Motivo da discussão:
1- Paciente HIV/HCV com tireoidite de Hashimoto e com diagnóstico de LES baseado na clinica de poliartalgia e ulceras orais e na presença de anti DNA + e FAN elevado. Estes critérios são suficientes para o diagnóstico de LES no caso?
2- Que outras hipóteses diagnósticas poderiam explicar o quadro clínico e laboratorial?
3- Quais as sugestões para esclarecimento diagnóstico?
3- Em caso de indicação, qual seria a proposta de tratamento da hepatite C nesta paciente?
Idade: 52 anos
Gênero: feminino
Data Diagnóstico infecção
HIV: 17.01.1995 com Parceiro estável portador de AIDS.
História
TARV:
Início em 26.08.1996 com
AZT + DDI
Suspendeu TARV em 03.1998
por autodeterminação porque apresentava dormência nas mãos e nos pés
(provavelmente relacionada aos ARVs)
Reiniciou TARV em
04.03.2005 com Biovir + Stocrin por recomendação médica (CD4: 213 cels/mm3 e
Carga Viral: 120.000 cópias/mL).
Alterou esquema para
Tenofovir + 3TC + Stocrin em outubro de 2008 para simplificação do esquema.
Nunca apresentou Carga
Viral detectável mesmo com esquema de 2 drogas.
HPP:
1- Úlceras orais recorrentes NCS desde
1985
2- Hipotiroidismo em
06.11.2004. US de Tireóide em 05.04.2010 Lobo Direito com nódulo sólido em 1/3
médio. Lobo Esquerdo Normal.
Anti TPO > 1000 IU/mL em
20.10.2010 ( normal até 35 IU/mL )
Diagnóstico de Doença de
Hashimoto em 25.07.2011. Ultrassom de Tireóide não encontrou nódulos. A
tireóide se mostrou levemente aumentada.
A doença está sob controle
medicamentoso
3- Iniciou em 22.12.2005
elevação grau 1 ou NCS de Transaminases que foi inicialmente relacionada aos
ARVs.
4- Colecistectomia para
tratamento de Litíase Biliar em 23.05.2006.
5- Videocolonoscopia em
04.04.2011 com retirada de Pólipo pediculado de Sigmóide. Pólipo com Adenoma
tubulo-viloso com displasia de baixo grau (moderada). Pedículo livre de
Neoplasia.
Colono de controle normal
em 16.03.2012.
6- Hepatite C junho de
2011.
7- Poliartralgia com
comprometimento principalmente das articulações das mãos em junho de 2012.
Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistêmico em 16.11.2012 feito pelo
Reumatologista após avaliação laboratorial. O especialista considerou como
critérios de inclusão no Diagnóstico de LES:
a) Úlceras Orais de
repetição
b) Artrite
c) Anti-DNA positivo
d) FAN (título anormal)
História Familiar e Social:
Não tem história familiar
de Doença Reumática.
Pai faleceu Ca de Colon e
uma irmã jovem tem história de DCV (cirurgia de safena aos 49 anos. Era fumante
pesada)
Mãe hipertensa.
Não bebe e nunca bebeu.
Igualmente não fuma e nunca fumou. Nunca usou drogas ilícitas.
Medicação concomitante:
Vacinação Hepatite B em
2006, com 3 doses.
Puran T4 100 mg/dia
(Hipotiroidismo)
Isoniazida 300 mg/dia
(Tuberculose Latente)
Hidroxicloroquina 400
mg/dia (controle poliartralgia)
Exames Complementares:
Em 0.10.1996 HbsAg,
antiHbs, antiHbc e anti HCV Negativos
Em 22.08.2012 HbsAg,
antiHbs, antiHbc Negativos. Anti-HCV não foi feito.
Em 06.08.1997 CD4: 655
cels/mm3 por Citometria de fluxo
Em 25.07.1997 Carga Viral
< 400 copias/mL
Em 13.03.1997 PPD não
reator
Em 03.01.2005 PPD 0 mm
Em 07.01.2010 PPD 3 mm
Em 06.09.2012 PPD 13 mm
Em 07.06.20111 Anti HCV
positivo
Em 01.12.2011 RT-PCR em Tempo Real - Detectável Genótipo 1a
Em 28.09.2012
Prova do Látex, Fator
reumatóide, Reação de Waaler Rose e Pesquisa de Células LE Negativos
Fator Antinuclear: Reativo
1/320
Padrão Nuclear pontilhado
fino.
Núcleo: Positivo
Citoplasma: Negativo
Aparelho mitótico: Negativo
Nucléolo: Negativo
Placa Metafasica
cromossômica: Negativa
Em 23.10.2012
VHS: 3mm
LA-SSB ANTI (anticorpo anti
LA-SSB); RO-SSA ANTI (anticorpo anti RO-SSA) Não Reagentes.
Complemento - C3, C4 e
CH-50 Normais
Crioglobulinas: Positivo
até 1/4
Anticorpos anti-Histona/cromatina
0,90 (Valor de Referência - Negativo: menor ou igual a 0,90)
DNASE-B-anti: 301,00 U/l .
Valor de Referência até 200,0 U/l
Em 05.12.2012
H.Completo, provas de
função renal sem alterações clinicamente significativas.
Transaminases com elevação
Grau 1. Glicemia e Perfil Lipídico sem alterações.
TAP e PTT normais, bem
como, BT e frações e Fosfatase Alcalina.
Em 23.10.2012 EAS sem
anormalidades.
Em 30.10.2012
Microalbuminúria: 32,10 mg/L normal até 30 mg/L
Em 17.07.2012
CV < L.Min e CD4: 607
cels/mm 33,58%
Tania
ResponderExcluirO caso merece os seguintes comentários.
Trata-se de coinfectado HCV-HIV com genótipo 1a. Ambas as condições (HCV e HIV) podem induzir a produção de autoanticorpos (FAN inclusive). O título do FAN encontra-se elevado de 1:320 e o anti-DNA positivo, além da presença de tireoidite e hipotireoidismo e poliartralgia, dados que falam a favor de doença de autoagressão também.
Nesses casos a dúvida é diferenciar se o paciente é primariamente portador de hepatite C crônica com autoanticorpos positivos ou se é portador de hepatite C + doença autoimune associada. Nos casos de dúvida a biópsia hepática pode ajudar, pois nos casos de hepatite autoimune existe uma riqueza muito grande de atividade necroinflamatória, células em rosetas, infiltrado linfoplasmocitário e lesão de ductos biliares, já na hepatite C existe habitualmente a lesão inflamatória e fibrose. Um bom patologista com experiência em fígado consegue muitas vezes fazer a diferença.
O tratamento com interferon alfa pelas suas próprias características imunomoduladoras pode ser um indutor de maior agressividade e habitualmente em ensaios clínicos é contraindicado o uso de interferon em pacientes com HCV e FAN + elevado, como nesse caso.
Eu sugeriria a realização dos demais autoanticorpos, eletroforese de proteínas, dosagem das imunoglobulinas e a realização da Bx hepática.
Abraço
CE Brandão
Oi, Tania
ResponderExcluirAs doenças autoimunes podem estar associadas a outras, portanto, eu não estranharia LES + D. Hashimoto, embora o LES seja mais observado numa faixa etária menor. As bx de pele/mucosa seriam importantes p/ a confirmação/exclusão diagnóstica. Eu tb pensaria em S. Sjogren, neste caso, o teste de Schimmer/Rosa bengala seriam úteis, mesmo c/ ac a- SSA e B não reagentes.
Vc tem a CV do VHC e/ou bx hepática? Provavel/e, esta paciente é virgem de tto p/ Hepatite C e, pela sua idade avançada (exclusão p/ tto contra hepatite C, de acordo c/ o consenso) e duas doenças automunes, eu não tratatria. E como a evolução p/ cirrose ou hepatocarcinoma é de longo prazo em portadores do VHC, sinceramente, eu não faria.
Bj
Maria Cristina Gama
Tenho algumas perguntas a fazer:
ResponderExcluir1- As úlceras orais ocorrem até o momento ou foram na época em que não recebia ARV?
2- O reumatologista considerou como um dos critérios para o diagnóstico de LES a presença de artrite, mas a história da paciente fala de poliartralgia e não artrite. Ela tinha artrite?
3- Tem anti HBs neg até 22/08/12- não recebeu vacina para hepatite B ou não respondeu a vacinação?
4- Ele tem um diagnótico de LES em atividade em 11/12 e tem um VHS de 3mm nesta ocasião. Não é estranho? Como estava a PCR?
Agora quero fazer uns comentários:
1. Pacientes com hepatite crônica C , mais que em outras hepatites, apresentam auto-anticorpos ( incluídos aí FAN, anti –ds DNA, antifosfolipídios, Anti TPO, FR, crioglobulinemia, Anti- GOR *.
2. Também é verdade que há relatos de doenças auto- imunes relacionadas a hepatite C (glomerulonefrite membranoploriferativa, Sjögren, artrite reumatoide e até LES. Em trabalho publicado com 36 mulheres com diagnótico de LES, a prevalência de anti HCV foi de 2,6%, enquanto que na população geral na mesma região é de 1,4% (p>0.05)**
3. Não acho que os dados que temos até agora sejam suficientes para fechar o diagnóstico de LES.
4. Não concordo que a idade seja uma contraindicação para tratamento. Ela tem apenas 52 anos. O que precisamos ver é se tem indicação de tratamento da hepatite C ou não e aí passarmos para a tentativa de encontrarmos um esquema de tratamento adequado. Concordo completamente que a bx hepática deve ser feita. Interferon está contra- indicado em hepatite de caráter auto-imune.
* Cervera R, Asherson RA, Lie JT. Clinicopathologic correlations of the antiphospholipid syndrome. Semin Arthritis Rheum 1995; 24:262-72.
*Asherson RA. The catastrophic antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1992;19:508-12.
*Asherson RA, Piette J-C. The catastrophic antiphospholipid syndrome 1996: acute multiorgan
failure associated with antiphospholipid antibodies: a review of 31 patients. Lupus 1996;5:414-7.
**Karakoçi Y et AL. Prevalence of hepatitis C virus antibody in patients with systemic lupus erythematosus. http://ard.bmj.com/content/56/9/570.full.pdf+html
Oi Tania:
ResponderExcluirEmbora as alterações imunológicas como a presença do FAN e sobretudo o anti-DNA nativo possam sugerir o diagnóstico de LES, nós sabemos que o FAN+ pode também ocorrer em doenças infecciosas de estimulação antigênica crônica. A associação destas patologias nas quais a paciente é portadora também pode ocorrer com o LES.
As manifestações clínicas de úlceras orais e poliartralgias carecem de descrição mais específicas,do tipo:as úlceras são indolores?, o quadro articular configura artrite simétrica e cumulativa tipo síndrome reumatóide?,foram afastadas as possibilidades dessas manifestações fazerem parte das doenças de base(HIV/HCV/Doença auto imune da tireóide)?
Sem mais dados clínicos, acho que o diagnóstico definitivo de LES não pode ser fechado.
Outra possibidade diagnóstica levantada seria investigar SÍNDR.SJOGREN que habitualmente se caracteriza por uma riqueza imunológica e pode estar associada a estas condições(HIV/HCV/HASHIMOTO).
Como me parece só ter sido feito uma única avaliação laboratorial, talvez fosse interessante repetir o FAN, anti-DNA nativo, Complemento, anti-SSA e SSB e solicitar:anti-ENA(anti-RNP e Sm),pesquisa p/ olho seco, cintilografia e ultra-sonografia das gl. salivares (parótidas),bem como biópsia labial (procedimento pouco invasivo).
Gostaria de acompanhar a discussão no se blog.
Luis Candol.
Tânia, tudo bem? Mais que interessante, é um caso difícil.
ResponderExcluirExiste a possibilidade de que as manifestações reumatológicas sejam secundárias à hepatite C. Chama a atenção, mesmo que em título baixo, a presença de crioglobulina e tireoidite, o que é bem característico de manifestação extra-hepática de hepatite C.
A correta dosagem de crioglobulinas é tecnicamente difícil e são poucos os laboratórios que fazem de forma confiável. É necessário coletar em sala climatizada a 37°C e separar o soro em centrífuga também climatizada. Em São Paulo, só um laboratório faz isto corretamente. Este é o motivo pelo qual temos tantos resultados falsos-negativos. Em estudos, cerca de um terço dos pacientes com hep C tem crioglobulinas, mas a minoria desenvolve doença sintomática, que pode ser muito grave, com vasculite em SNC, etc..
Certamente, o colega reumatologista sabe de tudo isto e deve ter avaliado as possibilidades. No caso, houve o diagnóstico de LES, que pode apenas ser uma coincidência com a coinfecção HCV-HIV.
Nosso problema fica muito difícil na hora de tratar esta paciente contra o HCV. Se considerarmos que as manifestações reumatológicas são secundárias ao HCV, é muito provável que haja melhora clínica com a eliminação do HCV, mas teremos que utilizar interferon peguilado, que é um imunoestimulante e pode piorar a situação de auto imunidade. Também, neste caso, não necessitaremos de biópsia hepática, pois a indicação do tratamento não se baseia no estágio de fibrose.
Se considerarmos que as manifestaçóes reumatológicas não estão relacionadas à hepatite C, só haveria indicação de tratamento com interferon e ribavirina se houvesse fibrose clinicamente significante (biópsia ou elastografia hepática), onde a doença hepática seria suficiente grave para justificar o risco do uso de interferon.
No futuro, com esquemas contra o HCV, sem interferon, será muito mais tranquilo. No entanto, não teremos disponibilidade destes esquemas em menos de 4-5 anos.
Desculpe não ajudar muito, abraço forte.
Paulo Abrão
Informe do médico assistente:
ResponderExcluirSó a título de esclarecimento, os exames solicitados pelo Reumatologista foram feitos em laboratório privado, a um custo bem elevado, uma vez que a paciente é uma genuína brasileira, ou seja, pobre financeiramente.
A segunda coleta que confirmou os achados da primeira coleta, foram feitos no Laboratórioda rede publica sem tantos recursos técnicos .
Enfim, vou marcar com ela na próxima semana, e solicitar os exames sugeridos pelos especialistas.
Notícias da médica assistente que continua no firme propósito de chegar ao diagnóstico da paciente, apesar das dificuldades.
ResponderExcluirParte 1
Oi Tânia,
Preferi colocar o resultado dos exames, do que simplesmente, referir se estavam normais ou não, em função de que não tenho experiência em interpretar esses marcadores imunológicos.
Primeiramente, é importante salientar que a paciente está receosa de se submeter `a biopsia hepática, reforçada pela falta de confirmação de indicação de biopsia pelo médico hepatologista que a acompanha em serviço referenciado em Niterói.
Existe uma forte possibilidade da paciente ser submetida ao procedimento dentro de 15 dias em serviço de referência em Nova Iguaçu – eu mesma estou empenhada nisso.
Alguns dos exames necessários para elucidar o diagnostico não são feitos com facilidade na rede pública, A paciente teve que fazer diversas coletas em dias variados para tentar realizar todos os exames sugeridos pelos colegas.
Finalmente, a biopsia labial não foi feita pelo especialista porque o resultado do exame citopatológico do Raspado da boca toda não foi indicativo para tal (SIC).
Parte 2
ResponderExcluirAbaixo, estão os resultados dos exames que a paciente conseguiu fazer:
Em 07.02.2013:
Antiestreptolisina O < 200 UI/mL
Proteína C Reativa, Prova do Látex, Reação de Waaler Rose e Pesquisa de célula LE, todos NEGATIVOS.
Dosagem de complemento C3: 175 mg/dL (75 a 135)
Dosagem de complemento C4: 20 mg/dL (9 a 36)
Anticorpos Anti-DNA ds : 18,4 U/mL (NEGATIVO: < 25 U/mL)
Anticorpos Anti-SSA (RO) : 1,1 U/mL (NEGATIVO: < 15 U/mL)
Anticorpos Anti-SSB (LA) : 1,0 U/mL (NEGATIVO: < 15 U/mL)
Eletroforese de Proteínas:
Ptns totais: 7,60 g/dL
Albumina: 61,05% 4,63 g/dL
Alfa 1 : 3,02% 0,22 g/dL
Alfa 2 : 10,18% 0,77 g/dL
Beta : 7,12% 0,54 g/dL
Gama : 18,63 % 1,41 g/dL
Hemograma Completo, provas de função renal, glicemia, perfil lipídico, proteínas totais e frações e provas de função hepática sem alterações clinicamente significativas incluindo transaminases. Gama GT: 75 U/L ( 5 a 27)
VHS: 5,0 mm
Relação albumina /creatinina: 9,17 (até 25) em amostra isolada de urina.
Em 15.02.2013
Anticorpo antiperoxidase: 639,63 UI/mL (0,00 a 5,61 UI/mL)
Em 18.02.2013
Complemento CH 50: 124 U/CAE (normal de 60 a 144 U/CAE)
Em 26.03.2013
TSH: 0,17 µUI/mL (0,35 a 4,94 µUI/mL )
T4 livre: 1,66 ng/dL (0,70 a 1,48 ng/dL)
Anticorpo antiperoxidase: 461,04 UI/mL (0,00 a 5,61 UI/mL)
Anticorpo antitireoglobulina: 9,36 UI/mL (0,00 a 4,11 UI/mL)
Em 07.05.2013
IgA: 135,0 mg/dL (70 a 374,0)
IgG: 950,0 mg/dL (680 a 1445)
IgM: 120 mg/dL (34 a 214)
Anticorpos anti-DNA ds: 48,28 U/mL (Positivo> 25 U/mL)
FAN reativo
Título: 1/320
Núcleo: Positivo
Citoplasma: Negativo
Aparelho mitótico: Negativo
Nucléolo: Negativo
Placa metafasica cromossômica : Negativa
Em 10.05.2013
IgE total: 5,49 UI/mL (adultos: 100 UI/mL)
Em 07.06.2013
Raspado de boca toda
Exame citopatológico: Mucosa oral – material fixado em meio liquido e processado pelo método Thin prep. Laminas (1 PAD + 1 PAPA) com celuralidade satisfatória, apresentando leve alterações inflamatórias, grânulos de querato hialino e leucócitos polimorfonucleares. Presença de flora de cocos e bacilos curtos, além de hifas de Candida sp. Inflamação leve e Candidíase
Em 05.08.2013
FAN reativo
Titulo: 1/160
Padrão: Nuclear pontilhado fino, denso.
Núcleo: Positivo
Citoplasma: Negativo
Aparelho mitótico: Negativo
Nucléolo: Negativo
Placa metafasica cromossômica: Positiva
Anticorpos Anti-SSA (RO) : 3,2U/mL (NEGATIVO: < 15 U/mL)
Transaminases elevação grau 1
Fosfatase alcalina elevação NCS
Gama GT: 308 U/L (5 a 27 U/L)
Fosforo: 5,4 ng/dL (2,5 a 4,8)
Restante normal, incluindo Cálcio e Magnésio.
Em 09.08.2013
TSH: 1,49 µUI/mL (0,34 a 5,60 µUI/mL )
T4 livre: 1,51 ng/dL (0,54 a 1,64 ng/dL)
Os demais exames, incluindo teste para olho seco estão sendo providenciados, bem como, a biopsia hepática.
A paciente se mantem bem, apresentando dores articulares de intensidade grau 1, somente quando se aborrece, fazendo uso então, por autodeterminação, de doses ocasionais de hidroxicloroquina 400 mg 1 X dia VO.
Finalizou profilaxia Tuberculose com INH em 10.08.2013.
Tao logo tenha os resultados entro em contato.
Oi Tania,
ResponderExcluirComplementando o caso;
Resultado da Biopsia Hepatica feita em 14.12.2013:
MACROSCOPIA:
Fragmento filiforme de tecido de cor creme e elástico medindo 1,4 x 0,3 cm.
DIAGNOSTICO:
Hepatite crônica ativa associada a fibrose portal
Avaliação da atividade da hepatite segundo as Sociedades Brasileiras de Hepatologia e de Patologia (0 a 4)
Alterações estruturais:
2- Alargamento portal com septos porta-porta
Infiltrado inflamatório porta/septal:
2- Aumento moderado dos linfócitos portais
Atividade peri-portal/peri-septal
3- Moderada piecemeal necrose
Atividade parenquimatosa:
1-Alteracoes discretas, raros focos de necrose
Marcadores etiológicos presentes:
Folículos linfoides portais
Esteatose leve
Atividade necro-inflamatoria lobular
Biopsia adequada:
Sim, 1 cm ou mais
Siderose: 0
Espaços porta presentes na amostra: 12
SISTEMA METAVIR:
“Piecemeal necrosis”: 02
Necrose lobular: 01
Pontuação da atividade histológica: 03
Pontuação de fibrose: 02
Ainda falta o resultado do estudo da mucosa oral que foi negativa, mas vou transcrever para o blog o laudo na proxima terca feira.
A paciente se mantem clinicamente estavel, com dores articulares de grau1 qdo se aborrece..
Um abraco e muito obrigada