Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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domingo, 24 de outubro de 2010

Caso 19- Homem, falha terapêutica, insuficiência renal

Motivo da discussão:

1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.
  • Caso:

Homem, Anti HIV+ 1995.
Tuberculose em 1995.
Início de TARV em 1995.


Agosto 2009- insuficiência renal- sepsis pulmonar(?) tendo feito 4 sessões de hemodiálise.
Setembro 2009 - nova internação por insuf. renal, tendo feito várias sessões de hemodiálise.
Ficou com hemodiálise ambulatorial 3 x semana de 16/09 a 26/10/09.
Em 13/04/2010- em uso de AZT + 3TC + LPV/r, Enalapril 5 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, Eritropoetina 8000 U/semana.


Uso prévio de ARV: IDV, SQV, RTV, 3TC, AZT, TDF, NVP, EFV, ddI, ABC, d4T.
Durante os primeiros 5 anos de tratamento nunca atinegiu supressão virológica.


O TDF foi retirado por insuficiência renal.
Usava ABC que foi retirado quando faltou na rede.

Exames pré tratamento Julho 2010
Hem 3250000 Hb 11,8 Ht 34
Leuc 5900 0/2/0/0/57/31/10 Plaq 301000
Col 185 HDL 31 LDL 93 Tg 311
G 91 HbAlc 4,9 U 94 Creat 3,01 ác úrico 7,7
Clearance creat corrigido 34,73ml/min
Proteinúria -1088 mg/24h
RT-PCR HIV 2890 (3,46log)
CD4 439- 24% CD8 1079 - 59% CD4/CD8 0,41

Então: falha virológica com AZT + 3TC + LPV/r
Genotipagem:
ITRN - 41l , 67N, 118I, 210W, 215N, 215S, 215Y
ITRNN 190A
IP 10I, 15V,33F, 35D, 36I, 46L, 47V, 48Q, 54V, 62V, 63A, 71V, 74P, 82A, 90M, 93L

Interpretação algotítmo brasileiro:
• TR-
Resistente: AZT/d4T, DDI, EFV, NVP, TDF

Sensível: ETV

Não se Aplica: AZT + 3TC ; TDF + 3TC

• Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, AQV/r

Intermediário: ATV/r, DRV/r, LPV/r


31/08/10 Teste de Tropismo
Evidências genotípicas de que o vírus usa CCR5


Que esquema de resgate você montaria?

domingo, 17 de outubro de 2010

Caso 18- Homem, 42 anos, falha virológica há 10 anos, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1- Objetivo da TARV.
2- Complicações de tratamento.
3- Montar um esquema de resgate.


Caso:

Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou dermatologista para tratamento estético de lipodistrofia. Procurou a opinião de um segundo infectologista com a seguinte história:

TARV há 10 anos. Nunca teve CV indetectável.
Nos últimos 2 anos em uso de TDF + d4T + SQV/r .
Julho/10: CV=55.515 (4,74log); CD4=130 (10%).


História de uso de ARV: Já fez vários esquemas, mas, não se lembra o nome das drogas.

Genotipagem em 15/07/10
Vírus Subtipo B

Mutações no gen da Protease

Principais: L24I, G48V, V82A.
Secundárias: L10I, T74S.
Outras mutações/polimorfismos: : I15V, G17D, G52G/S, I62V, L63P, I64V, V77I.
Mutações no gen da Transcriptase Reversa

MutaçõesAssociadas a ITRN: D67N, T69N/T, K70R, T215F, K219E.

Mutações Associadas a INNRT: V179D/E, Y181I.

Outras mutações/polimorfismos: E28E/G, E29E/G, S48S/T, K49R, V60I/V, K122E,
I135T, D177E, T200A, F214L, V245M.

Algorítmo RENAGENO:

3TC, ABC- intermediário
AZT+3tc / TDF+3TC- não se aplica
AZT, d4T, ddI, EFV, ETV, NVP- resistente

ATV, FPV - intermediário
ATV/r, DRV/r, FPV/r, LPV/r, TPV/r- sensível
IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, SQV.r- resistente


quinta-feira, 7 de outubro de 2010

Caso 17 - Homem, 62 anos, distúrbio metabólico, história prévia de falha terapêutica...

Motivo da discussão:

1-Que medidas podemos tomar para correção dos distúrbios metabólicos?
2- Que complicações podemos esperar em médio e longo prazo se os distúrbios metabólicos não se resolverem?


Caso:

Homem, 58 anos, profissional liberal, cuja atividade profissional exige viagens frequentes, muitas horas de trabalho sentado e reuniões de trabalho, muitas delas em restaurantes.

Sabe ser anti HIV+ desde 1997, quando foi diagnosticada pneumocistose em exame de escarro induzido + RX tórax compatível com pneumonia intersticial.

Tabagista dos 18 aos 45 anos. Etilista social, informando ter o hábito de ingerir 2 a 3 taças de vinho tinto/dia, por recomendação médica e, raramente tomar 1 a 3 chops/semana. Jornada de trabalho extensa, chegando a 13 horas/dia. Caminha 1 a 2 vezes/semana, 40 minutos a 1 hora e pedala durante 30 minutos outras duas vezes/semana.

Tem 1,78 e pesa 84kg (IMC 26,51). Não é hipertenso, embora informe já ter tido um pico hipertensivo relacionado à situação de stress.

Início de TARV em 1997- AZT + 3TC + IDV. Evoluiu com supressão virológica e recuperação imunológica. Este esquema só foi modificado em outubro 2000, por efeitos adversos (“pele ressecada, unha encravada”). Nesta ocasião tinha CD4 687/mm3, CD4/CD8 0,60, CV indetectável <400>AZT + 3TC + EFV, esquema que foi substituído 30 dias depois por AZT + 3TC + NFV devido a pesadelos, tonteiras, alterações de humor e sono, déficit de atenção. Negou ter falhado doses durante o esquema com EFV.

O próximo exame de controle foi feito aproximadamente 90 dias após o início do NFV.
G 68 U 22 Creat 0,6 ác úrico 6,5
Col 168 HDL 40 TG 156 FA 212
TGO 36 TGP 27 GGT 112 BT 1,40 BD 1,13
CD4 645-32% Cd8 927 - 46% CD4/CD8 0,70
PCR HIV <>CV foi de 11000cópias/ml (4,4log), embora permanecesse com CD4 estável – 630;mm3(4,04log). Foi solicitada genotipagem mas, por razões financeiras não foi realizada, porém em abril 2004, sem que nenhuma mudança terapêutica houvesse sido realizada, houve melhora laboratorial CD4 732 - 31,3% CV <>.

Permaneceu com AZT + 3TC + NFV esquema, em supressão virológica abaixo de 400 cópias e CD4 acima de 800 até 2007. Nesta ocasião, fez uma viagem de negócios que se prolongou mais do que esperava e decidiu por usar seus medicamentos em dias alternados, o que se perpetuou por quase 30 dias. Ao retornar, voltou a usar regularmente a medicação.

Um mês de depois do reinício do tratamento seu CD4 havia caído para 660/mm3(38%) e a CV estava em 23000 cópias/ml.

A genotipagem evidenciou a presença das mutações 184V, 215Y, 10I, 13V,30N, 46I.

Seu esquema foi trocado para TDF + AZT + 3TC + LPV/r.

Evoluiu com supressão virológica, mas, com alterações metabólicas, com as glicemias variando entre 98 e 110, HbAlc entre 5,1 e 5,7, Col entre 230 e 350, HDL entre 25 e 30, LDL entre 110 e 150 e Tg entre 220 e 280.

ECG normal e teste ergométrico periódicos, sem anormalidades. Doppler de carótidas e vertebrais normais.

Está orientado para fazer exercícios e seguir uma dieta com restrição de açúcares e gorduras, rica em fibras, mas tem muita dificuldade para cumprir a dieta, em especial quando viaja.
Faz uso irregular de estatinas (atorvastatina ou rosuvastatina) porque sente mialgia, em especial ao exercitar-se.

Considerando que mudanças de hábito de vida dependem da vontade do paciente, além de reforçarmos esta necessidade, como podemos interferir para melhorar o prognóstico?