Homem, 57 anos, passado de cisto de Bosniack IV, resistência primária
Motivo
da discussão:
1- Paciente
que evolui com anemia e leucopenia após o início de AZT. Função renal normal,
porém passado recente de tumos de rim com nefrectomia parcial. Hipertenso leve,
controlado com medicação. Que
ITRN utilizar? ABC ou TDF?
2 - Hipertrigliceridemia
claramente relacionada à LPV/r. Paciente com genotipagem pré-tratamento com
K103N e uma mutação na protease. Se fosse suspenso o LPV/r, que IP/r utilizar?
3- Você manteria o atual esquema de tratamento? Por que?
Em
2009 cisto Bosniack nível IV que retirou 20 % do rim esquerdo.
13/12/11
Anti HIV + Elisa / WB positivo
Primeiro
atendimento em 09/01/12, assintomático, encaminhado pelo oncologista.
Tc de
abdome -Linfonodos aumentados.
Hipertensão Arterial Sistêmica: há mais de 5 anos.
HPP: Trombose
hemorroidária em nov 2011.
Antecedentes
Transfusionais: transfundido maciçamente após a transfusão que fez em 2009.
Antecedentes
cirúrgicos : nucleoplastia L4-L5 em 2009. Apendicectomia há 30 anos.
Nefrectomia parcial há 2 anos. Menicectomia artroscópica há 10 anos.
H fam:
AVC:
mãe
Hipertensão:
mãe
Câncer:
pai próstata/ irmão SNC
Exercícios:
caminhada
Fumo:
fumou durante 20 anos. Parou há mais de 20 anos.
Bedidas:
social - final de semana- chop.
Drogas:
não.
26/08/11 Hem 4640000
Hb 14,8 Ht 43,2 VGM 93,1
HGM 31,9 CHGM 34,3
Leuc 4000 0/2/0/0/3/38/45/12
Col 149 HDL 33
LDL 96 Tg 101
G 90
Col 149
17/11/11
US fígado e vias biliares - compatível com filtração gordurosa moderada
(esteatose grau II). Diversos cistos biliares esparsos, lobo direito (segmento
VIII).
22/11/11
TC de abdome superior e pelve
Grampos
metálicos em leito de ressecção cirúrgica no pólo inferior do rim esquerdo.
Redução da área de fibrose junto à face posterior do rim. Linfonodos aumentados,
um em topografia para-aórtica no nível do hilo renal esquerdo, outro retrocural
à direita, além de cadeia obturadora direita. Os demais aspectos permanecem
semelhantes aos do último exame, feito em 19/08/10.
05/01/12
Antes do início da TARV
Hem 4860000 hb
15,8 Ht 45,6 VGM 93,8
HGM 32,5 CHGM 34,6
Leuc 3700 0/1/0/0/2/46/40/11 plaq 216000
HbAlc 5,2 G
88 U 42
Creat 0,93 ác úrico 5,8
Col
167 HDL 45 LDL 99 Tg 117
Ca
10,2 P 3,1 Na 136
K 4,4 Cl 99 Mg 1,8
FA 53 GGT
35 TGO 35 TGP 39
BT 0,6 BD 0,2
Creat
urina ao acaso 170,3 Alb/ Creat 9,3
EAS- D 1015 pH
7 Hem 4
RT-PCR HIV 202730 ( 5,31)
CD4 172- 16%
CD8 934- 63,1%
PPD-
não reator
Genotipagem
HIV pré-tratamento
Na
protease - V77I
Na
transcriptase- K103N
Início
TARV 09/01/2011 AZT
+ 3TC + LPV/r
Abril /2012 -Um mês após o início do TARV começou a
apresentar lesões aftosas frequentes e adimamia. Ao exame presença de lesão
aftosa na face lateral da língua. Hemograma evidenciando queda de 8 pontos no
Ht e leucopenia. Boa resposta virológica e imunológica. Elevação acentuada dos Tg
em relação ao exame anterior (exames abaixo)
Orientado sobre dieta, exercícios e medicado com
Ômega 3.
10/04/12 Hem 3200000
Hb 13 Ht 37,5 VGM 117,2
HGM 40,6 CHGM 34,7
Leuc 2580
0/1/0/0/2/49/39/9 Plaq 264000
Col 186 HDL
32 LDL 91 Tg 432
Creat 0,86 CKDEPI 95
MDRD 88
CD4 218-
21,7% CD8 453 (45%) CD4/CD8 0,48
RT_PCR HIV 173 cp/ml (2,24log)
EAS-
D 1010 pH 6
Creat
urina ao acaso 85,9 mg/dl
Microalbumina
<0,1
Oi Tânia.
ResponderExcluirAcho que ao longo do tempo talvez tenha que ser feito fazer vários ajustes.
1. Não usaria o AZT a partir de agora. Ele já perdeu uma quantidade razoável de glóbulos vermelhos e a tendência é que isto se intensifique ainda mais.
2. Teria algumas restrições com relação ao abacavir em termos de eficácia. No ACTG 5202, os esqumas contendo abacavir e IP-r (atazanavir) apresentaram mais falha que os contendo TDF justamente no grupo de pacientes com CV basal superior a 100 K, o que é o caso deste paciente. Vale dizer que o único caso de resistência ao IP surgiu no braço do abacavir. Um estudo ainda não publicado conduzido em Washington por pesquisadores do NIH também demonstraram, usando ultra deep sequencing, que alguns pacientes que apresentavam TDR com a mutação K103N tinham populações minoritárias indetectáveis pelo método se geno convencional com a mutação no 184, o que pioraria ainda mais o desempenho do abacavir.
3. É possível que em médio prazo o TDF também comprometa a função renal de alguém que já não conta com a totalidade dos rins pela nefrectomia parcial. Acho que a escolha seria o tenofovir, com cautela grande no monitoramento da nefrotoxicidade.
4. É possível que se decida também substituir o Kaletra pela hiper trigliceridemia.
Neste caso, acho que a escolha mais imediata poderia ser TDF/3TC e IP-r, talvez usando outro IP que não o LPV.
Ricardo Sobhie Diaz
Ricardo: Acho que tem razão. Se o teste de resistência primária mostrou que o vírus já tem mutações de resistência, é possível que tenha 184V arquivada.
ResponderExcluirQuanto ao TDF, apesar de no momento estar com FR preservada tem que mesmo que ser monitorado a pequenos intervalos. Já é hipertenso, já tirou 20% de um rim e vai ter que usar IP/r.
Tem uma revsião bem legal de TDF e nefrotoxicidade acessível em
http://ukidney.com/nephrology-presentations/general-nephrology/renal-disease-and-protease-inhibitors-in-aging-hiv-patients
Esqueci de colocar que, apesar de achar que talvez seja maior o risco de fazer o ABC do que o TDF no caso, no que diz respeito a possível 184V arquivada, não me parece que seja a mesma coisa iniciar ABC quando a CV está >100000 cp/ml e como está agora, abaixo de 200 cp/ml. Não creio que o risco de falha seja o mesmo. Contudo, acho que é mais adequado iniciar com TDF.
ResponderExcluirTânia, não poderia discordar de você e do Ricardo no que diz respeito a troca do AZT por TDF. Se levarmos em consideração a carga viral elevada pré tratamento, vemos que o paciente quase atingiu a totalidade da supressão virológica após 12 semanas (Segundo os consensos atuais, espera-se tal supressão até semanas 12-24). Me pergunto se não veremos também a temida 184V nesse caso, não observada na geno pré tratamento? Pensando na 184V, podemos associar tal eficácia à barreira genética do LPV/r e ao aumento de susceptibilidade do AZT.
ResponderExcluirEntão, vamos trocar por TDF + 3TC no braço dos análogos.
Mas e quanto ao IP? LPV/r pode piorar muito o perfil lipídico, que já aconteceu nas últimas 12 semanas conforme relatado. ATV/r parece estar associado à IR e nefrolitíase, conforme discussões anteriores... Hoje, a carga viral está bastante confortável para selecionarmos o próximo IP. Quem sabe Fosamprenavir/r ou DRV/r?
Vale deixar claro que não temos ITRNN devido a presença da 103N.
Luciano Torres de Sousa
Obrigada pelos comentários, Luciano. O paciente provavelmente vai ter que ter o Kaletra substituído, mas, num primeiro tempo foi orientado para medidas dietéticas e de exercícios. Pensando em longo prazo, minha preferência seria a substituição pelo DRV/r. Na protease ele tem V77I, mutação esta selecionada por RTV, NFV e IDV. Não tendo a protease limpa, a opção de 1400/100 FPV/r fica fora e se fizer FPV com 200 de RTV as alterações lipídicas serão semelhantes as que ocorrem com o LPV (klean- http://thomasland.metapress.com/content/rv104468926173m5/fulltext.pdf). Enviei o estudo para todos por email.
ResponderExcluir