Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Qual a conduta mais adequada para este paciente?

Paciente de, 32 anos, sabe ser anti HIV+ desde nov 2008.

11/09/14 Genotipagem pré-tratamento

Subtipo B

Inibidores da protease- Mutação 10V

Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P

ITRN- sem mutações

ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

Início de TARV em 16/09/14, com TDF + 3TC + EFV. Nunca falhou. 

04/09/14

Densitometria óssea de fêmur  e coluna lombar – normal

O paciente corre duas vezes por semana e faz musculação 3 a 4 vezes/semana. Toma vitamina D regularmente. Última dosagem e 25(OH) Vit D 50,6 ng/ml.  Já orientado para dieta com 1000 mg de cálcio/dia. 
Não tem disfunção erétil nem diminuição da libido. 

Densitometria atual com osteopenia. 

Você solicitaria troca do esquema ARV? Qual o esquema sugerido? Por que?

OBS: Este é o mesmo paciente do caso 97. Só para saberem como está ótimo, de lá para cá galgou algumas posições no emprego, está no terceiro ano da segunda faculdade, para a qual prestou outro vestibular, ganhou mais de 20 kg. Vocês podem dar uma olhada no caso.

Caso 107-Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Caso 107: Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Motivo da discussão:

1) Questão sociocultural grave – Necessidade de uma posologia simples, com número pequeno de comprimidos, para aumentar o sucesso do resgate.

2) Transcriptase reversa muito comprometida.

3) Alergia à sulfa, inclusive com suspeita de S. Johnson.

4) A história de alergia grave à sulfa poderia comprometer a segurança do uso de darunavir?

41 anos, mulher, negra, residente na área metropolitana de São Paulo, com diagnóstico de HIV desde 2007. Comorbidade: Déficit auditivo e prurigo nodular. Drogadicta, com condição social muito desfavorável. Alérgica à sulfa, com relato de possível S. Johnson. Durante muito tempo foi acompanhada sem prescrição de TARV, até que, por causa da drogadição, abandonou o seguimento em 2009. Retomou o seguimento em 2014, quando veio caquética, com tuberculose pulmonar e com herpes zóster com infecção bacteriana secundária, que requereu abordagem cirúrgica (desbridamento extenso), com reconstrução plástica. Ficou institucionalizada por um bom tempo, até recuperar-se. Durante esse período, foi introduzida a TARV: 3TC + TDF + EFV. Havendo melhora, voltou a viver em seu domicílio, mas com os mesmos problemas sociais de sempre, porém sem faltar nas consultas e sempre relatando o uso de ARVs. 

Data	Contagem de linfócitos T-CD4+ (células/microlitro)	HIV-RNA (cópias/mL)
21/11/2014	428	< 40
17/6/2015	565	857
24/8/2016	344	119.689
1/2/2017	373	62.469

No dia 15/2/2017, realizada genotipagem do HIV, que revelou as seguintes mutações:

Transcriptase reversa: K65R, D67N, K103N, G190E, K219E, H221H/Y

Protease: Nenhuma mutação de resistência maior.

Paciente até então em uso: 3TC + TDF + EFV, dexclorfeniramina (prurigo nodular).

Que esquema você proporia? Por que?

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem HIV com menos de 2 anos de TARV

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem, branco, Nat RJ, HIV com menos de 2 anos de TARV

Motivo da discussão- caso em tempo real.

1- Discutir as possíveis causas da osteopenia.
2- Discutir as intervenções possíveis.

Caso clínico
Masculino, 32 anos, soube estar infectado pelo HIV em agosto de 2015 e desde então faz uso de
TDF + 3TC + EFV

HPP: NDN

HFAM: pai diabetes tipo II. Avó materna hipertensa.

Exercícios: diariamente- corre 2 vezes por semana e faz musculação 5 vezes por semana.
Fumo: não
Bedidas: social 1 x mês.
Drogas: maconha raramente.
Atv. Sexual: HSH. Um parceiro há 7 anos.

Alt:1,67  Peso: 69 Kg IMC: 24,74  PA 110x70  FC 64  Exame físico sem alterações. Excelente massa muscular.

Primeira consulta com o médico atual em 08/05/2017, quando foram solicitados exames.
06/06/17
Hem 4480000  Hb 13,1  Ht 41,4  VGM 92,4  HGM 29,2  CHGM 31,6
Leuc  3400  0/1/0/0/54/36/9   Plaq 208000
HBAlc 5,2  G estimada 102,5 G 80
Creat 1,02  MDRD 85 CKDEPI 97  U 49
Tg 49  Col 173   HDL 25  LDL 134
25(OH) Vit D 42,5  Vit B12 308  ác úrico 4,4
Amilase 42 Lipase 36
BT 0,4  BD 0,1 FA 75  TGO 25  TGP 19  GGT 20
VDRL neg
RT_PCR HIV < 40 cp/ml   
EAS D 1020  pH 6
Creat urina ao acaso 228 Microalbuminúrria 3,9 mcg/g

26/06/17 Bronstein
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar - 
Coluna lombar - DMO igual 0,971 g/cm2. Valor correspondente a 80% (-2,1DP) da DMO esperada para um grupo padrão de adultos (20 a 40 anos) de idade da mesma raça , peso e sexo). A DMO adequada a indivíduos nosmrais da mesma faixa etária,sexo, etnia e peso corporal corresponde a 83% (-1,7DP).
Conclusão- baixa massa óssea lombar ((-2,1DP)

Fêmur: baixa massa óssea no colo femoral (-1,1 DP) 

05/07/17
Ecocardiograma bidimensional com doppler
normal
Eco color doppler de carótidas e vertebrais - normal

11/07/17
Teste ergométrico- normal. Excelente aptidão física.

Qual(is) a(s) possível(is) causa(s) para a osteopenia?
Neste momento, qual seria a sua conduta? 

Caso 105- Candidose oral exuberante em HSH adulto jovem .

Caso 105 - Masculino, 27 anos, branco, natural do RJ.

Motivo da discussão:
1- HSH, exposição sexual desprotegida, candidose oral exuberante, anti HIV neg. Quais as hipóteses diagnósticas?
2- VDRL positivo- que dose de penicilina Benzatina fazer? TRatar como sífilis primária, secund;aria recente ou secundária tardia?
3- Qual sua conduta no caso daqui por diante?

Paciente diabético tipo 1, em tratamento com insulina 3 IBA e regular, com queixas de início um mês antes do atendimento de prostração, icterícia e acolia fecal, sem febre. Trazia US abdominal que nào mostrava padrão obstrutivo, porém com hepatoesplenomegalia. Evoluiu com linfonodomegalias generaizadas, principalmente cervicais, diarréia, dor de garganta sem ulceras orais e lesões re rimas labiais, crostosas bilateralmente, além de lesões pustulosas evoluindo para ulceradas em região inguinal, bolsa escrotal e ânus.
Relatou exposião sexual desprotegida receptiva anal, sem ejaculação, com parceiro eventual mais ou mesnos 3 meses atrás, tendo inciado PEP com TDF + 3TC + ATV/r  mais ou menos 72 horas após ocorrido e que não completou por intolerância.

História Familiar: 
Pai com dislipidemia e HAS. Histórico de doença cardiovascular em praticamente toda a família paterna (HAS, AVE, aneurisma de aorta).Mãe obesa.

História da pessoa:

Tabagista de 10 cigarros/dia há 12 anos. Etilista aos finais de semana (7 – 9 latas de cerveja). Usuário de maconha diariamente, mas relata já ter feito uso de outras drogas no passado (cocaína, ecstasy, LSD). 

Exames feitos 4 dias antes desta consulta:

Htc 37.6%   Hb 12.7   Leuco 10.500 (0/1/0/0/2/71/17/9)   Plt 365.000

Ptn 6.4   Alb 3.5   AST 104   ALT 143   FA 1.593   GGT 954   BT 6.0 (BD 5.5)

EBV IgM negativo; IgG positivo   CMV IgM negativo; IgG positivo   Toxo IgM e IgG negativos

Anti-HIV 1 e 2 negativo 

HAV IgM e IgG negativos   

Anti-HCV negativo

HBsAg negativo   anti-HBc IgM e IgG negativos   HBeAg  sem resultado   anti-HBe negativo   anti-HBs > 1000 

VDRL 1:64 com FTA-ABS IgG positivo, 

Exame físico:

Estado geral preservado, corado, hidratado, ictérico ++/4+, acianótico, eupneico, afebril.

- Cabeça e pescoço: presença de candidose oral em todo o pilar faríngeo anterior. Lesões crostosas em rimas labiais bilateralmente, sugestivas de HSV (Obs: o paciente nega lesões prévias por herpes).

Gânglios palpáveis em cadeias cervicais e inguinais de até 1cm de diâmetro, indolores, móveis e de consistência elástica.

Paralisia facial discreta de padrão central à direita, sem outros déficits focais.

- Pele: xerodermia mais evidente em porção distal de mmii. Lesões micropapulares difusas em dorso, sugestivas de foliculite (ou acne). Lesão hipercrômica de aspecto residual justamamilar à direita, sem sinais de flutuação (furunculose resolvida?). Ausência de rash maculo-papular ou lesões palmo-plantares.

- Aparelho respiratório e cardiovascular: sem alterações. PA 100 x 70 mmHg   FC 90 bpm

- Abdome: plano, peristáltico, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Fígado palpável a +/- 5 cm de RCD, indolor, bordo fino, com hepatimetria estimada em 15cm. Traube timpânico, com ponta de baço palpável, também indolor.

- Genitália/Ânus: pequena lesão ulcerada 0,5cm em glande, não dolorosa (cancro sifilítico em cicatrização? HSV genital em cicatrização?). Ânus de difícil avaliação, pela presença de pomada (paciente referindo dor à evacuação, com informação incerta sobre a presença de saída de secreção). Presença de 2 lesões ulceradas rasas com solução de continuidade (4cm e 2cm), dolorosas, em face interna de coxa esquerda, sem sinais de infecção secundária.

Foi medicado com  Penicilina Benzatina e solicitados outros exames.