Caso 47-masculino, 52 anos, falha terapêutica, dificuldade de adesão.

Motivo da discussão:

1- Que esquema antirretroviral você proporia? 

2- No caso de ter todos os antirretrovirais atualmente disponíveis no mundo, seu esquema ainda seria o mesmo? Se não, qual seria?

Primeiro anti HIV + jan/96

Assintomático.

Últimos exames em fev/2011: CD4 – 160 -14,48%   CV 58965 cp/ml ( 4,77 log)

Penúltimo CD4 – 151- 12,22% 

CD4 mais baixo- 31 – em dezembro 1998

CV imediatamente antes do início do esquema ARV atual maio/2005- 110000cp/ml (5,04 log)

CV mais baixa –Nov/ 2008- 450cp/ml

TARV:
Set /96 – AZT + DDI _ SQV

Mar/98- AZT + 3TC + IDV

Maio/99- d4T + 3TC + IDV

Jul/2000- d4T + 3TC + IDV/r- intercorrência

Ago/2000- d4T + 3TC + IDV

Abr/2002- AZT + 3TC + LPV/r + EFV- intercorrência

Set/2004- TDF + 3TC + ddI + SQV + RTV (1000x200 mg)

Mar/2005- AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV- falha terapêutica

Exames anteriores –  Destaco a baixa adesão ao tratamento e o relato de alguns abandonos.

13/06/2003- CD4- 110  CD8 – 933 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)    

12/11/2003 - CD4 99  CD8 – 912 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)   

    

26/04/2004 - CD4- 91  CD8 – 590  CV 170000 ( 5,230 log)  ( AZT +3TC + LPV/r + EDV)     

12/05/2005 – CD4 – 60  CD8 – 1195  CV 110000 (5,04 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2005 – CD4 – 58  CD8 – 997  CV 120000 (5,079 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/09/2006 – CD4 – 51  CD8 – 795  CV 98000 (4,991 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2007 – CD4 – 147  CD8 -  862  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

23/07/2008 – CD4 – 146  CD8 – 592  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/11/2008 – CD4 – 151  CD8 – 590  CV indetectável ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

02/04/2009 – CD4 197  CD8 – 757  CV 156 cp/ml ( 2,193 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

04/08/2009 – CD4 – 839  CD8 – 1125  CV 363 (2,56 log)   (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

20/10/2009  CV – 133 ( 2,12 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/12/2009 CD4 – 615  CD8 – 1018  CV 1698 (3,23log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/03/2010 CD4 – 215  CD8 – 872  CV- 80cp/ml (1,903log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/07/2010  CD4 – 133  CD8 – 527  CV- 1896 ( 3,278log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/01/2011  CD4 – 151  CD8 – 698  CV 1631 (3,21 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

24/02/2011 CD4 – 160  CD8 – 588  CV 58895 (4,77log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

15/08/2011  CV- 1090 (3,037log)   (teoricamente em uso de AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

Genotipagem:

62V,  69SSS, 70R, 98G, 103N, 184V, 215Y

10R/V, 20M, 36I, 46L

Caso 46- gestante, 25 semanas, CV detectável

Motivo da discussão:

1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?

2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?

3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?

4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia? 

25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.

Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)

Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.

 Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004  com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.

Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318  / mm3 - 19%  ; CV=218 000 cópias /ml.

Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação  e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.

Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).

Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose  oral ( 2006 , 2007, 2010)  É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.

Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .

Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e   CV =163 Cópias /ml (log 2,212)

Esquemas antirretrovirais

-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r -  2006 (usou por 1 mês)

-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)

-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)

Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e  CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)

Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.

Caso 45- homem, exantema morbiliforme após início de TARV

Motivo da discussão
1- Possíveis causas para o rash cutâneo do paciente.
2- Que esquema ARV inciciar?




Paciente masculino, 24 anos e solteiro.
Iniciou acompanhamento medico em 11/08 com CD4 de 855 e CV de 733. Sempre em estabilidade clinica e nunca apresentou eventos oportunistas. 
05/09 CV 10.531 cp/ml ( log. 4,022),  CD4 - 878 cels/mm..
10/10 CV 25.383 cp/ml ( log. 4,405), CD4 - 567.
03/11 CV 9.428 ( log. 3,974) e CD4 364.
Inicia do TARV com TDF/ 3TC/ EFV. Cerca de 12 dias depois de iniciado a terapia o paciente apresentou exantema difuso tipo morbiliforme. Suspendo os ARV e posteriormente trocado o esquema para TDF/ 3TC/ATV/r. Aproximadamente duas semanas após iniciado o novo tratamento o paciente apresentou novo exantema. Suspenso, novamente, o tratamento e posteriormente trocado os ARV para AZT/ 3TC/ FPV/r. Novamente apresentou exantema após 12 dias de medicação, sendo que, neste momento foi necessário o uso de corticoides para o controle da reação exantemática.  
No momento ele está sem medicação. 
O paciente é alérgico à sulfa e em seus exames de controle possue sorologia negativa para virus hepatotropicos e PPD arreator, IgM CMV negativa com IgG positiva, IgG toxoplasmose indeterminado  com IgM negativa. 



Caso 44- Gênero feminino, 50 anos, branca, supressão virológica, distúrbio metabólico, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1.    Qual o melhor esquema antirretroviral para a paciente que está em supressão viral sustentada mas que apresenta distúrbio metabólico e lipodistrofia?

2.    Que análise crítica você faria do caso até este momento?

3.    Que outras medidas poderiam ser sugeridas para a melhora do aspecto físico?

4.    Que exames complementares acha que estariam indicados para esta paciente e que não foram relatados no caso?

Gênero feminino, 50 anos, executiva.

Primeiro anti HIV + em 1989.

Início ARV em 1992- monoterapia AZT, DDI e terapia dupla AZT + DDI até 1996. Adandono de tratamento nesta ocasião. Em 1997, CD4 140/mm³, iniciou d4T + 3TC + IDV, depois substituído por IDV/r.CV indetectável desde então.

Evoluiu com lipoatrofia de face, membros e região glútea e acúmulo de gordura abdominal e nas mamas. Em 2006, em supressão viral, apresentou quadro de litíase urinária, sem que houvesse comprometimento da função renal e o médico assistente convenceu-a a substituir o IDV/r por LPV/r. Ficou então com d4T + 3TC + LPV/r. Evoluiu com distúrbio metabólico: G 110  HbAlc 6,2, Insulina de jejum 26, Col 212, HDL 32, LDL 124, Tg 280. Foi orientada quanto a dieta e recomendado exercícios regulares. Não aceitou a sugestão de modificação do esquema antirretroviral porque tinha medo de não se adaptar ou ter outros efeitos colaterais. Embora preocupada coma a aparência, não tinha intolerância a nenhum dos ARV que usava. Trata-se de paciente de padrão econômico elevado. Foi medicada com rosiglitazona 4 mg/dia, já que alguns estudos apontavam que, além da resistência insulínica, poderia haver alguma melhora da lipoatrofia periférica.

Evoluiu com redução da glicemia, porém com dislipidemia mais acentuada. Col 239, Tg 447, HDL 22, LDL 119. Foi sugerida a suspensão da rosiglitazona e a troca dos ARV, mas, como a paciente achava que estava melhorando da aparência física, não aceitou. Foi acrescentado fenofibrato 200 mg/dia. Revisão feita 3 mese, Tg 272, Col 249, HDL 30, LDL 143, G 103, HbAlc 5,3. Procurou o endocrinologista que acrescentou 10 mg de atorvastatina/dia. Já não tinha a mesma percepção sobre a melhora da lipoatrofia e aceitou discutir a troca do esquema ARV.

Que esquema antirretroviral você sugeriria? Que outras medidas poderiam ser tomadas com relação a melhora da aparência física da paciente?

Caso 43- masculino, 45 anos, lesão renal, distúrbio metabólico.

Motivo da discussão:
1-      Qual o melhor esquema ARV para o caso do paciente que apresenta sinais de comprometimento renal, provavelmente relacionado ao TDF e que tem:
a.      História de toxicidade mitocondrial relacionada à ARV.
b.      Distúrbio metabólico e lipodistrofia.
c.       Inúmeras mutações de resistência arquivadas.
Gênero masculino, 45 anos, anti HIV + em 1995.
Início TARV em 1998
24/04/98 AZT +3TC + IDV -troca por efeitos adversos

22/05/99 AZT + 3TC+ NVP -Troca por falha virológica. CD4 sempre acima de 500/ mm³.

22/05/00 d4T + 3TC + NFV
Permaneceu com CV detectável, baixa. Cd4 variando de 550 a 950/mm³.

21/03/02 Realizou genotipagem- nesta ocasião estava com CV 18600 (4,25log)
Vírus do SUBTIPO B
Mutações
TR = M41L, D67N, K101E, V106I, V118I, M184V, G190A, L210F, T215Y
IP - L10I, D30N, R41K, D60E, L63P, N88D, I93L


25/05/03 ddI + d4T + LPV/R

Evoluiu com lipodistrofia, dislipidemia, adinamia. Realizada genotipagem por b-DNA com CV indetectável (<400). Tentativa de melhorar o esquema ARV
Mutações no gen da TR- M41L, L214 F, T215 Y
Mutações no gen dos IPs - L10I- M36I/M, R41K/E, I 50 L, Q58K/Q, D60E, L63T, L89M, I 93L
Na ocasião não foi possível um esquema menos tóxico e pela interpretação das duas genotipagens foi decidido por acrescentar EFV ao esquema que vinha fazendo.

07/03/05 ddI + d4T + LPV/R + EFV.
Lipodistrofia  mais acentuada, hipertrigliceridemia controlada com fibrato, adimania. Rediscutido o caso em 2009 e decido retirar o DDI e o d4T e iniciar ABC + TDF sem 3TC porque tinha M184V arquivada e se fosse recolocado o 3TC, o desempenho do ABC seria mais comprometido.
14/01/09 ABC + TDF + LPV/r + EFV
Supressão virológica sustentada abaixo de 50 cópias/ml, CD4 > 1000
07/06/2011 Assintomático.
G 96  U 33  Creat 1.32  ác úrico 3,3

Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m

COL 222  HDL 45  LDL 126 Tg 254
Creat urina ao acaso 112,7 mg/l  Microalbumina 61,79 mg/dl  Alb/Creat 54,8
CD4 2308  - 50,1%  CD8  1373 - 29,8%  CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022  pH 5  Ptn traços G +++

Inciado inibidor da EACA
15/07/2011
HbAlc 5,9  G estimada 123   G 87
U 26  Creat 1,26   ác úrico 2,9 
MDRD 66 ml/min/1,73m2
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2

Col 253  HDL 60  LDL 168   Tg 126 

Creat amostra única de urina 110,8  Microalbumina 81,57
Alb/Creat 73,6 mg

Caso 42- Masculino, falha terapêutica, SK, dificuldade de adesão

Motivo da discussão:

1-Qual o melhor esquema terapêutico para resgate?

Masculino, 31 anos

10/01/2005 - HIV+ assintomático, CD4=520

07/2006 - CD4=251 - prescrito AZT/3TC/EFZ - não aderiu, diz intolerância ao EFZ, que foi trocado para NVP em 11/2006

2007 e 2008 - registros no prontuário de "boa adesão", mas todas as cargas virais são detectáveis (3500 cópias em 03/2007; 26.848 cópias em 05/2008; 58.234 cópias em 02/2009)

03/2009 - mudou o esquema para AZT/3TC/TDF/LPVr - continuou com carga viral detectável (>4log)

2010 - comecei acompanhar o paciente. Pedi genotipagem (fez em 14/1/2010): resultado:

K70R; K103N, V108I; T215V; K219E - possível resistência a d4T e AZT; resistência aos ITRNN

I13V; M36I; D60E; I62V; L63P; A71T - Resistência ao FPV e sensível a todos os outros IP

05/2010:  CD4=86(4%), CV=91.751 (4,96log), sarcoma de Kaposi (1 lesão na palma da mão, amigdala e estômago), adesão duvidosa. Diante do diagnóstico do SK passou a tomar a medicação corretamente (AZT/3TC/TDF/LPVr) além da quimioterapia para SK

10/2010: intolerância (diarreia) - em 11/2010 substitui LPV por ATZ, também para facilitar a adesão (fiz 3TC/TDF/ATZr 1 vez ao dia)

02/2011: CD4=76 e CV=221(2,34 log)

05/2011: CD4=204 e CV=8293(3,91 log)

Afirma tomar medicação corretamente. Clinicamente está ótimo. Pedi nova genotipagem, fez em 30/6/2011, só recebi o resultado em 24/8/11, sem laudo -

K70R; K103N; V108I; M184V; T215; K2193 - Resistência ao 3TC e possível resistência a AZT; Resistência aos ITRNN;

K20I; M36I; A71T; N88S - Resistência  ATV e sensível a todos os outros IP

Minha dúvida:

diante do resultado da última genotipagem pensei em fazer fosamprenavir - ficaria AZT/3TC/TDF/FPVr 2Xdia

MAS:

tenho uma genotipagem anterior com resistência ao FPV + intolerância ao LPV

o que fazer? SQVr e rezar para não ter diarreia? seria liberado DRV? RAL poderia ser uma opção, embora não seja critério do consenso?

Caso 41- masc, 47 anos, supressão virológica, CD4>350, quadro neurológico a esclarecer.

Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?

Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010

HDA:


Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.


HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado,  2 semanas depois, já apresenta candidose oral.

CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg  
Hbs neg, Anti Hbc pos.  Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG +  IgM neg  
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40  TGP 41  Trig 148 Colest T 189 HDL 30  LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.


Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese.  a tc de tórax  mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD  e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias

Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) /  224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m)  CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml)   CD4 431 - 29%
Julho/2011  CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365-  27%