Caso 97- Febre e emagrecimento em paciente infectado pelo HIV

Motivo da discussão:

Febre e emagrecimento em paciente infectado pelo HIV.

01/09/14

B, Masc, Nasc 01/08/1985

Descobriu ser HIV+ em 2008. Chegou a frequentar o consultório de um infectologista durante 2 anos e no começo de 2013 recebeu indicação de TARV, mas decidiu não iniciar e abandonou o acompanhamento médico. Nesta ocasião teve sífilis que foi tratado com Penicilina Benzatina 2400000U/semana, por 3 semanas.  No início de agosto 2014 começou a se sentir fraco e a ter febre verpertina. Cefaléia frontal nos períodos de febre. Sem tosse, diarréia, alterações urinárias. Desde 30/08 notou aparecendo " bolinhas no peito, que coçam, mas não doem”. Também sabe ser portador de HBV.

HPP:

Sinusite: eventual

Problemas de Visão: estrabismo convergente tratado cirurgicamente aos 7 anos de idade.

Depressão: um pouco.

Problemas de Sono: sim

Tuberculose: não

Mononucleose Infecciosa: IgG EBV +

Catapora: sim

Sarampo: não

Sífilis: sim

Blenorragia: não

Herpes simples: labial

Hepatite: A na infância. Diagnóstico sorológico de B em 2008.

Antecedentes Transfusionais: não

Antecedenters cirúrgicos: correção de estrabismo convergente aos 7 anos de idade.

HFam:

Pai com hipercolesteriolemia

Câncer: tia materna- mama. Avó paterna- mama

H Soc:

Exercícios: não

Fumo: não

Bedidas: uma taça de vinho 2 x mês.

Drogas: maconha todo final de semana.

Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 17 anos. HSH. Uns 80 parceiros nos últimos 10 anos.

Exame físico: Peso: 62 kg  TA 37,8°C

Discretamente hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico, febril. Estrabismo divergente à direita. Couro Cabeludo: OK. Dermatite seborreida de face. Foliculite leve de tronco. Sem candidíase oral. Sem adenomegalias. RCR2TBNF.PA 110x70  FC 72.Pulmões sem RA. Mamas: OK.Abdômen flácido, indolor, sem visceromegalias. Genitália externa OK. LOTE, colaborador, ansioso. Sem déficits neurológicos focais. Nuca livre. Isocórico, fotorreagente. Membros Inferiores sem edemas.

Pulsos periféricos palpáveis, isócronos. Articulações: OK. Perianal: OK.

Trouxe exames:

06/11/08 Anti HIV + ELISA , IFI, WB

23/12/08 CD4 932- 90%  CD8 1211- 45% 

26/03/09 VDRL neg

HBsAg neg Anti Hbs neg  Anti HBc neg  HBe neg Anti Hbe neg

Anti HCV neg

CV HIV 109.872 cp/ml (5,04 log)

CD4 650- 28%  CD8 1068 - 46%  Cd4/CD8 0,61

11/08/09 CD4  795- 32%  CD8 1292- 52% 

01/06/10 Bronstein

PCR 0,11 mg/dl

CD4 680- 28%  CD8 1045- 43%  CD4/CD8 0,65

07/04/11 HBsAg +  Anti Hbs neg  Anti HBc +

Antio HCV neg

TGP 260   TGO 121 

VDRL neg  FTA-ABS IgG neg

IgG toxo neg IgG CMV +

PCR 0,27 mg/dl

CD4 535- 23,2%  CD8 1253- 54,4% 

RT-PCR HIV 70034- 4,85 log

 13/09/11 Bronstein

HBsAg +  Anti Hbs neg  Anti HBcAnti HBc IgM neg HBeAg + 

Anti Hbe neg

TGP 131  TGO 65  

PCR 0,22 

CD4 542- 25,1%  CD8 1032- 47,8% 

RT-PCR HIV 56419- 4,65%

22/02/13 Hem 3820000  Hb 10,7  Ht 33,5  VGM 87,7  HGM 28  Ht 31,9

Leuc  7800  0/0/0/0/2/64/21/13    Plaq 397000

G 94  U 22  Creat 0,84 

FA 138  GGT 208 TGO 99  TGP 62  BT 0,8  BD 0,6  

Anti HCV neg

VDRL 1/32

FAT-ABS IgG + Hemoaglutinação T. Pallidum +

IgG rubeola + IgM rubeola neg

IgG EBV +  IgM EBV neg

IgG e IgM dengue neg

PCR 17 mg/dl

RT-PCR HIV 173488 cp/ml

DNA HBV 4406 UI/ml (3,64 log/ml)

CD4 311- 19%  CD8 880- 53,7%

09/09/14 Veio trazer resultados de exames. TA máxima inferior a 38C. Fará hoje a noite RX de seios da face.

Nuca livre. Sem deficits neurológicos focais.

Só tem cefaléia nos momentos de febre. Solicitada RM crânio e genotipagem pré-tratamento

06/09/14 Hem 4260000  Hb 10,9  Ht 33,8  VGM 79,3  HGM 25,6  CHGM 32,2

Leuc 6200  0/2/0/0/2/67/18/11  Plaq 305000

HbAlc 5,6 G estimada 114  G 92  U 20  Creat 0,62  ác úrico 4,6

Col 132  HDL 21  LDL 85   Tg 128

Amilase 99  Lipase 64

Ca 8,6  P 2,6  TSH 1,32  PCR 3,60 mg/dl 25(OH) Vit D 22,2

VDRL neg

FA 70  GGT 116 TGP 23  TGO 33  BT 0,3  BD 0,1

HBsAg + HbeAg +  Anti HBc + Anti Hbe neg  Anti HBs neg

IgG HAV +  IgM HAV neg

RT-PCR HIV 227.517 cp/ml (5,36 log)

CD4 60- 5,4%  CD8  869- 77,9%

PPD- não reator

Creat urina ao acaso 150,5

Microalbumina 10

Alb/Creat 6,6

EAS- D 1019  pH 5 Hem 6  leuc 5

11/09/14

Genotipagem pré-tratamento

Inibidores da protease- Mutação 10V

Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P

ITRN- sem mutações

ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

                                                             

12/09/14

RM crânio- sulcos, cissuras corticoides e cisternas base anatômicos. Raros focos de sinal elevado em T2 e FLAIR, restrição a difusão ou impregnação pelo meio de contraste, dispersos pelo substância branca periventricular, nos centros semiovais e coroas radiadas, inespecíficos.

Imagem linear ramificada com realce pelo gadolínio occipital direta compatível com anomalia do baixo sinal na sequência para susceptibilidade magnética adjacente ao átrio do ventrículo lateral direito e ao angioma descrito, podendo corresponder a cavernoma. IV ventrículo anatômico. Cerebelo de sinal preservado. Não há evidências de lesões isquêmicas recentes ma sequência ponderada em difusão.

 16/09/14 Mantendo quadro febril. Cefaléia nos períodos de febre.

Exame físico sem nenhuma alteração. Sem candidíase oral. Sem adenomegalias. Nuca livre. isocórico, fotorreagente. Sem deficits focais.

RCR2TBNF. Sem sopros.

Medicado com TDF + 3TC + EFV Bactrim + Azitromicina,  Vit D3.

Você concorda com a conduta? Prosseguiria na investigação diagnóstica? Quais suas hipótese diagnósticas até este momento?