Caso 99- Masculino, 38 anos, falha virológica

Caso Clínico 99

Motivo da discussão

Compor esquema de resgate para paciente extensamente exposto a ARV e em falha terapêutica.

Masculino, 38 anos, pardo.

Esquema ARV na época que procurou o médico atual: ZT + 3TC + ATV/r

CV 23560cp/ml (4,37log) CD4 435 cel/mm3

Genotipagem HIV: Vírus do subtipo F

Mutações na TR: 41L, 67N, 69D, 70R, 118I, 184V, 208Y, 215F, 219Q

Mutações na PR: 10V, 20T, 33F, 36I, 46I, 50L, 63L, 60E, 63P, 71V

Teste de genotropismos: compatível com vírus com tropismo pelo receptor CCR5

Algoritimo de interpretação Stanford.

Nenhuma mutação para ITRNN

Para ITRN:

 3TC, ABC,  – resistente Score 85

AZT- resistente Score 130

D4T- resistente Score 125

ddI – resistente Score 110

TDF- resistente- Score 60

FTV- resistente – Score 85

OBS: AZT + 3TC- resistente (é possível que haja 184 arquivada e neste caso, se emergir, pode haver alguma reversão de resistência. TDF + 3TC- intermediário. 

Para PR:

FPV: Score 55- intermediário Score 66- mutações maiores: 33F, 46I, 82 A / menores 10V, 20T, 36I, 50L, 60E, 63P, 71V

IDF/r Score 50-  intermediário Score 50 – mutação maior 46I, 82 A/ menores 10V, 20T, 36I, 50L, 60E, 63P, 71V

NFV- Score 70- mutações maiores: 33F, 46I, 82 A / menores 10V, 20T, 36I, 50L, 60E, 63P, 71V

SQV/r- Score 30- mutação 82 A/ mutações menores 10V, 20T, 33F, 36I, 46I, 40L, 60E, 63P, 71V

LPV/r- Score 40- mutações maiores: 33F, 46I, 82 A / menores 10V, 20T, 36I, 50L, 60E, 63P, 71V

ATV/r- Score 120- mutações maiores: 33F,50L, 46I, 82 A / menores 10V, 20T, 36I, 60E, 63P, 71V

TPV/r- Score 10 mutações maiores: 33F, 46I/ menores 10V, 20T, 36I, 50L, 60E, 63P, 71V, 82 A

DRV/r- Score 5 Mutação maior 33F- / menores 10V, 20T, 36I,46I,  50L, 60E, 63P, 71V, 82 A

HPP:

Primeiro HIV+ 1998.

Início TARV 1999 com CD4 em torno de 230/mm3 -AZT+ddI e logo depois d4T+3TC +NVP.

Exantema com nevirapina que foi substituída por IDV/r.

TB em 2002. Esquema ARV trocado para AZT +3TC + SQV/r durante o tratamento da TB e depois passou a fazer AZT + 3TC + LPV/r. Menor CD4 documentado 50 cél/mm3 em 2005 na vigência de esquema ARV, porém informa dificuldade de adesão. O paciente não tem alterações renais e não é diabético. Atualmente nega uso de drogas.

Sabedor de sua história e do seu esquema atual, que esquema de resgate você própria?

Caso 98, masculino, 47 anos, elevado perfil de resistência

Caso 98- Gênero masculino, 47 anos, elevado perfil de resistência

Motivo da discussão: 

Qual o melhor esquema de resgate para este paciente?

Paciente do sexo masculino, 47 anos, branco. 

Anti HIV+1997.

Neurotoxoplasmose e neurocriptococose em 2005

Em 2009 desenvolveu diabetes mellitus tipo II, bem controlada com metformina.

Utilizou vários esquemas antirretrovirais (ARV), conforme descrito

 AZT/ddC:  Out/1998 - Jul/1999

 d4T/ddI/NVP:   Jul/1999 – Jun/2003

 AZT/LAMIVUDINA(3TC)/EFV:   Jun/2003 – Jul/2005

 ABANDONO DE TRATAMENTO:   Jul/2005 – Fev/2006

Retorna em 2006, sem uso de ARV, com CD4 de 59 cels/mm³ e carga viral (CV) de 1020 cp/ml. 

Reiniciado tratamento com AZT/3TC e atazanavir 400 mg/dia e paciente apresentou a seguinte evolução:

12/2005  CD4 59/mm3     CV 1020cp/ml ARV 02/2006 AZT + 3TC + ATV

04/2006  CD4 69/mm3     CV <400 font="" nbsp="">

08/2006  CD4 167/mm3   CV 456 cp/ml (2,6log)

11/2006  CD4 137/mm3   CV 880 cp/ml (2,9log)

09/2007  CD4  80/mm3    CV 72627 cp/ml (4,8log)  11/2007 

troca para AZT/3TC/TDF/LPV/r (sem genotipagem)

09/2008  CD4  96/mm3    CV 15260 cp/ml(4,2log)  Solicitada genotipagem 

A genotipagem realizada em 01/2009, apresenta o seguinte perfil mutacional: 67N, 69N, 70R, 118N, 184V, 208Y, 215F, 103N, 108I, 181C, 10R, 13V, 15V, 20R, 32I, 33F, 36I, 47V, 54M, 60E, 71V, 73S, 77I. 

Neste momento o esquema de resgate prescrito foi com  3TC/TDF/LPVr/ATV/enfuvirtida (ENF)/RALTEGRAVIR, com resposta virológica insatisfatória, mas boa recuperação de CD4, conforme abaixo:

02/2009 CD4 96/mm3  CV 16157cp/ml (4,2log) 3TC + TDF + LPV+ATV+T20+ENF+RAL

06/2009 CD4 333/mme  CV <50 font="" nbsp="">

09/2009 CD4 357/mm3  CV 808 cp/ml(2,9log)

11/2009 CD4 386/mm3  CV 14059 cp/ml (4,2log)  

Suspenso ATV/enfuvirtida e raltegravir e solicitado nova genotipagem

O que esperar como resultado nesta genotipagem?

Caso 97- Febre e emagrecimento em paciente infectado pelo HIV

Motivo da discussão:

Febre e emagrecimento em paciente infectado pelo HIV.

01/09/14

B, Masc, Nasc 01/08/1985

Descobriu ser HIV+ em 2008. Chegou a frequentar o consultório de um infectologista durante 2 anos e no começo de 2013 recebeu indicação de TARV, mas decidiu não iniciar e abandonou o acompanhamento médico. Nesta ocasião teve sífilis que foi tratado com Penicilina Benzatina 2400000U/semana, por 3 semanas.  No início de agosto 2014 começou a se sentir fraco e a ter febre verpertina. Cefaléia frontal nos períodos de febre. Sem tosse, diarréia, alterações urinárias. Desde 30/08 notou aparecendo " bolinhas no peito, que coçam, mas não doem”. Também sabe ser portador de HBV.

HPP:

Sinusite: eventual

Problemas de Visão: estrabismo convergente tratado cirurgicamente aos 7 anos de idade.

Depressão: um pouco.

Problemas de Sono: sim

Tuberculose: não

Mononucleose Infecciosa: IgG EBV +

Catapora: sim

Sarampo: não

Sífilis: sim

Blenorragia: não

Herpes simples: labial

Hepatite: A na infância. Diagnóstico sorológico de B em 2008.

Antecedentes Transfusionais: não

Antecedenters cirúrgicos: correção de estrabismo convergente aos 7 anos de idade.

HFam:

Pai com hipercolesteriolemia

Câncer: tia materna- mama. Avó paterna- mama

H Soc:

Exercícios: não

Fumo: não

Bedidas: uma taça de vinho 2 x mês.

Drogas: maconha todo final de semana.

Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 17 anos. HSH. Uns 80 parceiros nos últimos 10 anos.

Exame físico: Peso: 62 kg  TA 37,8°C

Discretamente hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico, febril. Estrabismo divergente à direita. Couro Cabeludo: OK. Dermatite seborreida de face. Foliculite leve de tronco. Sem candidíase oral. Sem adenomegalias. RCR2TBNF.PA 110x70  FC 72.Pulmões sem RA. Mamas: OK.Abdômen flácido, indolor, sem visceromegalias. Genitália externa OK. LOTE, colaborador, ansioso. Sem déficits neurológicos focais. Nuca livre. Isocórico, fotorreagente. Membros Inferiores sem edemas.

Pulsos periféricos palpáveis, isócronos. Articulações: OK. Perianal: OK.

Trouxe exames:

06/11/08 Anti HIV + ELISA , IFI, WB

23/12/08 CD4 932- 90%  CD8 1211- 45% 

26/03/09 VDRL neg

HBsAg neg Anti Hbs neg  Anti HBc neg  HBe neg Anti Hbe neg

Anti HCV neg

CV HIV 109.872 cp/ml (5,04 log)

CD4 650- 28%  CD8 1068 - 46%  Cd4/CD8 0,61

11/08/09 CD4  795- 32%  CD8 1292- 52% 

01/06/10 Bronstein

PCR 0,11 mg/dl

CD4 680- 28%  CD8 1045- 43%  CD4/CD8 0,65

07/04/11 HBsAg +  Anti Hbs neg  Anti HBc +

Antio HCV neg

TGP 260   TGO 121 

VDRL neg  FTA-ABS IgG neg

IgG toxo neg IgG CMV +

PCR 0,27 mg/dl

CD4 535- 23,2%  CD8 1253- 54,4% 

RT-PCR HIV 70034- 4,85 log

 13/09/11 Bronstein

HBsAg +  Anti Hbs neg  Anti HBcAnti HBc IgM neg HBeAg + 

Anti Hbe neg

TGP 131  TGO 65  

PCR 0,22 

CD4 542- 25,1%  CD8 1032- 47,8% 

RT-PCR HIV 56419- 4,65%

22/02/13 Hem 3820000  Hb 10,7  Ht 33,5  VGM 87,7  HGM 28  Ht 31,9

Leuc  7800  0/0/0/0/2/64/21/13    Plaq 397000

G 94  U 22  Creat 0,84 

FA 138  GGT 208 TGO 99  TGP 62  BT 0,8  BD 0,6  

Anti HCV neg

VDRL 1/32

FAT-ABS IgG + Hemoaglutinação T. Pallidum +

IgG rubeola + IgM rubeola neg

IgG EBV +  IgM EBV neg

IgG e IgM dengue neg

PCR 17 mg/dl

RT-PCR HIV 173488 cp/ml

DNA HBV 4406 UI/ml (3,64 log/ml)

CD4 311- 19%  CD8 880- 53,7%

09/09/14 Veio trazer resultados de exames. TA máxima inferior a 38C. Fará hoje a noite RX de seios da face.

Nuca livre. Sem deficits neurológicos focais.

Só tem cefaléia nos momentos de febre. Solicitada RM crânio e genotipagem pré-tratamento

06/09/14 Hem 4260000  Hb 10,9  Ht 33,8  VGM 79,3  HGM 25,6  CHGM 32,2

Leuc 6200  0/2/0/0/2/67/18/11  Plaq 305000

HbAlc 5,6 G estimada 114  G 92  U 20  Creat 0,62  ác úrico 4,6

Col 132  HDL 21  LDL 85   Tg 128

Amilase 99  Lipase 64

Ca 8,6  P 2,6  TSH 1,32  PCR 3,60 mg/dl 25(OH) Vit D 22,2

VDRL neg

FA 70  GGT 116 TGP 23  TGO 33  BT 0,3  BD 0,1

HBsAg + HbeAg +  Anti HBc + Anti Hbe neg  Anti HBs neg

IgG HAV +  IgM HAV neg

RT-PCR HIV 227.517 cp/ml (5,36 log)

CD4 60- 5,4%  CD8  869- 77,9%

PPD- não reator

Creat urina ao acaso 150,5

Microalbumina 10

Alb/Creat 6,6

EAS- D 1019  pH 5 Hem 6  leuc 5

11/09/14

Genotipagem pré-tratamento

Inibidores da protease- Mutação 10V

Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P

ITRN- sem mutações

ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

                                                             

12/09/14

RM crânio- sulcos, cissuras corticoides e cisternas base anatômicos. Raros focos de sinal elevado em T2 e FLAIR, restrição a difusão ou impregnação pelo meio de contraste, dispersos pelo substância branca periventricular, nos centros semiovais e coroas radiadas, inespecíficos.

Imagem linear ramificada com realce pelo gadolínio occipital direta compatível com anomalia do baixo sinal na sequência para susceptibilidade magnética adjacente ao átrio do ventrículo lateral direito e ao angioma descrito, podendo corresponder a cavernoma. IV ventrículo anatômico. Cerebelo de sinal preservado. Não há evidências de lesões isquêmicas recentes ma sequência ponderada em difusão.

 16/09/14 Mantendo quadro febril. Cefaléia nos períodos de febre.

Exame físico sem nenhuma alteração. Sem candidíase oral. Sem adenomegalias. Nuca livre. isocórico, fotorreagente. Sem deficits focais.

RCR2TBNF. Sem sopros.

Medicado com TDF + 3TC + EFV Bactrim + Azitromicina,  Vit D3.

Você concorda com a conduta? Prosseguiria na investigação diagnóstica? Quais suas hipótese diagnósticas até este momento? 

Caso 96- Lesões cutâneas pós vacina contra varicela em paciente com CD4 acima de 450/mm3

Motivo da discussão:

1- Quais as possíveis causas das lesões do paciente?
2- Quais as indicações e contraindicações de vacinação contra varicela em infectado pelo HIV?
3- Qual seria a sua conduta?

Paciente HIV+, em uso de TDF + 3TC + EFZ  (nadir  de CD4+ em torno de 64 cel/mm3), com carga viral indedectável e CD4 397 em agosto/14. Tinha sorologia negativa para varicela, sendo encaminhado para vacinação.  Ele tomou a vacina em 14/10 e começou a apresentar sintomas em 03/11, ou seja, 21 dias após (Obs: tempo máximo de incubação em imunocompetentes, que vai de 10 a 21 dias, com média de 14 dias. Em "imunodeprimidos" - o CD4 dele era de 397 em agosto - o período de incubação pode ser menor, assim como nos casos de varicela vacinal, onde já existe nível sérico de viremia 6h após a administração da vacina).

Primeiro dia de doença (03/11): acordou indisposto e com essas lesões (fotos Dia 1):

Fotos do dia 02- a evolução encontra-se nos comentários do dia 12/01/15 

 Calendário Vacinal para Adultos CDC.

Fotos do dia 4 de evolução: a evolução está nos comentários do dia 19/01/15

Resposta após o início de corticóide:

22/01/15 Com 15 dias de corticóide (agora em dias alternados)

Caso 95- hepatite de etilogia a definir em mulher em uso de TARV desde 1998

Motivo da discussão"

1- Além da possibilidade de hepatite medicamentosa, que outras causas poderiam estar relacionadas a hepatite da paciente?

2- Dos medicamentos no caso indicados, qual seria o mais provável causador da hepatite, caso seja confirmado que se trate de hepatite medicamentosa?

3- Qual a melhor conduta diagnóstica?

Mulher, 45 anos, HIV + desde 1998. Em agosto/1999 iniciou AZT + 3TC + NVP tinha CD4 233 e CV 140.000 cópias de vírus. Por pouca adesão em setembro/ 2003 foi trocado esquema para D4T + 3TC + LPV com supressão da CV até hoje. Tem marcadores virais negativos para HBV e HCV. Em janeiro/2007 foi trocado D4T por TDF mantendo este esquema  até hoje.

Portadora de HAS controlada com HCTZ e Enalapril. Em julho/2013 iniciou Pravastatina por Colesterol total = 265.

Em outubro/2013 foram solicitados exames de rotina que fez em novembro/2013 porem só voltando a consulta em janeiro/2014 evidenciando TGO =226, TGP = 506. Foram repetidos exames e solicitado novos marcadores para HBV e HCV. Exames de janeiro/2014 TGO = 282 e TGP = 563 com marcadores negativos para HCV e HBV assim como USG normal.

Exames de abril/2014 TGO = 160 e TGP = 504 TAP 90% sendo encaminhada para Hepatologista. Em julho/2014 foi sugerido troca do LPV.

Em setembro/2014 iniciado DRV + RTV.

Exames: agosto/2014 TSH 7,15  

    setembro/2014 TSH = 10.3 ANTI TPO maior que 600

   RM setembro/2014 normal

Em 28/novembro/2014 TGO = 485, TGP = 710, TAP 48 %, Gama GT = 99 Bb T = 25, D= 9,2, Indireta= 15,8. Como exame julho/2014 tem CD4 = 1193 (33%) e supressão virológica.

Foi suspensa medicação por 15 dias com monitoramento semanal das tranaminases e será solicitado RAL

Primeira hipótese da Hepatologista foi de Hepatite medicamentosa.

Hoje soubemos que a paciente faz uso de  Paracetamol 750 e dorflex  varias vezes aos dia para dores em coluna.

Caso 94- Masculino, 27 anos, em supressão virológica. Pontos brancos na boca, rash cutâneo, turvação visual.

Motivo da discussão:

1- Discutir as hipótese diagnósticas para o caso.

2- Que exames deveríamos solicitar de imediato

Paciente sabedor de ser infectado pelo HIV desde setembro de 2010.

Em tratamento ARV desde 10/2010

Sem história de falha, usou TDF + 3TC + EFV que foi trocado para TDF +3TC + LPV/r por efeitos abversos.

Em supressão viral sustentada desde o início do tratamento, boa resposta imunológica.

Um mês antes do início do quadro atual começou a ter dor de garganta. Três a quatro dias após notou um rash cutâneo eritemato macular, não pruriginoso, que polpava palma e que durou quatro a cinco dias, tendo desaparecido espontaneamente. Duas semanas depois notou pontos brancos na boca, mas não teve febre alta. Procurou atendimento médico e foi medicado com amoxicilina. Na mesma ocasião que notou os pontos brancos na boca a visão ficou turva, o que foi piorando progressivamente. Foi visto  por um oftalmologista aqui disse que tinha um edema de papila e o encaminhou para o neurologista. Ao procurar o infectologista que o acompanhava, apresentava hiperemia conjuntival e continuava a se queixar de turvação visual.Presença de um gânglio submandibular esquerdo com 1,5 cm, móvel, elástico, indolor. Sem rash cutãneo. RCR2TBNF. Abdome oK. Sem edemas. Nuca livre, isocórico, fotorreagente. Sem déficits neurológicos focais. 

Lado esquerdo

Lado direito

Caso 93- Masculino, 33 anos, Anti HIV+ em exame de rotina, marcadores de HBV positivos

Motivo da discussão:

Diante dos resultados dos marcadores para hepatite B deste paciente, que medidas você tomaria e qual esquema ARV seria mais indicado para o caso?

Caso: Masculino, 33 anos, decidiu fazer anti HIV porque o parceiro também queria fazer.
Assintomático.

HSH, sexarca aos 16 anos. 10 parceiros nos últimos 10 anos. Um parceiro fixo nos últimos 18 meses. Diz que fez um teste anti HIV nesta ocasião e que foi negativo.

Exames de 07/14 Anti HIV+ Elisa e WB
HBsAg  neg HBeAg neg  Anti HBc IgM neg  Anti HBc +  Anti Hbe + Anti HBs neg
VDRL neg

Exames 08/14
CV HIV 32765 cp/ml (4,52log)
CD4 216/mm3- 11,4%  CD8 1111/mm3- 58,7%  CD4/CD8 0,19