1- Quais as possíveis causas das lesões do paciente?
2- Quais as indicações e contraindicações de vacinação contra varicela em infectado pelo HIV?
3- Qual seria a sua conduta?
Paciente HIV+, em uso de TDF + 3TC + EFZ (nadir de CD4+ em torno de 64 cel/mm3), com carga viral indedectável e CD4 397 em agosto/14. Tinha sorologia negativa para varicela, sendo encaminhado para vacinação. Ele tomou a vacina em 14/10 e começou a apresentar sintomas em 03/11, ou seja, 21 dias após (Obs: tempo máximo de incubação em imunocompetentes, que vai de 10 a 21 dias, com média de 14 dias. Em "imunodeprimidos" - o CD4 dele era de 397 em agosto - o período de incubação pode ser menor, assim como nos casos de varicela vacinal, onde já existe nível sérico de viremia 6h após a administração da vacina).
Primeiro dia de doença (03/11): acordou indisposto e com essas lesões (fotos Dia 1):
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Fotos do dia 02- a evolução encontra-se nos comentários do dia 12/01/15
Fotos do dia 4 de evolução: a evolução está nos comentários do dia 19/01/15
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22/01/15 Com 15 dias de corticóide (agora em dias alternados)
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No mesmo dia iniciou valaciclovir. Com menos de 24 horas do início do antiviral ele teve febre e as lesões progrediram.
ResponderExcluirE agora? Vocês concordam com a conduta tomada?
Acham que se trata de herpes pós vacinal?
Eu acho que pode ser varicela vacinal, sim. Tem história epidemiológica compatível, apesar do longo período de incubação. A vacina atenuada como fonte justificaria um quadro com número menor de lesões do que o habitualmente visto.
ResponderExcluirAcho que valeria a pena solicitar novos exames sorológicos com 7 dias após o início do quadro. E também vale a pena PCR, caso seja possível (seria o melhor exame para confirmação diagnóstica).
Eu fiquei curioso com relação à piora após o valaciclovir. Piorou muito?
Vale a pena lembrar que entricitabina/tenofovir interagem com valaciclovir. Um piora a toxicidade do outro pela diminuição do clearence renal. Não sei de cabeça se o mesmo se aplica a lamivudina.
Também fiquei curioso com relação ao tempo de TARV. Esse CD4 foi o primeiro acima de 350? Fica a pergunta: Pacientes com rápida recuperação imunológica, mesmo sem sind. de recuperação imune, tem maior risco de ter varicela? Tentarei fazer um levantamento em breve. Acompanharei com interesse o restante do caso. Não discordo da conduta tomada pelo médico assistente.
Dando seguimento ao caso. Sobre a sua pergunta do CD4 vamos ter que esperar a resposta do responsável pelo caso.
ResponderExcluirEntão: no segundo dia teve um pico febril de 39 graus e notou piora das lesões. Vou tentar colocar as fotos no comentário, mas não estou conseguindo. Se não conseguir, vou postar lá em cima no caso clínico.
A partir do terceiro dia, melhorou o estado geral, não fez mais febre e não surgiram novas lesões.
O médico assistente ligou para o CRIE-Rocha Maia para saber se precisava notificar o EA de varicela do paciente. Segundo o pessoal do CRIE, eles só notificam quando o intervalo entre vacinação e doença ocorre com menos de 14 dias. A hipótese diagnóstica para este caso foi de que houve falha vacinal (o que ocorre em até 30% dos casos) e que provavelmente o paciente se expôs a alguém virêmico após a data da vacina, já que o período de 21 dias entre vacina/doença fala contra essa exposição ter ocorrido antes. A vacina neste caso também não pareceu protegê-lo ou abrandar o quadro clínico, já que também pode ser usada como profilaxia pós-exposição se aplicada em até 3 a 5 dias após a exposição (pelo raciocínio, no caso dele foi aplicada antes da exposição). Este fato também corrobora para a hipótese de falha vacinal.
No entanto, procurou no livro e lá é dito que em caso de varicela vacinal, o período de incubação pode ser mais longo, até 28 dias! (em quem eu acreditar???).
Qual o seu parecer?
Para Recordar: Guia de Vigilância Epidemiológica
ResponderExcluirfile:///C:/Users/T%C3%A2nia%20Vergara/Downloads/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf
Agente etiológico - É um vírus RNA. Vírus varicella-zoster (VVZ), família Herpetoviridae.
Modo de transmissão
Pessoa a pessoa, através de contato direto ou de secreções respiratórias (disseminação aérea
de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele. Indiretamente
é transmitida através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Período de incubação
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de varicela não requer notificação e investigação por não se tratar
de doença de notificação compulsória. Na situação de surto, a notificação deve ser realizada através do
módulo de notificação de surtos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).
Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo
com as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIE)
• Pacientes imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão,
pelo menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a 1.200 linfó-
citos/mm3
, sem radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspendê-la por 7 dias antes e 7
dias depois da vacinação.
• Pessoas suscetíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração, pulmão
e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico.
• Profissionais de saúde, familiares suscetíveis à doença, imunocompetentes que estejam em
convívio comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos.
• Suscetíveis à doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde
haja caso de varicela.
• HIV positivos, assintomáticos ou oligossintomáticos.
Vou colocar o PDF para todos no email.
Achei ótimo colocarmos este caso porque nos dá a oportunidade de lembrarmos da importância das vacinas em pacientes infectados pelo HIV. Se o paciente não tem história de ter sido vacinado, não tem anticorpo detectável e tem CD4 acima de 200, ele pode ser vacinado para varicela (2 doses). Vou colocar acima o calendário vacinal para adultos do CDC, que inclui as indicações de vacina para pacientes infectados pelo HIV, com CD4 > ou < 200/mm3.
ResponderExcluirVamos continuar.
ResponderExcluirGente: vocês estão muito tímidos para comentar. Este caso é muito interessante e será submetido para um congresso internacional importante. Estão tendo a oportunidade de discutir em primeira mão. Vamos lá, animem-se.
Vou colocar novas fotos do paciente.
Outra hipótese diagnóstica surgiu e foi solicitada biópsia. Diante da nova hipótese foi tomada uma conduta terapêutica.
Vamos lá: pensar e escrever.
Tania, acho que uma outra possibilidade seria um eritema multiforme. São descritos casos de eritema multiforme após ou antes do surgimento de infecções herpéticas e de outras infecções tb. Trataria com corticoterapia sistêmica , prednisona 40mg/dia por 7 dias e ir acompanhando e reduzindo a dose.
ResponderExcluirLeonardo Zhacarias
Obrigada, Leo. Importante ter a opinião de especialistas em alguns casos.
ResponderExcluirBj
Sugestão de leitura:
ResponderExcluirMandei prara o grupo por email em word
Acesso em
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-overview
OI Tania, tem alguns detalhes nas lesões, principalmente nas de no. 10 a 15 que falam contra uma varicela vacinal. Na varicela temos lesões em vários estágios: máculas, pápulas, vesículas, e crostas, ao mesmo tempo, o que não é observado desde o início. As coleções líquidas parecem bolhas e não vesículas, e as lesões do dorso evoluíram para placas eritematosas de contornos elevados que parecem ter necrose central, isso lembra muito com as lesões em alvo que vemos no eritema polimorfo e farmacodermias. tem resultado da biópsia?
ResponderExcluirBeijos,Márcio Serra
Olá a todos!
ResponderExcluirDeve ter havido algum problema no Blog, pois eu havia respondido a pergunta do Rodrigo Lins no mesmo dia em que ela foi feita e publicado “com sucesso”, mas por algum motivo ela não apareceu... Bom, vamos lá:
- O paciente recebeu o resultado da sorologia anti-HIV+ em janeiro/2014 e no mesmo mês coletou exames para contagem de CD4+ e Carga Viral do HIV-1, que mostraram valores de 123 cel/mm³ (7.3%) e 2.363.829 cp/ml (6.37 log10), respectivamente.
- Iniciou TARV com TDF/3TC/EFZ em 07/Fev/2014 (Genotipagem pré-TARV com Subtipo B, sem mutações de resistência para TR e Pr) + SMX-TMP profilático, em dose diária. Os exames de seguimento após o início de TARV mostraram:
10/03/14 (1° mês)- CD4 212/mm3 (16,5%), CV 4554 cp/ml (3,66 log)
22/05/14 (2° mês)- CD4 247/mm3 (17%), CV 747 (2,87 log)
22/08/14 (6° mês)- CD4 397/mm3 (18,6%), CV indetectável
- Tomou a 1ª dose da vacina contra varicela em 14/10/14, juntamente com a 1ª dose da MMR. Quatro dias antes, também havia tomado a 1ª dose da Pneumo-23. Todas estas vacinas foram indicadas de acordo com os protocolos vigentes de imunização em adultos com HIV e também pela atividade profissional de risco do paciente, uma vez que possuía sorologias negativas para Varicela e Caxumba.
- Como já foi dito, nosso foco no diagnóstico ficou inicialmente em varicela (pós-vacinal ou não, dado o período de incubação limítrofe após a vacinação) devido ao aspecto das lesões no início do quadro, mas vale lembrar que ele também havia tomado outras vacinas no mesmo período. Respondendo à pergunta do Rodrigo, procurei checar se na FioCruz havia algum laboratório que pudesse realizar o PCR no sangue do paciente, à procura da cepa vacinal OKA do varicela zoster vírus, mas não obtive retorno. Acabei não insistindo, pois nos dias subsequentes as lesões foram mudando de aspecto e falando mais a favor de outra doença, já descrita na literatura como relacionada às vacinas anti-pneumocócica, BCG, anti-influenza e até mesmo após varicela doença (mas não pós-vacinal). Mesmo assim, a terapia com Valaciclovir foi mantida até o 10º dia.
- Seus últimos exames, coletados agora em 16/Jan/15 (após o início do quadro, que foi em novembro e o tratamento para esta condição), mostraram CD4+ 468 cel/mm³ (18.4%) e Carga Viral não detectada, corroborando os resultados prévios de 22/Ago/14 (tabela) quanto à recuperação imunológica satisfatória.
E aí, mais alguém se arrisca na(s) hipótese(s) diagnóstica(s)?
Abraço,
Márcio Fernandes.
Foi feita biopsia de alguma lesão?
ResponderExcluirAbraço
Rodrigo Molina
Estamos pensando em sind de Sweet..
ResponderExcluirRoger Levy e Luna Azulay
Discutido o caso com a Dermatologista, que aventou a possibilidade de Síndrome de Sweet (as lesões "pseudo vesiculosas" são muito sugestivas, segundo a mesma). Outros achados sugestivos incluem eosinofilia ao hemograma, sobretudo no período febril, que foi apenas no segundo dia de doença do paciente (Sweet = dermatose neutrofilica febril aguda).
ResponderExcluirSubmetido a biópsia cutânea em 07/11 e iniciada corticoterapia com Prednisona (1mg/kg) no mesmo dia. A terapia com Valaciclovir foi mantida até o décimo dia.
Evoluiu com melhora evolutiva das lesões, já na primeira semana de tratamento (fotos Dia 15). A histopatologia confirmou Sweet, mas o hemograma não mostrou eosinofilia. A principal hipótese foi de Sweet pós-vacinal).
Vou postar as fotos da evolução do caso no caso clínico.
Laudo do exame histopatológico: infiltraçào inflamatória mista na derme superficial e profunda com numerosos neutrófilos e pronunciado edema da derme papilar. Conclusão: síndrome de sweet.
ResponderExcluirParabenizo ao Dr. Márcio Fernandes e a Dra Beatriz Trope, dermatologista que assessorou o caso.
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