extensa, chegando a 13 horas/dia. Caminha 1 a 2 vezes/semana, 40 minutos a 1 hora e pedala durante 30 minutos outras duas vezes/semana.
Tem 1,78 e pesa 84kg (IMC 26,51). Não é hipertenso, embora informe já ter tido um pico hipertensivo relacionado à situação de stress.
Início de TARV em 1997- AZT + 3TC + IDV. Evoluiu com supressão virológica e recuperação imunológica. Este esquema só foi modificado em outubro 2000, por efeitos adversos (“pele ressecada, unha encravada”). Nesta ocasião tinha CD4 687/mm3, CD4/CD8 0,60, CV indetectável <400>AZT + 3TC + EFV, esquema que foi substituído 30 dias depois por AZT + 3TC + NFV devido a pesadelos, tonteiras, alterações de humor e sono, déficit de atenção. Negou ter falhado doses durante o esquema com EFV.
O próximo exame de controle foi feito aproximadamente 90 dias após o início do NFV.
G 68 U 22 Creat 0,6 ác úrico 6,5
Col 168 HDL 40 TG 156 FA 212
TGO 36 TGP 27 GGT 112 BT 1,40 BD 1,13
CD4 645-32% Cd8 927 - 46% CD4/CD8 0,70
PCR HIV <>CV foi de 11000cópias/ml (4,4log), embora permanecesse com CD4 estável – 630;mm3(4,04log). Foi solicitada genotipagem mas, por razões financeiras não foi realizada, porém em abril 2004, sem que nenhuma mudança terapêutica houvesse sido realizada, houve melhora laboratorial CD4 732 - 31,3% CV <>.
Permaneceu com AZT + 3TC + NFV esquema, em supressão virológica abaixo de 400 cópias e CD4 acima de 800 até 2007. Nesta ocasião, fez uma viagem de negócios que se prolongou mais do que esperava e decidiu por usar seus medicamentos em dias alternados, o que se perpetuou por quase 30 dias. Ao retornar, voltou a usar regularmente a medicação.
Um mês de depois do reinício do tratamento seu CD4 havia caído para 660/mm3(38%) e a CV estava em 23000 cópias/ml.
A genotipagem evidenciou a presença das mutações 184V, 215Y, 10I, 13V,30N, 46I.
Seu esquema foi trocado para TDF + AZT + 3TC + LPV/r.
Evoluiu com supressão virológica, mas, com alterações metabólicas, com as glicemias variando entre 98 e 110, HbAlc entre 5,1 e 5,7, Col entre 230 e 350, HDL entre 25 e 30, LDL entre 110 e 150 e Tg entre 220 e 280.
ECG normal e teste ergométrico periódicos, sem anormalidades. Doppler de carótidas e vertebrais normais.
Está orientado para fazer exercícios e seguir uma dieta com restrição de açúcares e gorduras, rica em fibras, mas tem muita dificuldade para cumprir a dieta, em especial quando viaja.
Faz uso irregular de estatinas (atorvastatina ou rosuvastatina) porque sente mialgia, em especial ao exercitar-se.
Considerando que mudanças de hábito de vida dependem da vontade do paciente, além de reforçarmos esta necessidade, como podemos interferir para melhorar o prognóstico?
1-Que medidas podemos tomar para correção dos distúrbios metabólicos?
2- Que complicações podemos esperar em médio e longo prazo se os distúrbios metabólicos não se resolverem?
Caso:
Homem, 58 anos, profissional liberal, cuja atividade profissional exige viagens frequentes, muitas horas de trabalho sentado e reuniões de trabalho, muitas delas em restaurantes.
Sabe ser anti HIV+ desde 1997, quando foi diagnosticada pneumocistose em exame de escarro induzido + RX tórax compatível com pneumonia intersticial.
Tabagista dos 18 aos 45 anos. Etilista social, informando ter o hábito de ingerir 2 a 3 taças de vinho tinto/dia, por recomendação médica e, raramente tomar 1 a 3 chops/semana. Jornada de trabalho extensa, chegando a 13 horas/dia. Caminha 1 a 2 vezes/semana, 40 minutos a 1 hora e pedala durante 30 minutos outras duas vezes/semana.
Tem 1,78 e pesa 84kg (IMC 26,51). Não é hipertenso, embora informe já ter tido um pico hipertensivo relacionado à situação de stress.
Início de TARV em 1997- AZT + 3TC + IDV. Evoluiu com supressão virológica e recuperação imunológica. Este esquema só foi modificado em outubro 2000, por efeitos adversos (“pele ressecada, unha encravada”). Nesta ocasião tinha CD4 687/mm3, CD4/CD8 0,60, CV indetectável <400>AZT + 3TC + EFV, esquema que foi substituído 30 dias depois por AZT + 3TC + NFV devido a pesadelos, tonteiras, alterações de humor e sono, déficit de atenção. Negou ter falhado doses durante o esquema com EFV.
O próximo exame de controle foi feito aproximadamente 90 dias após o início do NFV.
G 68 U 22 Creat 0,6 ác úrico 6,5
Col 168 HDL 40 TG 156 FA 212
TGO 36 TGP 27 GGT 112 BT 1,40 BD 1,13
CD4 645-32% Cd8 927 - 46% CD4/CD8 0,70
PCR HIV <>CV foi de 11000cópias/ml (4,4log), embora permanecesse com CD4 estável – 630;mm3(4,04log). Foi solicitada genotipagem mas, por razões financeiras não foi realizada, porém em abril 2004, sem que nenhuma mudança terapêutica houvesse sido realizada, houve melhora laboratorial CD4 732 - 31,3% CV <>.
Permaneceu com AZT + 3TC + NFV esquema, em supressão virológica abaixo de 400 cópias e CD4 acima de 800 até 2007. Nesta ocasião, fez uma viagem de negócios que se prolongou mais do que esperava e decidiu por usar seus medicamentos em dias alternados, o que se perpetuou por quase 30 dias. Ao retornar, voltou a usar regularmente a medicação.
Um mês de depois do reinício do tratamento seu CD4 havia caído para 660/mm3(38%) e a CV estava em 23000 cópias/ml.
A genotipagem evidenciou a presença das mutações 184V, 215Y, 10I, 13V,30N, 46I.
Seu esquema foi trocado para TDF + AZT + 3TC + LPV/r.
Evoluiu com supressão virológica, mas, com alterações metabólicas, com as glicemias variando entre 98 e 110, HbAlc entre 5,1 e 5,7, Col entre 230 e 350, HDL entre 25 e 30, LDL entre 110 e 150 e Tg entre 220 e 280.
ECG normal e teste ergométrico periódicos, sem anormalidades. Doppler de carótidas e vertebrais normais.
Está orientado para fazer exercícios e seguir uma dieta com restrição de açúcares e gorduras, rica em fibras, mas tem muita dificuldade para cumprir a dieta, em especial quando viaja.
Faz uso irregular de estatinas (atorvastatina ou rosuvastatina) porque sente mialgia, em especial ao exercitar-se.
Considerando que mudanças de hábito de vida dependem da vontade do paciente, além de reforçarmos esta necessidade, como podemos interferir para melhorar o prognóstico?
quinta-feira, 30 de setembro de 2010
Caso 16: Homem, 62 ano, quadro neurológico a esclarecer
Motivo da discussão:
Qual o diagnóstico mais provável e qual a conduta?
Caso
Homem 62 anos, com anti HIV + desde abril /09 quando teve o exame solicitado por dermatite seborreica de face de difícil tratamento.
HPP: neoplaisa de próstata tratada com braquiterapia com relato de boa resposta(sic).
VDRL negativo. Marcadores de hepatites B e C, negativos.
Foi acompanhado com CD4 e CV até que em julho apresentava piora de dermatite de face , CD4 de 416 cels e CV de 270.000 cópias.
Iniciados TDF + 3TC + EFV com boa tolerancia.
Na 8º semana de tratamento foi trazido ao consultório com relato de quadro que se inciou na 6ª semana de TARV com apatia, alterações cognitivas, desorientação, sem altrações focais/motora. Trocado EFV por LPV/r.
RNM mostrou alterações em todo hemisfério esquerdo, sub cortical , em especial em lobo frontal, com captação de contraste, "granular".
Líquor sem alterações citológicas e bioquímicas, PCR negativo para vírus JC, CMV, EBV.
Qual sua hipótese diagnóstica?
Qual o diagnóstico diferencial?
Qual seria a sua conduta?
Qual o diagnóstico mais provável e qual a conduta?
Caso
Homem 62 anos, com anti HIV + desde abril /09 quando teve o exame solicitado por dermatite seborreica de face de difícil tratamento.
HPP: neoplaisa de próstata tratada com braquiterapia com relato de boa resposta(sic).
VDRL negativo. Marcadores de hepatites B e C, negativos.
Foi acompanhado com CD4 e CV até que em julho apresentava piora de dermatite de face , CD4 de 416 cels e CV de 270.000 cópias.
Iniciados TDF + 3TC + EFV com boa tolerancia.
Na 8º semana de tratamento foi trazido ao consultório com relato de quadro que se inciou na 6ª semana de TARV com apatia, alterações cognitivas, desorientação, sem altrações focais/motora. Trocado EFV por LPV/r.
RNM mostrou alterações em todo hemisfério esquerdo, sub cortical , em especial em lobo frontal, com captação de contraste, "granular".
Líquor sem alterações citológicas e bioquímicas, PCR negativo para vírus JC, CMV, EBV.
Qual sua hipótese diagnóstica?
Qual o diagnóstico diferencial?
Qual seria a sua conduta?
sexta-feira, 24 de setembro de 2010
Caso 15- homem, 63 anos, resposta discordante
Motivo da discussão:
Resposta imunológica e virológica discordantes.
Alterar o esquema antirretroviral é eficaz?
Caso:
Homem, 63 anos, primeiro anti HIV +, início de TARV em agosto 2000 (AZT + 3TC + EFV), com CD4 49 cél/mm3, toxoplasmose SNC, tuberculose intestinal.
Evoluiu com CV indetectável e CD4 em torno de 250 céls/mm3 desde o início do tratamento.
No ultimo ano apresenta lesões recidivantes de carcinoma espinocelular de couro cabeludo, retirou 7 lesões, sendo as 3 últimas no mesmo local. Foi submetido à radioterapia.
Há 6 meses o médico assistente trocou o esquema de tratamento para ATV/r+AZT+3TC, com objetivo de melhorar CD4. Último exame em 06/10 CV indetectável, CD4 264 /mm3.
O médico assistente propôs nova mudança de esquema, para TDF + 3TC + LPV/r.
O paciente ficou em dúvida quanto a mudança de ARV proposto e solicitou o parecer de outro colega.
Resposta imunológica e virológica discordantes.
Alterar o esquema antirretroviral é eficaz?
Caso:
Homem, 63 anos, primeiro anti HIV +, início de TARV em agosto 2000 (AZT + 3TC + EFV), com CD4 49 cél/mm3, toxoplasmose SNC, tuberculose intestinal.
Evoluiu com CV indetectável e CD4 em torno de 250 céls/mm3 desde o início do tratamento.
No ultimo ano apresenta lesões recidivantes de carcinoma espinocelular de couro cabeludo, retirou 7 lesões, sendo as 3 últimas no mesmo local. Foi submetido à radioterapia.
Há 6 meses o médico assistente trocou o esquema de tratamento para ATV/r+AZT+3TC, com objetivo de melhorar CD4. Último exame em 06/10 CV indetectável, CD4 264 /mm3.
O médico assistente propôs nova mudança de esquema, para TDF + 3TC + LPV/r.
O paciente ficou em dúvida quanto a mudança de ARV proposto e solicitou o parecer de outro colega.
segunda-feira, 20 de setembro de 2010
Caso 14- Gestante, Tb pleural, co-infectada HCV
Motivo da discussão:
1- Qual o melhor momento para iniciar TARV em pacientes em tratamento para tuberculose e com imunossupressão severa? E na gestante, as orientações permanecem as mesmas?
2- Durante a gestação, há um risco maior de hepatite medicamentosa ou síndrome de reconstituição imune?
3- Que ponto de corte de hemoglobina deve-se utilizar para contra-indicarmos o uso do AZT na gestação?
4- Utilizar ou não EFV no primeiro trimestre da gestação? E o TDF?
5- LPV/r com dose aumentada do RTV é um esquema factível (na prática) quando não se pode utilizar EFV ou SQV/r?
6- Profilaxia para PCP na gestação deve ser feita com SMX/TMP?
7- Qual a idade gestacional ideal para iniciar ARV para profilaxia da transmissão vertical?
8- Quando iniciar TARV para esta paciente?
Caso:
Mulher, 31 anos, parda, casada, nivel de instrução superior, boas condicoes sócio-economicas.
Diagnostico de Aids em junho de 2010, durante internação hospitalar para investigação de quadro consumptivo. Na mesma ocasião, também foram diagnosticados tuberculose pleural e gravidez. Anti-HCV e HCV-RNA (PCR qualitativo) positivos.
HPP: Sem outras infecções oportunistas ou doença definidora de Aids no passado.
Iniciado tratamento com esquema RIPE (coxcip 4) em 25/06/10. http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102010000100022&script=sci_arttext
Encaminhada ao ambulatório em 15/07, na 9ª semana de gestação. Primigesta. Sem história de tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, assim como hemotransfusão, piercing e tatuagem. Parceiro HIV negativo. Sem outras comorbidades.
Trazia prescrição de ARV feita pelo infectologista que a acompanhou durante a internação: AZT+3TC+ABC. Estava em uso de tuberculostaticos (RIPE) há 3 semanas, além da profilaxia com SMX/TMP.
Bom estado geral, assintomática, negando efeitos adversos as medicações em uso. Exames realizados 1 semana após a alta hospitalar: CD4 – 134 cál/mm3, CV – aguardando resultado e Hb 9,0.
Em 01/07/10; perfis hepático, renal e lipídico sem alterações.
Precisa ser dicidido:
Qual esquema ARV utilizar neste caso, levando-se em conta que a paciente é portadora crônica de hepatite C, está no primeiro trimestre da gestação, com anemia importante e em uso de rifampicina?
Lembrar das dificuladades para adesão a terapia, já que, a paciente ainda toma 02 comprimidos de SMX/TMP + 04 comprimidos do coxcip 4 + 01 comprimido do polivitamínico.
1- Qual o melhor momento para iniciar TARV em pacientes em tratamento para tuberculose e com imunossupressão severa? E na gestante, as orientações permanecem as mesmas?
2- Durante a gestação, há um risco maior de hepatite medicamentosa ou síndrome de reconstituição imune?
3- Que ponto de corte de hemoglobina deve-se utilizar para contra-indicarmos o uso do AZT na gestação?
4- Utilizar ou não EFV no primeiro trimestre da gestação? E o TDF?
5- LPV/r com dose aumentada do RTV é um esquema factível (na prática) quando não se pode utilizar EFV ou SQV/r?
6- Profilaxia para PCP na gestação deve ser feita com SMX/TMP?
7- Qual a idade gestacional ideal para iniciar ARV para profilaxia da transmissão vertical?
8- Quando iniciar TARV para esta paciente?
Caso:
Mulher, 31 anos, parda, casada, nivel de instrução superior, boas condicoes sócio-economicas.
Diagnostico de Aids em junho de 2010, durante internação hospitalar para investigação de quadro consumptivo. Na mesma ocasião, também foram diagnosticados tuberculose pleural e gravidez. Anti-HCV e HCV-RNA (PCR qualitativo) positivos.
HPP: Sem outras infecções oportunistas ou doença definidora de Aids no passado.
Iniciado tratamento com esquema RIPE (coxcip 4) em 25/06/10. http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102010000100022&script=sci_arttext
Encaminhada ao ambulatório em 15/07, na 9ª semana de gestação. Primigesta. Sem história de tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, assim como hemotransfusão, piercing e tatuagem. Parceiro HIV negativo. Sem outras comorbidades.
Trazia prescrição de ARV feita pelo infectologista que a acompanhou durante a internação: AZT+3TC+ABC. Estava em uso de tuberculostaticos (RIPE) há 3 semanas, além da profilaxia com SMX/TMP.
Bom estado geral, assintomática, negando efeitos adversos as medicações em uso. Exames realizados 1 semana após a alta hospitalar: CD4 – 134 cál/mm3, CV – aguardando resultado e Hb 9,0.
Em 01/07/10; perfis hepático, renal e lipídico sem alterações.
Precisa ser dicidido:
Qual esquema ARV utilizar neste caso, levando-se em conta que a paciente é portadora crônica de hepatite C, está no primeiro trimestre da gestação, com anemia importante e em uso de rifampicina?
Lembrar das dificuladades para adesão a terapia, já que, a paciente ainda toma 02 comprimidos de SMX/TMP + 04 comprimidos do coxcip 4 + 01 comprimido do polivitamínico.
segunda-feira, 13 de setembro de 2010
Caso 13- Mulher, síndrome consumptiva, CMV....
Motivo da discussão:
Lesão renal- a que atribuir? Que medida tomar?
Caso:
Feminina, 56 anos, bom nível sócio-cultural, diabética em uso de glibenclamida. Recentemente internada com síndrome consumptiva e úlcera esofageana por CMV, ocasião na qual teste anti-HIV foi positivo.
Primeiro CD4 de 14 cél/mm3 .
Após ter completado 21 dias de terapia com DHPG, iniciou TARV com TDF + 3TC + ATV/R (apresentava anemia, com hemoglobina aproximadamente 10mg/dl.Por aproximadamente 2 meses, não queixou-se de nenhum paraefeito relacionado a TARV.
Faz profilaxia primária com SMX-TMP e Azitromicina.
Fez novo CD4: 42 células e CV e, embora ainda não estivesse indetectável, mas exibia uma queda de aproximadamente 3 Log de acordo com a baseline.
Daí em diante surgiu quadro de queda na acuidade visual, sendo diagnosticada retinite por CMV (provável recuperação imune), sendo novamente internada para tratamento com DHPG.
Passei a acompanha-la a partir dessa internação.
Durante exames de rotina, evoluiu com leucopenia e neutropenia, prováveis efeitos colaterais do DHPG, contornados com uso de Filgrastima (G- CSF) e hiperfostatemia assintomática (P aproximadamente 6,0 e variando). Apresentava ainda creatinina sérica em torno de 1mg/dl (ClCr estimado em torno de 60ml/min) e algumas vezes potássio de aproximadamente 5,0. Esteve assintomática durante e internação, recebendo alta para continuar uso de DHPG profilático. Não tive a oportunidade de realizar uma urina de 24h.
A dúvida é a seguinte: culpar logo o TDF e trocar por outra droga ? ou manter e observar ? No caso de troca, acredito que a melhor opção seja Abacavir certo ?
Dêem suas opiniões.
Grato.
Flavio
Lesão renal- a que atribuir? Que medida tomar?
Caso:
Feminina, 56 anos, bom nível sócio-cultural, diabética em uso de glibenclamida. Recentemente internada com síndrome consumptiva e úlcera esofageana por CMV, ocasião na qual teste anti-HIV foi positivo.
Primeiro CD4 de 14 cél/mm3 .
Após ter completado 21 dias de terapia com DHPG, iniciou TARV com TDF + 3TC + ATV/R (apresentava anemia, com hemoglobina aproximadamente 10mg/dl.Por aproximadamente 2 meses, não queixou-se de nenhum paraefeito relacionado a TARV.
Faz profilaxia primária com SMX-TMP e Azitromicina.
Fez novo CD4: 42 células e CV e, embora ainda não estivesse indetectável, mas exibia uma queda de aproximadamente 3 Log de acordo com a baseline.
Daí em diante surgiu quadro de queda na acuidade visual, sendo diagnosticada retinite por CMV (provável recuperação imune), sendo novamente internada para tratamento com DHPG.
Passei a acompanha-la a partir dessa internação.
Durante exames de rotina, evoluiu com leucopenia e neutropenia, prováveis efeitos colaterais do DHPG, contornados com uso de Filgrastima (G- CSF) e hiperfostatemia assintomática (P aproximadamente 6,0 e variando). Apresentava ainda creatinina sérica em torno de 1mg/dl (ClCr estimado em torno de 60ml/min) e algumas vezes potássio de aproximadamente 5,0. Esteve assintomática durante e internação, recebendo alta para continuar uso de DHPG profilático. Não tive a oportunidade de realizar uma urina de 24h.
A dúvida é a seguinte: culpar logo o TDF e trocar por outra droga ? ou manter e observar ? No caso de troca, acredito que a melhor opção seja Abacavir certo ?
Dêem suas opiniões.
Grato.
Flavio
Caso 12- Primeiro anti- HIV positivo em 1999
Precisamos montar um esquema de resgate.
Vamos pensar:
1- História de uso de ARV e impacto das mutações de resistência.
2- Drogas que poderiam ser usadas no novo resgate à luz do conhecimento atual.
Diagnóstico em 1999
ARV utilizados
Início Fim
1º AZT+ddI+NFV 07/99 01/05
2º AZT+3TC+EFV 01/05 02/06
3º AZT+3TC+EFV+APV/r 02/06 09/06
4º AZT+3TC+EFV+LPV/r 09/06 até 10/08
Genotipagem 12/03/2008
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A/E 67D/N 118I/V 184V 210W
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Mutações Associadas aos IP
10F 30N 32V/I 33L/F 48I 47I/V 54L/M 82V/A 88D
Em outubro de 2008 iniciado TDF+3TC+d4T+DRV/r+ENF
Falha Virológica
Resultados de Linfócitos T CD4+ (cel/mm3)
Último – 140 09/2009
Penúltimo – 230 02/2009
Mais baixo – 33 07/2008
Resultado de Carga Viral (cópias/ml)
Última CV realizada: 60.419 log 4,78 (11/2009)
2a. Genotipagem 05/01/2010
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A 67N 75M 77L 118I 184V 210W 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa
20R 28K 32E 43E 102Q 122E 142V 143K/R 162A 192D/G 200A 202I 203D/E/K/N 207E 208F 211K 217P/T 224D/E
Mutações Associadas aos IP
10F 13V 30N 32I 33F 35D/E 36L/M 41K/R 46I 47V 53F/L 54M 76V 88D 90M
Associação das mutações encontradas nas duas Genotipagens
Mutações Associadas aos ITRN e ITRNN
41L 44A 67D/N 118I 184V 210W 67N 75M 77L 215Y
103N 188L
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10 F 33F 30N 32I 48I 47I/V 54M 76V 82V/A 88D 46I 47V 53F/L 90MOutros Polimorfismos na Protease
19I 34D 37T 63P 66L 77L 93L 95F
Faça o exercício para interpretação da genotipagem.
Acesse algorítmo brasileiro- http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algorítmo Staford: http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema você proporia?
Vamos pensar:
1- História de uso de ARV e impacto das mutações de resistência.
2- Drogas que poderiam ser usadas no novo resgate à luz do conhecimento atual.
Diagnóstico em 1999
ARV utilizados
Início Fim
1º AZT+ddI+NFV 07/99 01/05
2º AZT+3TC+EFV 01/05 02/06
3º AZT+3TC+EFV+APV/r 02/06 09/06
4º AZT+3TC+EFV+LPV/r 09/06 até 10/08
Genotipagem 12/03/2008
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A/E 67D/N 118I/V 184V 210W
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Mutações Associadas aos IP
10F 30N 32V/I 33L/F 48I 47I/V 54L/M 82V/A 88D
Em outubro de 2008 iniciado TDF+3TC+d4T+DRV/r+ENF
Falha Virológica
Resultados de Linfócitos T CD4+ (cel/mm3)
Último – 140 09/2009
Penúltimo – 230 02/2009
Mais baixo – 33 07/2008
Resultado de Carga Viral (cópias/ml)
Última CV realizada: 60.419 log 4,78 (11/2009)
2a. Genotipagem 05/01/2010
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A 67N 75M 77L 118I 184V 210W 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa
20R 28K 32E 43E 102Q 122E 142V 143K/R 162A 192D/G 200A 202I 203D/E/K/N 207E 208F 211K 217P/T 224D/E
Mutações Associadas aos IP
10F 13V 30N 32I 33F 35D/E 36L/M 41K/R 46I 47V 53F/L 54M 76V 88D 90M
Associação das mutações encontradas nas duas Genotipagens
Mutações Associadas aos ITRN e ITRNN
41L 44A 67D/N 118I 184V 210W 67N 75M 77L 215Y
103N 188L
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10 F 33F 30N 32I 48I 47I/V 54M 76V 82V/A 88D 46I 47V 53F/L 90MOutros Polimorfismos na Protease
19I 34D 37T 63P 66L 77L 93L 95F
Faça o exercício para interpretação da genotipagem.
Acesse algorítmo brasileiro- http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algorítmo Staford: http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema você proporia?
quarta-feira, 8 de setembro de 2010
Caso 11- Homem, 30 anos, resposta discordante
Este caso suscita uma nova discussão no nosso blog: resposta imunológica e virológica discordantes. O que fazer diante deste dilema? O que podemos propor?
Caso:
Homem, 30 anos, nat do Rio de Janeiro, nível de instrução superior, boas condições sócio-econômicas.
Há +/- 4 anos iniciou quadro de infeções cutâneas de repetição e vários tratamentos com antibióticos foram feitos. Procurou imunologista para tratamento, mas as recidivas frequentes continuaram. Mudou de médico que então solicitou teste a-HIV, que foi positivo.
Procurou o serviço público para avaliação pela infectologia.
CD4 > 600 céls/mm3 e PCR HIV <50000/mm3.
Evoluiu c/ abscessos subcutâneos, predominantemente na região cervical de difícil tratamento.
Biópsia de um nódulo na região cervical anterior esquerda revelou Estaphilococos sp. e não era linfonodo. Foi tratado com Cefalexina com resolutividade.
Dois meses depois novos exames evidenciaram acentuado comprometimento imunológico, com CD4 em torno de 200 células/mm3.
Iniciado o primeiro esquema ARV com AZT + 3TC + EFV, com o qual atingiu supressão virológica sustentada até hoje. Em contrapartida, não obteve êxito quanto à recuperação imune.
Nesses 4 anos de tratamento ARV, apesar de CD4 sempre em torno de 50 cél/mm3, este paciente NUNCA apresentou nenhuma infecção oportunista nem qualquer outra manifestação clínica comum aos imunodeprimidos.
Mantém as quimioprofilaxias primárias(SMX-TMP + Azitromicina).
Já fez INH -> 6 meses (tb inativa - RX Tórax).
Sua única queixa é fadiga crônica. Não apresenta anemia e possui marcadores das hepatites são não reagentes e checados periodicamente.
Há 1 ano atrás foi tratado de amebíase intestinal com negativação do parasitológico e normalização das evacuações, anteriormente diarreicas.
Seu peso é monitorado mensalmente e não há emagrecimento.
Após início da TARV não apresentou mais as infecções cutâneas e está estabilizado clinicamente, porém, admite que fica bem triste com a sua doença e não faz planos para o futuro. Tem parceiro fixo, também infectado pelo HIV. Passeia com o parceiro e alguns amigos de vez em quando. Ele recusa psicoterapia, oferecida sistemáticamente. Reside c/ os pais e está em benefício pelo INSS desde a constatação de depressão imunológica.
CONFORME COMBINAMOS, UMA PESSOA FOI A PRIMEIRA DEBATEDORA. RECEBEU O CASO COM ANTECEDÊNCIA E COMENTOU. OS 3 COMETÁRIOS À SEGUIR, DIVIDIDOS DEVIDO A LIMITAÇÕES DE CARACTERES, FORAM FEITOS PELO MÁRCIO FERNANDES.
Caso:
Homem, 30 anos, nat do Rio de Janeiro, nível de instrução superior, boas condições sócio-econômicas.
Há +/- 4 anos iniciou quadro de infeções cutâneas de repetição e vários tratamentos com antibióticos foram feitos. Procurou imunologista para tratamento, mas as recidivas frequentes continuaram. Mudou de médico que então solicitou teste a-HIV, que foi positivo.
Procurou o serviço público para avaliação pela infectologia.
CD4 > 600 céls/mm3 e PCR HIV <50000/mm3.
Evoluiu c/ abscessos subcutâneos, predominantemente na região cervical de difícil tratamento.
Biópsia de um nódulo na região cervical anterior esquerda revelou Estaphilococos sp. e não era linfonodo. Foi tratado com Cefalexina com resolutividade.
Dois meses depois novos exames evidenciaram acentuado comprometimento imunológico, com CD4 em torno de 200 células/mm3.
Iniciado o primeiro esquema ARV com AZT + 3TC + EFV, com o qual atingiu supressão virológica sustentada até hoje. Em contrapartida, não obteve êxito quanto à recuperação imune.
Nesses 4 anos de tratamento ARV, apesar de CD4 sempre em torno de 50 cél/mm3, este paciente NUNCA apresentou nenhuma infecção oportunista nem qualquer outra manifestação clínica comum aos imunodeprimidos.
Mantém as quimioprofilaxias primárias(SMX-TMP + Azitromicina).
Já fez INH -> 6 meses (tb inativa - RX Tórax).
Sua única queixa é fadiga crônica. Não apresenta anemia e possui marcadores das hepatites são não reagentes e checados periodicamente.
Há 1 ano atrás foi tratado de amebíase intestinal com negativação do parasitológico e normalização das evacuações, anteriormente diarreicas.
Seu peso é monitorado mensalmente e não há emagrecimento.
Após início da TARV não apresentou mais as infecções cutâneas e está estabilizado clinicamente, porém, admite que fica bem triste com a sua doença e não faz planos para o futuro. Tem parceiro fixo, também infectado pelo HIV. Passeia com o parceiro e alguns amigos de vez em quando. Ele recusa psicoterapia, oferecida sistemáticamente. Reside c/ os pais e está em benefício pelo INSS desde a constatação de depressão imunológica.
CONFORME COMBINAMOS, UMA PESSOA FOI A PRIMEIRA DEBATEDORA. RECEBEU O CASO COM ANTECEDÊNCIA E COMENTOU. OS 3 COMETÁRIOS À SEGUIR, DIVIDIDOS DEVIDO A LIMITAÇÕES DE CARACTERES, FORAM FEITOS PELO MÁRCIO FERNANDES.
segunda-feira, 6 de setembro de 2010
Caso 10- homem, 30 anos, falha terapêutica
Mais um caso apresentado no Congresso de Infectologia de Rio de Janeiro.
Motivo da discussão:
Paciente em falha virológica.
Alguns destaques:
1-Apesar da falha, tem CD4 > 500cel/mm3.
2-Tem um troca de esquema ARV por intolerância.
3-Duas falhas em esquema contendo ITRNN (EFV e NVP)
4-Duas falhas com IP não potencializado por RTV (IDV e NFV)
Sugestões de consensos para serem consultados, se necessário:
Brasileiro- http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-terapia-antirretroviral-em-adultos-infectados-pelo-hiv-2008
IAS- http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/304/3/321.pdf
DHHS - http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
EACS- http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
Caso:
Masculino, 30 anos
Diagnóstico da infecção pelo HIV em dez/94, com início do acompanhamento em jan/98, CD4 = 222. Não tem diabetes, nem HAS. Nunca teve doenças oportunistas
Histórico de TARV:
01/98 a 04/99 – AZT + ddI + SQV – falha
04/99 a 06/99 - AZT/3TC + RTV – CV indetectável mas teve intolerância
06/99 a 02/00 - AZT/3TC + IDV – falha
02/00 a 09/00 - d4T + 3TC + EFV – falha
09/00 a 07/04 – d4T + 3TC + NVP + NFV – falha
07/04 a 07/09 – TDF + 3TC + LPV/r – falha (lipodistrofia)
CD4 entre 250 a 400 e CV entre 5.000 e 50.000 cp/ml.
Último CD4 = 569 e CV = 89.200 (Log-4,95) em 07/09.
Pergunta 1:
Diante da falha, que teste(s) laboratorial(is) você pediria? Por que?
Genotipagem:
Mutações:
TR-41L 118I/L 184V 210W 214F 215Y 219Q 101E 103N 190S
Protease- 10I 16E 20T 32I 33F 36I 46L 47V 54V 71T 76V 82A 89V 90M
Exercício para interpretação:
Algoritmo brasileiro:
http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algoritmo da Stanford:
http://hivdb.stanford.edu/
Queremos lembrar que temos que consinderar não só o que temos disponível na rede como o que temos disponível no Brasil e que ainda não esteja na rede. Você pode colocar duas opções e justificar.
Pergunta 2:
Diante da interpretação gentípica,qual a sua opção terapêutica?
1-TDF + 3TC + TPV/r + RAL + ETR
2-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR
3-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
4-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR + T20
5-TDF + 3TC + RAL + ETR + T20
6-Outra- especificar
Pergunta 3:
Você acha que seria útil fazer fenotipagem virtual? Por que?
Motivo da discussão:
Paciente em falha virológica.
Alguns destaques:
1-Apesar da falha, tem CD4 > 500cel/mm3.
2-Tem um troca de esquema ARV por intolerância.
3-Duas falhas em esquema contendo ITRNN (EFV e NVP)
4-Duas falhas com IP não potencializado por RTV (IDV e NFV)
Sugestões de consensos para serem consultados, se necessário:
Brasileiro- http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-terapia-antirretroviral-em-adultos-infectados-pelo-hiv-2008
IAS- http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/304/3/321.pdf
DHHS - http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
EACS- http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
Caso:
Masculino, 30 anos
Diagnóstico da infecção pelo HIV em dez/94, com início do acompanhamento em jan/98, CD4 = 222. Não tem diabetes, nem HAS. Nunca teve doenças oportunistas
Histórico de TARV:
01/98 a 04/99 – AZT + ddI + SQV – falha
04/99 a 06/99 - AZT/3TC + RTV – CV indetectável mas teve intolerância
06/99 a 02/00 - AZT/3TC + IDV – falha
02/00 a 09/00 - d4T + 3TC + EFV – falha
09/00 a 07/04 – d4T + 3TC + NVP + NFV – falha
07/04 a 07/09 – TDF + 3TC + LPV/r – falha (lipodistrofia)
CD4 entre 250 a 400 e CV entre 5.000 e 50.000 cp/ml.
Último CD4 = 569 e CV = 89.200 (Log-4,95) em 07/09.
Pergunta 1:
Diante da falha, que teste(s) laboratorial(is) você pediria? Por que?
Genotipagem:
Mutações:
TR-41L 118I/L 184V 210W 214F 215Y 219Q 101E 103N 190S
Protease- 10I 16E 20T 32I 33F 36I 46L 47V 54V 71T 76V 82A 89V 90M
Exercício para interpretação:
Algoritmo brasileiro:
http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algoritmo da Stanford:
http://hivdb.stanford.edu/
Queremos lembrar que temos que consinderar não só o que temos disponível na rede como o que temos disponível no Brasil e que ainda não esteja na rede. Você pode colocar duas opções e justificar.
Pergunta 2:
Diante da interpretação gentípica,qual a sua opção terapêutica?
1-TDF + 3TC + TPV/r + RAL + ETR
2-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR
3-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
4-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR + T20
5-TDF + 3TC + RAL + ETR + T20
6-Outra- especificar
Pergunta 3:
Você acha que seria útil fazer fenotipagem virtual? Por que?
domingo, 29 de agosto de 2010
Caso 9- Homem, 54 anos, falha terapêutica
Este caso foi apresentado no Congresso de Infectologia do Rio de Janeiro. Se você estava lá e não pode opinar, pode fazê-lo agora. Se não estava, queremos saber sua opinião.
Homem, 54 anos, nat RJ
Primeiro anti HIV+ em 1995
Quadro clínico inicial- emagrecimento,diarréia, adinamia.
Início do tratamento ARV 1995.
Esquemas antirretrovirais prévios
AZT monoterapia
ddI monoterapia
ddc monoterapia
AZT+3TC+NVP
AZT + 3TC +SQV
AZT + 3TC +IDV
AZT + 3TC + IDV +SQV
d4T + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC +TPV/r +EFZ
Exames:
Não conseguimos recuperar os exames do início do tratamento mas,o paciente informou que tinha CD4 abaixo de 250/mm³.
Os exames acessados são os de abril 1999 em diante. O paciente não se recordava já ter ficado com CV indetectável. De abril 1999 a Julho de 2007, o CD4 variou entre 100 e 700/ mm³.
Todas as cargas virais permaneceram detectáveis, entre 50000 e 460000 cópias/ml.
Em julho de 2007 estava em uso de
TDF + 3TC + TPV/r + EFZ.
CD4 107/mm³- 9,7% CV 462000 (5,66 log).
O médico que o assistia suspendeu o EFV.
Foi solicitada genotipagem.
Genotipagem 14/09/07
CV 750000 cópias/ml
Mutações na protease
L10I, I13V, I15V, K20R, V32I, E35D, M36I, K43T, I54V, I62V, L63P, A71I, I84V
Mutações na TR
M41L, E44A, D67N, T69A, V75M, A98G, K103N, V108I, V118I, Y181C, M184V, G190A, H208Y, L210W, R211K, L214F, T215Y, K219N.
Para interpretação pelo algoritmo brasileiro você pode entrar em http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Pode usar o algoritmo da Stanford também
http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema de resgate você proporia?
Vamos lembrar que eram as drogas disponíveis no momento (RAL e ETV não disponíveis).
1-TDF+3TC+TPV/r+T20 ?
2-TDF+3TC+DRV/r+T20 ?
3-3TC+DRV/r+ T20 ?
4-TDF+3TC+DRV/r ?
Se houvesse feito teste de tropismo e fosse R5 você:
1- Manteria o mesmo esquema de resgate atual – TDF + 3TC + DRV/r + RAL?
2- Usaria maraviroque e pouparia o RAL para o futuro?
3- Usaria maraviroque e não usaria TDF + 3TC?
4- Acrescentaria o maraviroque ao esquema atual?
Se a etravirina estivesse disponível você:
1. Acrescentaria etravirina ao esquema de TDF + 3TC + DRV/r + RAL ?
2. Não usaria etravirina porque apresenta K103N ?
3.Não usaria etravirina porque apresenta apresenta Y181C, G190A e A98G ?
4. Usaria etravirina como parte de outros esquema ?
Homem, 54 anos, nat RJ
Primeiro anti HIV+ em 1995
Quadro clínico inicial- emagrecimento,diarréia, adinamia.
Início do tratamento ARV 1995.
Esquemas antirretrovirais prévios
AZT monoterapia
ddI monoterapia
ddc monoterapia
AZT+3TC+NVP
AZT + 3TC +SQV
AZT + 3TC +IDV
AZT + 3TC + IDV +SQV
d4T + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC +TPV/r +EFZ
Exames:
Não conseguimos recuperar os exames do início do tratamento mas,o paciente informou que tinha CD4 abaixo de 250/mm³.
Os exames acessados são os de abril 1999 em diante. O paciente não se recordava já ter ficado com CV indetectável. De abril 1999 a Julho de 2007, o CD4 variou entre 100 e 700/ mm³.
Todas as cargas virais permaneceram detectáveis, entre 50000 e 460000 cópias/ml.
Em julho de 2007 estava em uso de
TDF + 3TC + TPV/r + EFZ.
CD4 107/mm³- 9,7% CV 462000 (5,66 log).
O médico que o assistia suspendeu o EFV.
Foi solicitada genotipagem.
Genotipagem 14/09/07
CV 750000 cópias/ml
Mutações na protease
L10I, I13V, I15V, K20R, V32I, E35D, M36I, K43T, I54V, I62V, L63P, A71I, I84V
Mutações na TR
M41L, E44A, D67N, T69A, V75M, A98G, K103N, V108I, V118I, Y181C, M184V, G190A, H208Y, L210W, R211K, L214F, T215Y, K219N.
Para interpretação pelo algoritmo brasileiro você pode entrar em http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Pode usar o algoritmo da Stanford também
http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema de resgate você proporia?
Vamos lembrar que eram as drogas disponíveis no momento (RAL e ETV não disponíveis).
1-TDF+3TC+TPV/r+T20 ?
2-TDF+3TC+DRV/r+T20 ?
3-3TC+DRV/r+ T20 ?
4-TDF+3TC+DRV/r ?
Se houvesse feito teste de tropismo e fosse R5 você:
1- Manteria o mesmo esquema de resgate atual – TDF + 3TC + DRV/r + RAL?
2- Usaria maraviroque e pouparia o RAL para o futuro?
3- Usaria maraviroque e não usaria TDF + 3TC?
4- Acrescentaria o maraviroque ao esquema atual?
Se a etravirina estivesse disponível você:
1. Acrescentaria etravirina ao esquema de TDF + 3TC + DRV/r + RAL ?
2. Não usaria etravirina porque apresenta K103N ?
3.Não usaria etravirina porque apresenta apresenta Y181C, G190A e A98G ?
4. Usaria etravirina como parte de outros esquema ?
domingo, 15 de agosto de 2010
Caso 8- Homem 31 anos, AIDS desde 1995....
Motivo da discussão:
Desde 2002 este paciente apresenta grau moderado de insuficiência renal. Não tendo drogas ativas para montar esquemas mais eficazes veio em uso de TDF com os ajustes de doses necessários.Nunca houve piora da função renal. No momento está em supressão virológica e imunológica.
Seria seguro retirar o TDF?
Caso:
Paciente masculino, pardo, 31 anos.
Primeiro anti HIV + abril/1996, anti HCV + em 1996, PCR HCV indetectável em 2007.
HPP: Herpes zoster em abril 1994, pneumonia por MAC com diagnóstico confirmado em culturade escarro em 1995, candidíase oral de repetição e prurigo.
Iniciou TARV 1996.
Esquemas antirretrovirais utilizados de Julho 1995 a abril 2005
07/1995 a 06/1996 - AZT
07/1996 a 09/1996 - AZT + 3TC
09/1996 a 03/1998 - AZT + 3TC + IDV
04/1998 a 10/1998 - D4T + 3TC + IDV
11/1998 a 02/1999 - AZT + DDI + SQV+RTV + hidroxuréia
03/1999 a 09/2000 - NVP + d4T + DDI + NFV + hidroxiuréia
10/2000 a 04/2001 - D4T + 3TC + EFV + LPV/r
05/2001 a 02/2002 - AZT + 3TC + EFV + LPV/r - esquema montado após genotipagem
04/2002 a 03/2003 - ABC + TDF + SQV/r (alergia a ABC)
04/2003 a 10/2003 - AZT + 3TC + TDF + SQV/r
11/2003 a 05/2004 - DDI + TDF + 3TC + LPV/r
06/2004 a 11/2004 - DDI + TDF + 3TC + TPV/r- pancreatite aguda
12/2004 a 04/2005 - TDF + 3TC + LPV/r
Genotipagem abril 2001:
HIV-1 subtipo B.
Mutações na protease:- L10I , K20R, L24I, M36I, M 46I , I 54V, V82A
Interpretação:
resistência parcial: APV, SQV
Resistência totais: IDV, NFV, RTV
Mutações na transcriptase reversa: -K70R , T215F, K219Q, K101E, Y181C, G190A
Interpretação:
Resistência parcial ABC
Resistência total: ddI, d4T, ddC, AZT, EFV, NVP
De acordo com o resultado e as drogas disponíveis na ocasião, AZT + 3TC + EFV + LPV/r. Obteve melhora imunológica mas nunca atingiu supressão virológica.
Em 2002 abandonou o tratamento e apresentou recidiva da pneumonia por MAC. O tratamento antirretroviral e para MAC foi reinciado com involução do quadro pulmonar e melhora imunológica.
Durante os anos que se seguiram, seu CD4 variou de 5 a 50 células/mm3 e a carga viral sempre permaneceu detectável acima de 50000 cópias/ml.
Em 06/2004 foi incluído em um estudo com tipranavir mas, um grave quadro de pancreatite aguda menos de 5 meses após retirou-o do estudo.
Genotipagem janeiro de 2005
IP - L 10 I, K 20 R, I 25 V, E 35 D, M 36 T/I, M 46 I, I 54 V, Q 58E, I 62 V,
L 63 T, V 82 T, I 84 V.
TR - D 67 N, T 69 N, K 70 R, L74 I, K 101 E, V 179 I, M 184 V, G 190 A, T 215 F
Esquema após geno: AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV + T20
Não houve melhora imunológica ou virológica. Clinicamentre melhor.
Gentipagem maio 2006
IP: L10I, I15V, K20R, L24I, E35D, M36I, M46I, I54V, Q58E, I62V, L63T, V82T, I84V.
ITRN M41L, D67N, T69N, K70R, K101E, V79I, M184V, G190A, T215F, K219Q
Em 16/08/06 iniciou Biovir + TDF + DRV/r + Etravirina + T20 .
Dois meses depois de iniciado o tratamento já estava com a CV abaixo de 400 cópias e o CD4 acima de 100.
Em 2009 o T20 foi substituído pelo RAL, sem nenhum prejuízo ao tratamento.
Evoluiu com recuperação imunológica progressiva e está agora com CD4 de 521/mm3 (21%), CD8 de 986/mm3 e carga viral do HIV indetectável abaixo de 50 cópias/ml
Desde 2002 este paciente apresenta grau moderado de insuficiência renal. Não tendo drogas ativas para montar esquemas mais eficazes veio em uso de TDF com os ajustes de doses necessários.Nunca houve piora da função renal. No momento está em supressão virológica e imunológica.
Seria seguro retirar o TDF?
Caso:
Paciente masculino, pardo, 31 anos.
Primeiro anti HIV + abril/1996, anti HCV + em 1996, PCR HCV indetectável em 2007.
HPP: Herpes zoster em abril 1994, pneumonia por MAC com diagnóstico confirmado em culturade escarro em 1995, candidíase oral de repetição e prurigo.
Iniciou TARV 1996.
Esquemas antirretrovirais utilizados de Julho 1995 a abril 2005
07/1995 a 06/1996 - AZT
07/1996 a 09/1996 - AZT + 3TC
09/1996 a 03/1998 - AZT + 3TC + IDV
04/1998 a 10/1998 - D4T + 3TC + IDV
11/1998 a 02/1999 - AZT + DDI + SQV+RTV + hidroxuréia
03/1999 a 09/2000 - NVP + d4T + DDI + NFV + hidroxiuréia
10/2000 a 04/2001 - D4T + 3TC + EFV + LPV/r
05/2001 a 02/2002 - AZT + 3TC + EFV + LPV/r - esquema montado após genotipagem
04/2002 a 03/2003 - ABC + TDF + SQV/r (alergia a ABC)
04/2003 a 10/2003 - AZT + 3TC + TDF + SQV/r
11/2003 a 05/2004 - DDI + TDF + 3TC + LPV/r
06/2004 a 11/2004 - DDI + TDF + 3TC + TPV/r- pancreatite aguda
12/2004 a 04/2005 - TDF + 3TC + LPV/r
Genotipagem abril 2001:
HIV-1 subtipo B.
Mutações na protease:- L10I , K20R, L24I, M36I, M 46I , I 54V, V82A
Interpretação:
resistência parcial: APV, SQV
Resistência totais: IDV, NFV, RTV
Mutações na transcriptase reversa: -K70R , T215F, K219Q, K101E, Y181C, G190A
Interpretação:
Resistência parcial ABC
Resistência total: ddI, d4T, ddC, AZT, EFV, NVP
De acordo com o resultado e as drogas disponíveis na ocasião, AZT + 3TC + EFV + LPV/r. Obteve melhora imunológica mas nunca atingiu supressão virológica.
Em 2002 abandonou o tratamento e apresentou recidiva da pneumonia por MAC. O tratamento antirretroviral e para MAC foi reinciado com involução do quadro pulmonar e melhora imunológica.
Durante os anos que se seguiram, seu CD4 variou de 5 a 50 células/mm3 e a carga viral sempre permaneceu detectável acima de 50000 cópias/ml.
Em 06/2004 foi incluído em um estudo com tipranavir mas, um grave quadro de pancreatite aguda menos de 5 meses após retirou-o do estudo.
Genotipagem janeiro de 2005
IP - L 10 I, K 20 R, I 25 V, E 35 D, M 36 T/I, M 46 I, I 54 V, Q 58E, I 62 V,
L 63 T, V 82 T, I 84 V.
TR - D 67 N, T 69 N, K 70 R, L74 I, K 101 E, V 179 I, M 184 V, G 190 A, T 215 F
Esquema após geno: AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV + T20
Não houve melhora imunológica ou virológica. Clinicamentre melhor.
Gentipagem maio 2006
IP: L10I, I15V, K20R, L24I, E35D, M36I, M46I, I54V, Q58E, I62V, L63T, V82T, I84V.
ITRN M41L, D67N, T69N, K70R, K101E, V79I, M184V, G190A, T215F, K219Q
Em 16/08/06 iniciou Biovir + TDF + DRV/r + Etravirina + T20 .
Dois meses depois de iniciado o tratamento já estava com a CV abaixo de 400 cópias e o CD4 acima de 100.
Em 2009 o T20 foi substituído pelo RAL, sem nenhum prejuízo ao tratamento.
Evoluiu com recuperação imunológica progressiva e está agora com CD4 de 521/mm3 (21%), CD8 de 986/mm3 e carga viral do HIV indetectável abaixo de 50 cópias/ml
quinta-feira, 5 de agosto de 2010
Caso 7- Homem, 41 anos, branco, em falha virológica
Caso enviado ao RENAGENO
Motivo da discussão:
1- Avaliar possíveis causas de falha terapêutica.
2- Escolher o melhor esquema antirretroviral para resgate.
Esquemas de tratamento:
Março 2003 - AZT/3TC/EFV
Exames pré-tratamento : CD4 240/mm3 CV 65000 cópias/ml.
Eczema seborreico de face. Leucoplaquia pilosa da língua.
Fevereiro 2007 - falha virológica - CD4 350/mm3 CV 28000 cópias/ml
Março 2007 - AZT/TDF/ATV
Dezembro 2009 - Falha virológica CV 35000 cópias/ml CD4 370/mm3 - solicitada Genotipagem
Mutações Associadas aos ITRN: 41L 44D 77L 118I 184V 208Y 210W 215Y
Mutações Associadas ao ITRNN: 103N 108I
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10V 13V 16E 20R 36I 50L 62V 71V 74S 82A
Outros Polimorfismos na Protease: 33I
Algoritmo
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC ,ABC, AZT, d4T, DDI, EFV, NVP, TDF - R
AZT + 3TC , TDF+3TC - I
ETV- S
Drogas Inibidoras da Protease:
ATV, ATV/R, FPV, IDV, NFR, RTN, SQV, SQV/R- R
IDV/R, LPV/R, TPV/R -I
DRV/R, FPV/R- S
Motivo da discussão:
1- Avaliar possíveis causas de falha terapêutica.
2- Escolher o melhor esquema antirretroviral para resgate.
Esquemas de tratamento:
Março 2003 - AZT/3TC/EFV
Exames pré-tratamento : CD4 240/mm3 CV 65000 cópias/ml.
Eczema seborreico de face. Leucoplaquia pilosa da língua.
Fevereiro 2007 - falha virológica - CD4 350/mm3 CV 28000 cópias/ml
Março 2007 - AZT/TDF/ATV
Dezembro 2009 - Falha virológica CV 35000 cópias/ml CD4 370/mm3 - solicitada Genotipagem
Mutações Associadas aos ITRN: 41L 44D 77L 118I 184V 208Y 210W 215Y
Mutações Associadas ao ITRNN: 103N 108I
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10V 13V 16E 20R 36I 50L 62V 71V 74S 82A
Outros Polimorfismos na Protease: 33I
Algoritmo
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC ,ABC, AZT, d4T, DDI, EFV, NVP, TDF - R
AZT + 3TC , TDF+3TC - I
ETV- S
Drogas Inibidoras da Protease:
ATV, ATV/R, FPV, IDV, NFR, RTN, SQV, SQV/R- R
IDV/R, LPV/R, TPV/R -I
DRV/R, FPV/R- S
quinta-feira, 22 de julho de 2010
Caso 6- 44 anos, masculino, obeso
Motivo da discussão:
1- Cirurgia bariátrica em manga - uma opção?
Caso:
Paciente 44 anos, masculino, HIV + desde dezembro de 2006, em supressão virológica desde o início do tratamento, boa resposta imunológica, em uso de AZT + 3TC + ATV/r. Hipertenso não controlado, dislipidemico, diabético, em uso de 4 mg de glimeperida/dia + 2 g de metformina + Valsartan 320 mg/dia + Atenolol 100 mg/dia.
Peso atual 127 kg Alt 1,75m IMC 40,98 PA 160x100 Varizes MMII.
Exames:
Função renal normal. CD4 528 CV <>Ecocardiograma:
HVE com leve aumento do diâmetro diastólico do VE. Leve ectasia aórtica. AE no limite da normalidade. Função contrátil global e segmentar do VE normal. Disfunção diastólica do VE estágio I (déficit de relaxamento). Valvas cardíacas de aspectos morfofuncionais normais. Regurgitação mitral mínima. VD de dimensões e contratilidade normais. Pericárdio de aspecto normal.
Eco doppler de carótidas e vertebrais Carótidas -
As artérias carótidas permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresenta trajetos retilíneos e calibres normais. Espessura médio intimal normal bilateralmente. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao doppler, apresentam fluxos com direções e velocidades normais. Vertebrais - artérias vertebrais permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresentam trajetos retilíneos e calibres normais. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao Doppler, apresentam fluxos com direção e velocidade normais.
Comentários:
Inúmeras tentativas de dietas e programas de exercícios vem sendo feitas desde 2005 sem qualquer sucesso. Nunca foi considerada cirurgia bariátrica pela possibilidade de alteração de absorção dos ARV. Recentemente, uma nova técnica, em manga, parece não comprometer de maneira importante a absorção de medicamentos e alimentos. O paciente precisa emagrecer. Poderíamos considerar esta indicação?
1- Cirurgia bariátrica em manga - uma opção?
Caso:
Paciente 44 anos, masculino, HIV + desde dezembro de 2006, em supressão virológica desde o início do tratamento, boa resposta imunológica, em uso de AZT + 3TC + ATV/r. Hipertenso não controlado, dislipidemico, diabético, em uso de 4 mg de glimeperida/dia + 2 g de metformina + Valsartan 320 mg/dia + Atenolol 100 mg/dia.
Peso atual 127 kg Alt 1,75m IMC 40,98 PA 160x100 Varizes MMII.
Exames:
Função renal normal. CD4 528 CV <>Ecocardiograma:
HVE com leve aumento do diâmetro diastólico do VE. Leve ectasia aórtica. AE no limite da normalidade. Função contrátil global e segmentar do VE normal. Disfunção diastólica do VE estágio I (déficit de relaxamento). Valvas cardíacas de aspectos morfofuncionais normais. Regurgitação mitral mínima. VD de dimensões e contratilidade normais. Pericárdio de aspecto normal.
Eco doppler de carótidas e vertebrais Carótidas -
As artérias carótidas permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresenta trajetos retilíneos e calibres normais. Espessura médio intimal normal bilateralmente. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao doppler, apresentam fluxos com direções e velocidades normais. Vertebrais - artérias vertebrais permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresentam trajetos retilíneos e calibres normais. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao Doppler, apresentam fluxos com direção e velocidade normais.
Comentários:
Inúmeras tentativas de dietas e programas de exercícios vem sendo feitas desde 2005 sem qualquer sucesso. Nunca foi considerada cirurgia bariátrica pela possibilidade de alteração de absorção dos ARV. Recentemente, uma nova técnica, em manga, parece não comprometer de maneira importante a absorção de medicamentos e alimentos. O paciente precisa emagrecer. Poderíamos considerar esta indicação?
segunda-feira, 5 de julho de 2010
Caso 5- Homem, 34 anos, em falha terapêutica....
Motivo da discussão:
1- Analisar as possíveis causas de falha terapêutica
2- Rever os problemas de preenchimento dos formulários enviados à RENAGENO
3- Montar um esquema de resgate
4- O tempo entre detecção da falha, solicitação e coleta da genotipagem e recebimento do laudo do MRG tem sido seguro para o paciente?
Este caso foi retirado de um exame mandado para a RENAGENO. Por este motivo não temos todas as informações.
História de uso de ARV:
AZT/ddI - nov 1996 a fev 1998
AZT/3TC/IDV- fev 1998 a jun 1999
d4T/3TC/SQV/RTV- jun 99 a jun 2003
d4T/ddI/Efavirenz - jun 2003 a nov 2004
Não havia relato das cargas virais no formulário.
AZT/3TC/TDF/LPV/r - nov 2004 até março 2010, quando foi solicitada genotipagem
Cargas virais e CD4 :
abril/2005 -12.000 cópias/ml (4,07log) CD4 54 cel/mm3
21/2/2006 - <50>/mm3
06/7/2006 - 1.700 cp/ml (3,23 log)
09/01/07 CD4 433 cel/mm3
22/3/2007 - 2.903 cp/ml (3,46 log)
18/1/2008 – 596 cp/ml (2,77 log)
21/2/08 - <50 cp/ml
10/07/08- 250 cp/ml (2,39 log) CD4 455 cel/mm3
27/11/08 – 694 cp/ml (2,84 log)
19/03/09 CD4 412 cel/mm3
01/10/09 - 1.948 cp/ml (3,29 log)
19/01/10 - 1.467 cp/ml (3,16 log) CD4 545 cel/mm3
29/03/10 - 2.478 cp/ml (3,47 log)
Mutações:
ITRN:: M41L, E44D, D67N, V118I, M184V, H208Y, L210W, T215Y, K219R
Nenhuma mutação para ITRNN
IP: L10I, I15V, L19I, K20R, M36I, K43T, M46I, I54V, K55R, L63P, H69K, A71I, V82T, I84V, I93L
Algorítmo MS
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC -R ABC- R AZT - R AZT+3TC -R d4T - R ddI - R EFV- S ETV- S NVP- S TDF- R TDF+3TC-I
Drogas Inibidoras da Protease:
ATV -R ATV/R- I DRV/R - S FPV- R FPV/R -R IDV -R IDV/R -R LPV -R NFV-R RTV-R
SQV -R SQV/R- R TPV/R -I
Conclusão do algotitmo: Sensível EFV, ETV, NVP e intermediário a TDF+3TC
Na protease Sensívels a DRV/r e intermediário a TPV/r
Precisamos considerar:
1- O paciente usou 4 esquemas ARV diferentes no período de nov 1996 a nov 2004.
2- Como não havia referência, no formulário, não sabemos se as trocas se deram por resistência, por efeito adverso ou por qualquer outra razão.
3- Em março de 2007, a CV estava acima de 2 mil cópias e não foi solicitada genotipagem. Talvez na época o critério fosse 5000 cópias, mas se fosse hoje, deveria ter sido solicitada.
4- Não teria sido melhor troca empírica, baseando-se nas possíveis mutações esperadas seguindo-se o raciocínio da terapia sequencial que foi realizada?
5- De junho 2003 a nov 2004 foi feito resgate com efavirenz sem IP/r.
6- DDI e d4T- A luz do conhecimento atual, o que lhes parece?
1- Analisar as possíveis causas de falha terapêutica
2- Rever os problemas de preenchimento dos formulários enviados à RENAGENO
3- Montar um esquema de resgate
4- O tempo entre detecção da falha, solicitação e coleta da genotipagem e recebimento do laudo do MRG tem sido seguro para o paciente?
Este caso foi retirado de um exame mandado para a RENAGENO. Por este motivo não temos todas as informações.
História de uso de ARV:
AZT/ddI - nov 1996 a fev 1998
AZT/3TC/IDV- fev 1998 a jun 1999
d4T/3TC/SQV/RTV- jun 99 a jun 2003
d4T/ddI/Efavirenz - jun 2003 a nov 2004
Não havia relato das cargas virais no formulário.
AZT/3TC/TDF/LPV/r - nov 2004 até março 2010, quando foi solicitada genotipagem
Cargas virais e CD4 :
abril/2005 -12.000 cópias/ml (4,07log) CD4 54 cel/mm3
21/2/2006 - <50>/mm3
06/7/2006 - 1.700 cp/ml (3,23 log)
09/01/07 CD4 433 cel/mm3
22/3/2007 - 2.903 cp/ml (3,46 log)
18/1/2008 – 596 cp/ml (2,77 log)
21/2/08 - <50 cp/ml
10/07/08- 250 cp/ml (2,39 log) CD4 455 cel/mm3
27/11/08 – 694 cp/ml (2,84 log)
19/03/09 CD4 412 cel/mm3
01/10/09 - 1.948 cp/ml (3,29 log)
19/01/10 - 1.467 cp/ml (3,16 log) CD4 545 cel/mm3
29/03/10 - 2.478 cp/ml (3,47 log)
Mutações:
ITRN:: M41L, E44D, D67N, V118I, M184V, H208Y, L210W, T215Y, K219R
Nenhuma mutação para ITRNN
IP: L10I, I15V, L19I, K20R, M36I, K43T, M46I, I54V, K55R, L63P, H69K, A71I, V82T, I84V, I93L
Algorítmo MS
Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:
3TC -R ABC- R AZT - R AZT+3TC -R d4T - R ddI - R EFV- S ETV- S NVP- S TDF- R TDF+3TC-I
Drogas Inibidoras da Protease:
ATV -R ATV/R- I DRV/R - S FPV- R FPV/R -R IDV -R IDV/R -R LPV -R NFV-R RTV-R
SQV -R SQV/R- R TPV/R -I
Conclusão do algotitmo: Sensível EFV, ETV, NVP e intermediário a TDF+3TC
Na protease Sensívels a DRV/r e intermediário a TPV/r
Precisamos considerar:
1- O paciente usou 4 esquemas ARV diferentes no período de nov 1996 a nov 2004.
2- Como não havia referência, no formulário, não sabemos se as trocas se deram por resistência, por efeito adverso ou por qualquer outra razão.
3- Em março de 2007, a CV estava acima de 2 mil cópias e não foi solicitada genotipagem. Talvez na época o critério fosse 5000 cópias, mas se fosse hoje, deveria ter sido solicitada.
4- Não teria sido melhor troca empírica, baseando-se nas possíveis mutações esperadas seguindo-se o raciocínio da terapia sequencial que foi realizada?
5- De junho 2003 a nov 2004 foi feito resgate com efavirenz sem IP/r.
6- DDI e d4T- A luz do conhecimento atual, o que lhes parece?
segunda-feira, 28 de junho de 2010
caso 4- Homem, 64 anos, diabético, d. coronariana....
Motivos da discussão:
1-Modificamos e esquema antirretroviral? Qual o melhor esquema?
2-Dificuldades para aderir às recomendações para mudanças de hábitos de vida.
3-Controle das co-morbidades.
História e principais exames:
Homem, 67 anos, procurou atendimento médico, inúmeras vezes, devido a prurido cutâneo, já tendo sido medicado com anti-histamínicos e medicamentos para tratamento de escabiose sem melhora.
Relatava saber ser diabético há 2 anos mas não fazia qualquer controle dietético e usava metformina e gliclazida. Sabia ter doença coronariana, tendo sido subetido a cirurgia de revascularização em 2005 e estava medicado com AAS e Atenolol.
Tabagista desde os 20 anos de idade, etilista social.
Ao exame, Peso: 82,5 Alt: 1,71 IMC:28,21 apresentava lesões eritemato papulares difusas, com escoriações em algumas áreas, poupando palmas e plantas. PA: 120x80 FC: 76 Restante do exame físico sem anormalidades, exceto pela presença de hérnia umbelical. Solicitados exames cujos resultados copia abaixo(exames).
Diante do diagnóstico de sífilis e do anti HIV positivo solicitei exame de líquor para afastar a possibilidade de neurossífilis. Em 01/10 /07 Inciada Penicilina Benzatina 2400000UI/semana por 3 semanas. O líquor mostrou proteína baixa, VRLR neg, FTA-ABS +. Evoluiu com elevação dos títulos de VDRL e foi iniciado esquema terapêutico com penicilina cristalina em 11/07.
O primeiro esquema antirretroviral foi com AZT + 3TC + ATV/r, em 20/06/07.
Evoluiu com anemia que obrigou a suspensão da droga e a substituição por abacavir em 06/08/07. Ficou com ABC + 3TC + ATV/r
Teste ergométrico - teste terapêutico interrompido por ficar abaixo da FC submáxima prevista. Sem critérios clínicos ou ECG para o diagnóstico de isquemia miocárdica até o duplo produto alcançado. Deficit cronotrópico- em uso de beta-bloqueador. Comportamento fisilógico da pressão arterial ao esforço. Ausência de arritmia.
Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 19/02/08 - cardiopatia isquêmica e hipertensiva com função sistólica do VE global preservada em repouso. Movimento aplanado do SIV (pós-pericardiotomia). AE limítrofe. Degeneração fibrótica mitro-aórtica. Regurgitação aórtica leve. Regurgitação mitral leve. Não foram detectadas massas ou vegetações intracardíacas. Disfunção diastólica do VE grau I ( deficit de relaxamento)
Em 18/09/08 relatou um episódio de precordialgia de pequena intensidade. Encaminhei ao cardiologista.
Nesta ocasião saiam os primeiros relatos de maior risco cardiovascular relacionado ao ABC. Por este motivo e por ter função renal normal, substitui o ABC por TDF em 09/10/08. Ficou assim com TDF + 3TC + ATV/r.
Em 11/08 foram colocados 3 stents farmacológicos. Evoluiu bem após o procedimento e ao ser liberado para a a residência decidiu fumar e aí infartou. Foi reinternado e subemtido a desobstrução de urgênciaApesar da insistência para adequar sua dieta e fazer exercícios, nenhuma mudança de hábito neste setor foi implementado pelo paciente até hoje. Desde então deixou de fumar.
Usa glimeperida, que foi iniciada na dose de 2 mg/dia e que hoje está em 4 mg/dia, metformina, prescrita em doses crescentes e que deveria estar hoje com 1000mg 2 x ao dia não tivesse o paciente alterado sua prescrição para 850 mg 2 x dia (justificou pelo fato de encontrar esta apresentação na rede pública), Atenolol 50 mg/dia, Losartana potássica 50 mg 2 x dia, AAS 200 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia.
Exames:
Mantem exames de controle a cada 3 a 4 meses, não tendo alterações da função renal até 07/09.Mantem-se sempre com glicose elevada, HbAlc elevada, HDL diminuíndo, LDL elevado, triglicerídeos elevados chegando a níveis superiores a 600, Creat sangue dentro dos limites da normalidade ou levemente elevadas nos últimos exames, MDRD acima de 60 até julho de 2009 e nunca abaixo de 50, fósforo sanguíneo normal, fosfatúria normal, VDRL caindo após tratamento, CD4 que subiu de 189 (10%) para 400 (19%) e CV indetectável por técnica US desde 11/2007.
Em 03/12/09 tinha função renal normal em urina de 24 horas: P urinário - 1,3g (0,4 a 1,3); Ptns 266 mg(< 300); Clearance creat 116,35 ml/min/1,73m3; Creat sangue 1,40 Creat urina 98,8, diferente do aferido em urina avulsa.
Considerações finais:
É provável que a doença renal se deva ao diabetes não compensado e não a medicação, entretanto já foi recomendada a troca do ATV/r para FPV/r (1400/100) . Tem doença coronariana importante, já com história prévia de revascularização cirúrgica e por colocação de stents. Apresenta síndrome metabólica e o foco foi em não usar ARV que pudessem, por si só, piorar esta condição. Está sendo visto pelo endocrinologista que recomendou o aumento da dose da glimeperida para 6 mg/dia, o ajuste da metformina para 2 g dia e planejou revisão para 45 dias após, com a intenção de iniciar insulina caso não compense.
1-Modificamos e esquema antirretroviral? Qual o melhor esquema?
2-Dificuldades para aderir às recomendações para mudanças de hábitos de vida.
3-Controle das co-morbidades.
História e principais exames:
Homem, 67 anos, procurou atendimento médico, inúmeras vezes, devido a prurido cutâneo, já tendo sido medicado com anti-histamínicos e medicamentos para tratamento de escabiose sem melhora.
Relatava saber ser diabético há 2 anos mas não fazia qualquer controle dietético e usava metformina e gliclazida. Sabia ter doença coronariana, tendo sido subetido a cirurgia de revascularização em 2005 e estava medicado com AAS e Atenolol.
Tabagista desde os 20 anos de idade, etilista social.
Ao exame, Peso: 82,5 Alt: 1,71 IMC:28,21 apresentava lesões eritemato papulares difusas, com escoriações em algumas áreas, poupando palmas e plantas. PA: 120x80 FC: 76 Restante do exame físico sem anormalidades, exceto pela presença de hérnia umbelical. Solicitados exames cujos resultados copia abaixo(exames).
Diante do diagnóstico de sífilis e do anti HIV positivo solicitei exame de líquor para afastar a possibilidade de neurossífilis. Em 01/10 /07 Inciada Penicilina Benzatina 2400000UI/semana por 3 semanas. O líquor mostrou proteína baixa, VRLR neg, FTA-ABS +. Evoluiu com elevação dos títulos de VDRL e foi iniciado esquema terapêutico com penicilina cristalina em 11/07.
O primeiro esquema antirretroviral foi com AZT + 3TC + ATV/r, em 20/06/07.
Evoluiu com anemia que obrigou a suspensão da droga e a substituição por abacavir em 06/08/07. Ficou com ABC + 3TC + ATV/r
Teste ergométrico - teste terapêutico interrompido por ficar abaixo da FC submáxima prevista. Sem critérios clínicos ou ECG para o diagnóstico de isquemia miocárdica até o duplo produto alcançado. Deficit cronotrópico- em uso de beta-bloqueador. Comportamento fisilógico da pressão arterial ao esforço. Ausência de arritmia.
Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 19/02/08 - cardiopatia isquêmica e hipertensiva com função sistólica do VE global preservada em repouso. Movimento aplanado do SIV (pós-pericardiotomia). AE limítrofe. Degeneração fibrótica mitro-aórtica. Regurgitação aórtica leve. Regurgitação mitral leve. Não foram detectadas massas ou vegetações intracardíacas. Disfunção diastólica do VE grau I ( deficit de relaxamento)
Em 18/09/08 relatou um episódio de precordialgia de pequena intensidade. Encaminhei ao cardiologista.
Nesta ocasião saiam os primeiros relatos de maior risco cardiovascular relacionado ao ABC. Por este motivo e por ter função renal normal, substitui o ABC por TDF em 09/10/08. Ficou assim com TDF + 3TC + ATV/r.
Em 11/08 foram colocados 3 stents farmacológicos. Evoluiu bem após o procedimento e ao ser liberado para a a residência decidiu fumar e aí infartou. Foi reinternado e subemtido a desobstrução de urgênciaApesar da insistência para adequar sua dieta e fazer exercícios, nenhuma mudança de hábito neste setor foi implementado pelo paciente até hoje. Desde então deixou de fumar.
Usa glimeperida, que foi iniciada na dose de 2 mg/dia e que hoje está em 4 mg/dia, metformina, prescrita em doses crescentes e que deveria estar hoje com 1000mg 2 x ao dia não tivesse o paciente alterado sua prescrição para 850 mg 2 x dia (justificou pelo fato de encontrar esta apresentação na rede pública), Atenolol 50 mg/dia, Losartana potássica 50 mg 2 x dia, AAS 200 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia.
Exames:
Mantem exames de controle a cada 3 a 4 meses, não tendo alterações da função renal até 07/09.Mantem-se sempre com glicose elevada, HbAlc elevada, HDL diminuíndo, LDL elevado, triglicerídeos elevados chegando a níveis superiores a 600, Creat sangue dentro dos limites da normalidade ou levemente elevadas nos últimos exames, MDRD acima de 60 até julho de 2009 e nunca abaixo de 50, fósforo sanguíneo normal, fosfatúria normal, VDRL caindo após tratamento, CD4 que subiu de 189 (10%) para 400 (19%) e CV indetectável por técnica US desde 11/2007.
Em 03/12/09 tinha função renal normal em urina de 24 horas: P urinário - 1,3g (0,4 a 1,3); Ptns 266 mg(< 300); Clearance creat 116,35 ml/min/1,73m3; Creat sangue 1,40 Creat urina 98,8, diferente do aferido em urina avulsa.
Considerações finais:
É provável que a doença renal se deva ao diabetes não compensado e não a medicação, entretanto já foi recomendada a troca do ATV/r para FPV/r (1400/100) . Tem doença coronariana importante, já com história prévia de revascularização cirúrgica e por colocação de stents. Apresenta síndrome metabólica e o foco foi em não usar ARV que pudessem, por si só, piorar esta condição. Está sendo visto pelo endocrinologista que recomendou o aumento da dose da glimeperida para 6 mg/dia, o ajuste da metformina para 2 g dia e planejou revisão para 45 dias após, com a intenção de iniciar insulina caso não compense.
quinta-feira, 10 de junho de 2010
Caso 3- Mulher, 21 anos, sind consumptiva....
Motivo da discussão:
Escolha do melhor esquema para a paciente- dados a considerar.
História e pricipais exames:
Mulher de 21 anos, estudante , casada, mãe de um bebê de 1 ano e 8 meses. Exames durante pré-natal normais, com teste anti-HIV negativo. Devido a síndrome comsumptiva recente e pancitopenia vinha sob investigação médica para doença linfoproliferativa. No período foi vista por 3 médicos e o terceiro solicitou anti HIV que foi positivo. Ao chegar a esta consulta encontrava-se muito debilitada, emagrecida e com candidíase oral.
A médica cometou da dificuldade de logo na primeira consulta, iniciar ARV já que era bastante comprometido o estado geral da paciente, alem de apresentar sinais de infecção oportunista. Ela já havia iniciado SMX-TMP profilático.
Lembrou de um estudo recente, Rates and Reasons for early changes in first HARRT...PLoS ONE 5(6): e10490.doi:10.1371/journal.pone.0010490 ao se defrontar com o caso desta paciente. Iniciou 3TC/TDF/ATA/r e mais as profilaxias primárias, Nistatina oral, Fluconazol e anti-anêmicos.
Uma semana após voltou para reavaliação e disse tolerar bem a medicação. Estava muito mais animada, sem lesões mucosas e sem febre. Escleróticas levemente ictéricas.
Solicitados exames. complementares, com foco para a função renal (TDF/ATV).
A função hepática estava preservada até +/- 15 dias, quando trouxe os resultados pedidos por outro médico.
Comentários:
1-Descartado EFZ por causa da idade fértil e dos efeitos neuropsiquiátricos (ela estava deprimida)
2-Descartada a ZDV por causa da anemia importante (7% Hb).
3-Descartada a NVP porque poderia causar farmacodermia séria.
4-Preferiu não usar LPV/r pela possibilidade de causar muita intolerância gástrica.
5-Para assegurar a sua adesão foi dada preferência a um esquema inicial que fosse bem tolerado, mesmo que depois seja mudado, quando o seu estado for mais favorável.
6- A icterícia observada na consulta seguinte ao início dos ARV, provavelmente se deve ao ATV.
7-Não há intenção de manter este esquema por receio de nefrotoxicidade, mas como é jovem e sem nefropatia prévia, até que possa trocar ficará com ele.
Enviado pela Dra Maria Cristina
data9 de junho de 2010
assinado porgmail.com
Escolha do melhor esquema para a paciente- dados a considerar.
História e pricipais exames:
Mulher de 21 anos, estudante , casada, mãe de um bebê de 1 ano e 8 meses. Exames durante pré-natal normais, com teste anti-HIV negativo. Devido a síndrome comsumptiva recente e pancitopenia vinha sob investigação médica para doença linfoproliferativa. No período foi vista por 3 médicos e o terceiro solicitou anti HIV que foi positivo. Ao chegar a esta consulta encontrava-se muito debilitada, emagrecida e com candidíase oral.
A médica cometou da dificuldade de logo na primeira consulta, iniciar ARV já que era bastante comprometido o estado geral da paciente, alem de apresentar sinais de infecção oportunista. Ela já havia iniciado SMX-TMP profilático.
Lembrou de um estudo recente, Rates and Reasons for early changes in first HARRT...PLoS ONE 5(6): e10490.doi:10.1371/journal.pone.0010490 ao se defrontar com o caso desta paciente. Iniciou 3TC/TDF/ATA/r e mais as profilaxias primárias, Nistatina oral, Fluconazol e anti-anêmicos.
Uma semana após voltou para reavaliação e disse tolerar bem a medicação. Estava muito mais animada, sem lesões mucosas e sem febre. Escleróticas levemente ictéricas.
Solicitados exames. complementares, com foco para a função renal (TDF/ATV).
A função hepática estava preservada até +/- 15 dias, quando trouxe os resultados pedidos por outro médico.
Comentários:
1-Descartado EFZ por causa da idade fértil e dos efeitos neuropsiquiátricos (ela estava deprimida)
2-Descartada a ZDV por causa da anemia importante (7% Hb).
3-Descartada a NVP porque poderia causar farmacodermia séria.
4-Preferiu não usar LPV/r pela possibilidade de causar muita intolerância gástrica.
5-Para assegurar a sua adesão foi dada preferência a um esquema inicial que fosse bem tolerado, mesmo que depois seja mudado, quando o seu estado for mais favorável.
6- A icterícia observada na consulta seguinte ao início dos ARV, provavelmente se deve ao ATV.
7-Não há intenção de manter este esquema por receio de nefrotoxicidade, mas como é jovem e sem nefropatia prévia, até que possa trocar ficará com ele.
Enviado pela Dra Maria Cristina
data9 de junho de 2010
assinado porgmail.com
segunda-feira, 31 de maio de 2010
Caso 2 - Homem, 35 anos, coinfectado HBV
Motivo da discussão:
Início ou não de esquema ARV. Que esquema escolher?
Resumo da história/ Exames:
Paciente assintomático.
03/08/2005
Primeiro anti- HIV+
CD4 694,4 - 35% CD8 753,92 - 38% CD4/CD8 0,92
PCR HIV 629 (2,80)
TGO 21 TGP 16 GGT 15 FA 59 BT 1,24 BD 0,38 Ptns 7,7 Alb 58,7%
09/2005
Anti HBe + Anti HBs neg Anti HBc + Anti HBc IGM neg HBsAg +
IgG e IgM HAV neg
Anti HCV neg
bDNA HBV 81865 cópias/ml
FA 55 GGT 13 TGP 16 TGO 25 BD 0,2 BI 0,7
01/2006
FA 62 GGT 19 Ptns 7,9 Alb 4,8 TGP 23 TGO 25 BT 0,9 BD 0,2
Anti HBe + HBsAg + HBeAg neg
CD4 863 - 32.9% CD8 1021 - 38,95 CD4/CD8 - 0,846
PCR HIV 2370 - 3,37 log
bDNA HBV não detectável
PCR qualitativo para HBV - não detectado
10/04/06
CD4 942 - 40,4% CD8 935 - 40,1 % CD4/CD8 1,007
De 2006 a 12/2009, manteve-se com CD4 acima de 500 e HBV DNA indetectável. HBsAg+. Anti HBs neg, Anti HBc + Anti HBe +
Nenhuma alteração de provas de função hepática.
11/02/10
CD4 -444- 36,3% CD8 635 - 51,9% CD4/CD8 0,699
13/04/10
CD4 377 - 29% CD8 703 - 54,1%
RT-PCR HIV 9275 (3,97log)
HBV-DNA - 463 UI/ml (2,67log)- 1579 cópias/ml ( 3,20)
15/04/10
Genotipagem HIV pré-tratamento
Genótipo B
TR- sem mutações
IP- I15V, I93L
Sem resistência
11/05/10
CD4 414- 24% CD8 1070 - 62% CD4/CD8 0,4
quinta-feira, 27 de maio de 2010
Caso 1 - homem, 55 anos....
Motivo da discussão:
Paciente com doença de longa data, com história de1 falha passada em vigência de esquema com 3TC+ AZT, hipertenso controlado com atenolol, hiperuricemia sob controle com alopurinol, dislipidemia sob controle em uso de rosuvastatina, em supressão virológica desde 1998, excelente resposta imunlógica, função renal normal até o último exame em 20/05/10 quando, apesar de ter creat sérica normal- 0,70, clearance de creatinina normal- 90ml/mi/1,73m3, está com proteínúria de 720mg/24h. Eletrólitos normais, incluindo fósforo.
Pontos a serem discutidos: Poderia ser retirado o AZT do esquema e ficar só com TDF + 3TC + EFV? Acrescentaríamos inibidor da EACA e deixaríamos com TDF + 3TC + EFV ou AZT + 3TC + TDF + EFV? Comporíamos um esquema que incluísse IP/r? IP/r + EFV + AZT+3TC? IP/r + EFV+ TDF + 3TC? IP/r + AZT + 3TC? IP/r + TDF + 3TC? Outro esquema sugerido?
História e principais exames abaixo:
Homem, 55 anos, antiHIV+ desde 1985.
Candidíase oral 1996.
Linfadenite supurada atribuída ao HIV em 1996
03/04/96 Anti HBC neg HBsAg neg Anti HBs neg Anti HCV +
CD4 619- 20,5% CD8 1845- 61,1% Cd4/C D8 0,34
12/04/96 RX tórax - discreto infiltrado intersticial bibasal bilateral
Problema novo a ser abordado: proteinúria
Problemas relacionados ao HIV e TARV: lipodistrofia acentuada, dislipidemia.
Problemas clínicos concorrentes: hipertensão artéria leve, hiperuricemia, dislipidemia.
Esquemas ARV e motivos de trocas:
15/05/96 AZT+3TC
1997 AZT+3TC + IDV ( boca seca, foliculite intensa)
1997 AZT+3TC+RTV
12/97 d4T + ddI+ NFV- motivo da troca do esquema anterior: falha virológica PCR HIV 46800 cp/ml( 4,7 log)
29/07/03 ABC + DDI + NFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia
21/10/03 TDF, Biovir, EFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia, facilitação de esquema.
Exames laboratoriais:
Em supressão virológica desde 1998, sendo por técnica ultrassensível desde 2006.
Resposta imunológica muito satisfatória- último CD4 fev/2010- 1305- 37,44% CD8-949-27,2%.
Anti HCV+ mas DNA HCV negativo confirmado.
Hiperuricemia de leve a moderada desde 1997, controlada com alopurinol quando necessário.
Dislipidemia principalmente as custas de colesterol, sob controle com estatina desde 06/2002. Último exame em 06/02/10 G 99 Insulina 13(N-2,5 a 24,9) HOMA-IR 3,15(N-0,55 a 1,85 para IMC até 25)HOMA beta 133,68 HbAlc 5,3 Col 199 HDL 36 LDL 125 Tg 191
Creatinina sérica dentro dos limites da normalidade até o momento.
Clearance de creatinina normal até a presente data, sendo o último em 17/05/2010- 89,62ml/min/1,73m2.
Proteinúria pela primeira vez em exame de 22/04/10, estimada em urina ao acaso e confirmada por em urina de 24h em 17/05/2010- 720mg.
Eletrólitos normais em todos os exames.
Paciente com doença de longa data, com história de1 falha passada em vigência de esquema com 3TC+ AZT, hipertenso controlado com atenolol, hiperuricemia sob controle com alopurinol, dislipidemia sob controle em uso de rosuvastatina, em supressão virológica desde 1998, excelente resposta imunlógica, função renal normal até o último exame em 20/05/10 quando, apesar de ter creat sérica normal- 0,70, clearance de creatinina normal- 90ml/mi/1,73m3, está com proteínúria de 720mg/24h. Eletrólitos normais, incluindo fósforo.
Pontos a serem discutidos: Poderia ser retirado o AZT do esquema e ficar só com TDF + 3TC + EFV? Acrescentaríamos inibidor da EACA e deixaríamos com TDF + 3TC + EFV ou AZT + 3TC + TDF + EFV? Comporíamos um esquema que incluísse IP/r? IP/r + EFV + AZT+3TC? IP/r + EFV+ TDF + 3TC? IP/r + AZT + 3TC? IP/r + TDF + 3TC? Outro esquema sugerido?
História e principais exames abaixo:
Homem, 55 anos, antiHIV+ desde 1985.
Candidíase oral 1996.
Linfadenite supurada atribuída ao HIV em 1996
03/04/96 Anti HBC neg HBsAg neg Anti HBs neg Anti HCV +
CD4 619- 20,5% CD8 1845- 61,1% Cd4/C D8 0,34
12/04/96 RX tórax - discreto infiltrado intersticial bibasal bilateral
Problema novo a ser abordado: proteinúria
Problemas relacionados ao HIV e TARV: lipodistrofia acentuada, dislipidemia.
Problemas clínicos concorrentes: hipertensão artéria leve, hiperuricemia, dislipidemia.
Esquemas ARV e motivos de trocas:
15/05/96 AZT+3TC
1997 AZT+3TC + IDV ( boca seca, foliculite intensa)
1997 AZT+3TC+RTV
12/97 d4T + ddI+ NFV- motivo da troca do esquema anterior: falha virológica PCR HIV 46800 cp/ml( 4,7 log)
29/07/03 ABC + DDI + NFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia
21/10/03 TDF, Biovir, EFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia, facilitação de esquema.
Exames laboratoriais:
Em supressão virológica desde 1998, sendo por técnica ultrassensível desde 2006.
Resposta imunológica muito satisfatória- último CD4 fev/2010- 1305- 37,44% CD8-949-27,2%.
Anti HCV+ mas DNA HCV negativo confirmado.
Hiperuricemia de leve a moderada desde 1997, controlada com alopurinol quando necessário.
Dislipidemia principalmente as custas de colesterol, sob controle com estatina desde 06/2002. Último exame em 06/02/10 G 99 Insulina 13(N-2,5 a 24,9) HOMA-IR 3,15(N-0,55 a 1,85 para IMC até 25)HOMA beta 133,68 HbAlc 5,3 Col 199 HDL 36 LDL 125 Tg 191
Creatinina sérica dentro dos limites da normalidade até o momento.
Clearance de creatinina normal até a presente data, sendo o último em 17/05/2010- 89,62ml/min/1,73m2.
Proteinúria pela primeira vez em exame de 22/04/10, estimada em urina ao acaso e confirmada por em urina de 24h em 17/05/2010- 720mg.
Eletrólitos normais em todos os exames.
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