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30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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quarta-feira, 31 de outubro de 2012

Caso 70- homem, 45 anos, falha virológica, elevado grau de resistência


Motivo da discussão:

1- Paciente com elevado grau de resistência a ARV, em falha em esquema contendo RAL. Que exames seriam importantes neste momento para compor um esquema de resgate?

2- Se houver falha com RAL e/ou T20, que drogas poderia pensar em usar para compor um novo esquema?

45 anos, masc , em 1998 descobriu ser  HIV com quadro de Pneumocistose  e tuberculose. Tinha na ocasião : CD4= 61/mm3, CV 64.000 cp/ml. Foi medicado com RIP C/AZT+DDI e  posteriormente:

10/1998 D4T+ 3TC+ NFV 
07/1999 CD4= 456/mm3, CV= 19.000 cp/ml 
08/2001 D4T +DDI + NFV
08/01/2002 AZT+ DDI+ SQV/r
09/2002 CD4=406/mm3 CV 120.000 cp/ml
08/2002 CD4 310/mm3 (18%)  CV 890.000 cp/ml
09/2002 Apresentou quadro de histoplasmose disseminada
08/2004 DDI+ 3TC+ ATV/r
2005 CV 95.000 cp/ml
2006 genotipagem com resistência a vários antiretrovirais
04/2006 CD4 149/mm3
11/2006 Permanecia com AZT+ 3TC+ LPV/r   enquanto aguardava DRV e T-20 na justiça
02/2007 CD4 182 /mm3cv 22. 351 cp/ml
03/2007 Reativação da histoplasmose, depressão  e  tuberculose disseminada (AZT+3TC+ LPV/r  dose ajustada para RIP)
D4T+3TC+ LPV/r  ( pancitopenia com AZT) durante hospitalização
Alta CD4 314/mm3 CV 22350 cp/ml medicado com TDF + 3TC + LPV/r
Nunca atingiu supressão viral

02/10/2007 CD4 343/mm3 CV 660 cp/ml
03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r
09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S)  DRV/r (I)
06/2009 Fenovirtual:  sensibilidade TDF (I)  T20 (S) , resistência DRV (R).
Aguardava  RAL e apresentou elevação de TGP e TGO( itraconazol/ esteatose hepatica?), tem PCR negativo para HCV
Teste de tropismo = vírus R5. 

07/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL
07/2009 CD4 328 /mm3 e CV  indetectável  pela primeira vez
08/2009  TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF +3TC-

Apresentou  Sind de Fanconi(?)
TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 

TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL
06/2011 CD4 531/mm3 CV 814 cp/ml Engordou 20 kgs
03/2012 CD4 618 /mm3 CV 1714 cp/ml


6 comentários:

  1. Gostaria de saber:
    2006 genotipagem com resistência a vários antirretrovirais-
    QUAIS AS MUTAÇÕES ENCONTRADAS?

    03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r
    09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S) DRV/r (I) QUAIS AS MUTAÇÕES ENCONTRADAS?

    Teste de tropismo = vírus R5. NESTE MOMENTO ESTAVA TENTANDO COLOCÁ-LO EM PROTOCOLO DE ESTUDO?

    08/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF e 3TC- QUER DIZER QUE FICOU COM TDF + 3TC SOMENTE OU TDF + 3TC + T20 + DRV/R?

    Apresentou sind de fanconi(?)
    POR QUE VC INTERROGOU? :

    TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 QUANDO FOI QUE RETORNOU AO ESQUEMA COM TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL?

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  2. Enquanto espero as repostas, vou fazer algumas observações:
    1- Drogas que já usou e com as quais falhou: AZT, ddI, d4T,3TC, TDF, NFV, SQV/r, ATV/r, LPV/r, T20,DRV/r,RAL.
    Nunca usou ITRNN então deve ser sensíveis a todos, o que vai ser importante para o resgate. Já deve ter inúmeras TAM, com certeza tem 184V. Ficou falhada por 2 anos com NV e , por isso é provável que tenha 30N e 90M, Códons acessórios importantes para NFV sõa 10 I/R/F/V, 20M/R/T/I, 36I/L/V, 46I/L, 48V, 54L/T/N, 58E, 60N, 62V, 63A/I/P/Q/V/Y/T, 76M, 82A, 84V/A/C, 88D/S, 93L. Muitas destas mutações secundárias para NFV são principais para SQV ( códons 10, 20, 36, 46, 54, 58, 60, 62, 63, 82, 88. A mutação 90M é principal também para o SQV. Para ATV e LPV também (10, 20, 36, 46, 63, 82, 84, 93) Isso tudo é para dizer que era de se esperar que não respondesse de forma adequada e sustentada aos esquemas de resgate possíveis na ocasião. Em 2009, quando faltou RAL, estava muito bem. Neste momento tinha T20 e RAL com sensibilidade plena, TDF+3TC devia ser intermediária e para DRV/r já era intermediário. Não dava para prescindir do RAL neste momento, ainda mais se a adesão a T20 não fosse 100%.Depois tem a suspeita de Fanconi e o esquema ficou ainda mais comprometido. Ao que me parece, este período foi o mesmo da falta de RAL porque ficou só com AZT + 3TC + DRV/r. Aí eu acho que deve ter sido muito ruim o resultado. É provável que tenha acumulado mais mutações na protease. Não sei exatamente quando voltou a usar TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL, mas um anos depois, apesar de resposta imunológica sustentada, estava em falha virológica. É possível que já tenha resistência a RAL e/ou a T20. Vejam que apesar de extensamente tratada e com diagnóstico de AIDS feito por evento definidor 11 anos antes, em 2009 ainda tinha vírus R5. Se tivesse aí maraviroque disponível poderia ter composto um esquema muito mais eficaz.
    Agora acho que precisa de genotipagem que inclua teste de sensibilidade a T20 e RAL e teste de tropismo.


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  3. Continuação do caso:

    Genotipagem em 26/06/12

    Na TR- M41L, E44D, D67N, T69D,A98G, K103N, V108I,V118I,M184V,H208Y,L210W,T215Y
    Na protease-L10I, K20T,V32I, L33F, M36I, M46I,I54L/V, Q58E, A71V,T74P, I84V, L90M

    Na integrase- • E92Q, N155H, V151I, E10D, V31I, S39R K42R, E96D/E, L101I, T112I, E157Q, T206S, D256E, S283G

    Novo teste de tropismo (17/09/2012): vírus subtipo : C , vírus que usa o CCR5 (Virus R5)

    Vou mandar o score de resitência genotípica por email.

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  4. Esquema sugerido para o caso:
    DTG + MVC + ETV.
    Ely

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  5. Quero ressaltar que apesar de extensivamente tratado e com elevado grau de resistência a ARV, permanece com vírus R5 trópico.
    Acho que deveria ser feita genotipagem para T20 na mesma amostra que fez o resto e assim poderiamos saber se ainda contaria com ele ou não, nesta ou em outra ocasião.

    DOLUTEGRAVIR (DTG): a combinação das mutações Q148HKR ± G140SA ± E138KA está associada a redução de susceptibilidade em 10 a 20 vezes. Por sorte não tem nenhuma destas mutações.

    Para quem ainda não sabe, no momento é possível conseguir Dolutegravir para pacientes com falha a RAL através de um programa da ViiV Healthcare (GSK no Brasil).Para isso é necessário escrever um resumo pequeno do histórico do paciente, que precisa estar em inglês, anexar os resultados de carga viral, CD4, genotipagem e tropismo e enviar para o gerente médico da linha ARV.

    Concordo com o esquema proposto pela Ely: DTG + MVQ + ETV.
    Neste caso tem que prestar atenção na dose de MVQ. Etravirina reduz as concentrações de MVQ em 53-60% e por isso a dose de MVQ deve ser de 600mg 12/12h ( 2 cp de 300 mg). Maraviroque não tem efeito significante sobre ETV.

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  6. Esqueci de comentar sobre um estudo de maraviroc com vários IP/r e só com 100 mg de RTV que mostrou um aumento da concentração de MVQ de 2,6 vezes. Não há estudo (ou pelo menos não encontrei) sobre ETV + RTV + MVQ e, assim, não é para ser feito, mas acho que esta combinação pode ser pensada como opção futura para reduzir a dose de MVQ, caso haja comprovação científica de que é eficaz e segura.

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