Caso 30- mulher, 19 anos, transmissão vertical, falha terapêutica

Motivo da discussão:

1- Possibilidades de ARV para resgate em paciente com 19 anos de idade e, provavelmente o mesmo tempo de TARV.
2- Que complicações de tratamento e da infecção prolongada, além de resistência, devemos estar atentos num caso com tantos anos de infecção pelo HIV?
3- Paciente em idade reprodutiva- ao propor um esquema de resgate, o que você consideraria e/ou recomendaria a paciente.

FEM, DN:04/07/92

Transmissão vertical

Falha terapêutica - CV 19668 cópias/ml CD4 89/mm3

História TARV

No formulário A não foram citados os primeiros esquemas, mas há a
informação do uso prolongado de vários ITRN.
Já fez uso de EFV, mas não de NVP.

Esquema atual:
TDF/3TC/DRV/RTV/T20 - inciado em 2008

Genotipagem:
TR- 41L, 44D, 67N, 118I, 184V, 208Y, 210W, 215Y.

Protease- 10V, 13V, 15V, 20R, 24I, 30N, 32I, 33F, 36I, 43T, 46L, 54L, 62V, 63P,
73S, 74S, 77I, 82A, 88D.

Que esquema você proporia para o resgate?

Caso 29- Gestante com plaquetopenia grave

Motivo da discussão:
1. Avaliar risco-benefício de iniciar AZT para gestante com plaquetopenia grave.
2. Avaliar risco-benefício do aumento da dose do lopinavir-ritonavir no último trimestre da gestação.

Caso: Mulher, 28 anos, gestante, 16 semanas (G1P0A0).
Ao realizar exames laboratoriais da primeira consulta de pré-natal, foi constatato plaquetopenia (plaquetas 28.000 - jan/2010). Ficou internada para propêutica desta plaquetopenia. Realizado anti-HIV com resultado positivo (resultado confirmado). Paciente comparece para primeira consulta em serviço de infectologia. Solicitado CD4 e carga viral: resultados ainda não-disponíveis.Sorologias para toxoplasmose, Epstein Barr, herpes vírus, CMV com IGM negativos. Sorologia para hepatites virais: negativo. Repetido hemograma: plaquetas 16.000. Paciente assintomática.

Questões:
1. Considerando os benefícios do AZT em gestantes e o risco de mielotoxicidade, qual o melhor ITRN a ser indicado para esta paciente?
2. Os benefícios do aumento da dose do lopinavir/ritonavir no último trimestre da gestação superam os riscos do surgimento de efeitos adversos com possibilidade de abandono do tratamento?
Obrigada, Maria

Caso 28- 56 anos, sexo masculino, diabético, doença coronariana.

Motivo da discussão:

1- Manter ou não os NUCS neste tipo de paciente?Não seria este um ótimo caso para TARV sem NUCS?

2- Substituir o AZT por TDF no esquema devido a toxicidade mitocondrial e cardiotoxicidade do AZT?

Caso:
Paciente masculino, 28 anos, anti HIV + pelo menos desde 1996.

Diabético desde 1995. IAM em 1994. Angioplastia coronariana em 1998.

Início de TARV em 1996

1996- AZT - falha
1997-1999 ddI + d4T + IDV - lipodistrofia
1999 – abril 2009 - AZT + 3TC + EFV- distúrbio metabólico, lipoatrofia periférica .
04/09 – 03/10 AZT + 3TC + ATV/r, este substituído por FPV/r em 07/10 após aparecimento de proteinúria.

O paciente está em acompanhamento com nefrologista, endocrinologista e cardiologista de modo que os especialistas já fizeram as intervenções que consideraram pertinentes.

Atualmente está medicado com Glimeperida 4 mg/dia. Genfibrozila 1200 mg/dia e Metformina 1g/dia + Omega 3+ Cimarizina 75 mg/dia + clopidogrel 75 mg/dia + Diltiazem. + AZT + 3TC + FPV/r.

Exames complementares relevantes:
01/07/10
Creat urina ao acaso 0,076 g/dl
Microalbuminúria 16,6 mg/dl
Alb/creat 218,42 mg albumina/grama creatinina (normal <30 mg)
EAS- D 1020 pH 5,5 Glico ++ Hb ++ 02/08/10
U 33 Creat 0,71
Clearance creat 174,93ml/min
Na 147 K 4,5 P 3,3
Proteinúria de 24 h 500 mg/24h
1500 mg/24h (400 a 1300) Volume total declarado 2000ml
P 75 mg/dl

29/09/10
Hem 3040000 Hb 12,3 Ht 36,2 VGM 119,1 HGM 40,5 CHGM 34 Leuc 4700 0/3/0/0/62/26/9 Plaq 319000
G 153 HbAlc 5,9 Insulina 9,29 U 34 Creat 0,69 MDRD >60 ác úrico 6,7
Col 255 HDL 28 LDL 103 Tg 618
K 4,5 Cl 106 P 3,3
CV HIV <40>
CD4 354- 29% CD8 672- 55% CD4/CD8 0,53

27/03/10
Teste ergométrico
Teste com critérios eletrocardiográficos para isquemia miocárdica desenvolvida ao esforço. Reserva inotropica preservada sem sintomatologia cardiovascular. Déficit cronotrópico com esforço. Atingiu 75,2% da FC máxima. VO2 obtido pela Fórmula de Foster- com apoio das mãos-

27/03/10
Cintilografia miocárdica tomográfica (SPECT) com reconstrução trimensional do miocárdio (3D) Hipocaptação do material radioativo ao nível da (s) parede (S) anterior, apical, antero-septal, infero-septal e inferior após esforço. Na fase de repouso observamos melhora discreta anterior; permanência apical, antero-septal, infero-septal e inferior da hipocaptação. Demais paredes de aspecto normal.

Cintilografia com quantificação polar (Bull' s EYE)
Hipocaptação do material radioativo ao nível do território da coronária descendente anterior e direita após o esforço. Na fase de repouso observamos melhora discreta descendente anterior e permanência em direita da hipocaptação. GATED SPECT Esforço: FE:36% VSF 129 ,l VDF 202 AS: Acinesia septal e movimento assincrônico septo apical. espessamento sistólico: reduzido nas paredes anterior, inferior, apical e septal. repouso: FE: 45% VSF: 107 ml VDF 194ml, AS: acinesia septal e movimento assincrônico septo-apical. Espessamento sistólico: reduzido nas paredes anterior, inferior, apical e septal.

Interpretação: exame sugestivo de hipoperfusão fixa nas regiões apical, antero-septal, infero-septal e inferior; hipoperfusão anterior associado a pequena área de isquemia.

04/10/10
Creat urinária 0,071 g/dL
relação albumina/creat 152,11
Microalbuminuria 10,8 mg/dl
EAS D 1020 pH 6,5 Ptn - traços 11/10/10
Ca urinário 582 mg/24h(100 a 300) ;
Ca urinário 19,4 mg/dl
Vol total declarado 3000 ml
P 1440 mg/24h (400 a 1300)
P urinário - 48 mg/dL
Creat urinária 1950 mg/24h
Creat urinária 65 mg/dl
ác úrico 1260 mg/24h (250 a 750 mg/24h)
Na 420 mEq/24h (40 a 220)
K 105 mEq/24h
Microalbuminúria 9,8 mg/dl /
Albuminuria 294 mg/24h

25/10/10
ácido cítrico citrato: 732 mg/24h (<290 mg/24h)

03/02/11
Creat urinária 0,080 g/dl
Alb/creat 96,25 mg albumina/g creat (N <30)>
Microcalbumina 7,7 mg/dl
EAS- D 1020 pH 7 Ptn - traços ou inferior 15 mg/dl 26/01/11
Hem 2960000 Hb 11,5 Ht 35,8 VGM 120,9 HGM 38,9 CHGM 32,1 Leuc 480 0/2/0/0/51/34/13 plaq 308000
G 119 HBAlc 4,7 U 38 Creat 0,87 ác úrico 6,6
Col 234 HDL 21 LDL 125 Tg 336
CV HIV <40>
CD4 555- 34% CD8 783- 48% CD4/CD8 0,71 .

O médico assistente sugeriu substituição do AZT pelo TDF pelos seguintes motivos:

1. Anemia leve persistente;
2. Os estudos atuais sustentam ser o AZT cardiotóxico por toxicidade mitocondrial;
3. O que tem no rim parece estar relacionado ao diabetes;
4. Tem distúrbio metabólico (diabetes e dispilidemia)
5. Lipoatrófia progressiva.

CASO 27: Mulher, 53 anos, falha virológica.

Motivo da discussão:
1- Estratégias para montagem de esquemas de resgates em paciente com HIV multirresistente.
2- Discutir simplificação de esquema.

Caso do RENAGENO

Mulher, 53 anos, primeiro anti HIV+ em agosto de 2008
História de TARV:
09/2001-12/2002 - AZT/3TC/NVP- Abandono de tratamento
12/02-01/04 - AZT/DDI/NFV – Falha terapêutica
01/04-01/06 - AZT/3TC/SQV/RTV –
02/2006-02/2008 - AZT/3TC/LPVr -Falha terapêutica - fez genotipagem –
06/08-08/09 - TDF/3TC/DRVr/T20 ( esquema guiado por genotipagem)
08/09-08/10- TDF/3TC/DRVr/RAL (troca T20 por RAL)
Em 11/2009, 2 meses da substituição do T20 por RAL, a carga viral era <50 cópias/ml
Em 06/2010, falha virológica - CV 39.911cópias/ml e CD4 478/mm³.
Genotipagem em 08/11/2010
Mutações na TR-67N, 69D, 70R, 103N, 118I, 188L, 215S, 219Q
Mutações na Protease - 10F, 11I, 13V, 15V, 20T, 32I, 36I, 46I, 47V, 54L, 58E, 60E, 62V, 63P,
71V, 74S, 84V, 89I, 90M, 93L.

Caso 26- Masculino, 48 anos, falha terapêutica

Motivo da discussão:


1- Discitir os motivos para as falhas terapêuticas
2- Sugerir um esquema ARV para resgate

MASC, 48 anos.
Primeiro anti HIV+ em 12/1996

Esquemas antirretrovirais:

AZT/ddI 08/97-09/97
AZT/DDI/IDV 09/97-12/98
AZT/3TC/IDV 12/98-09/99
D4T/EFV/SQV/RTV 09/99-02/02
D4T/3TC/SQV/RTV 02/02-05/04
AZT/3TC/NVP 05/04-03/05
AZT/3TC/EFV 03/05/-08/05
AZT/3TC/SQV/NVP 08/05-05/07
AZT/3TC/LPV-R 05/07-06/08
AZT/3TC/DRVr/T20 06/08-10/10

Todas as trocas foram por falha terapêutica.

Ficou com CV <50/mm3>
Ultimo CD4 401

Caso 25- Homem, diabético, comprometimento renal

Motivo da discussão

1- Discutir esquemas de tratamento num paciente com comorbidades (diabetes mellitus);
2- Discutir o impacto do uso de NRTI e IP/r no contexto de indução e/ou potencialização de alteração metabólica significativa (DM insulino-dependente);
3- Discutir as possibilidades (real e logística) de se compor um esquema de resgate sem NTRTI num paciente diabético, com alteração renal e já exibindo resistência extensa para esta classe.

Caso :

- Paciente masculino, 39 anos (hoje), atividade profissional que exige atividade física.
- anti-HIV+ desde outubro/99.

- Critérios para diagnóstico de AIDS na ocasião do diagnóstico sorológico - nadir CD4 de 5/mm³, Sarcoma de Kaposi.

- Diagnóstico clínico e laboratorial de Diabetes Mellitus desde agosto/2003 (poliúria, polidipsia, glicemia de jejum 299 mg/dl na ocasião). Vinha em uso de Glibenclamida + Metformina até 2005, quando trocou para Glimepirida + Metformina (mantendo glicemia de 140 mg/dl, em média e creatinina de 1.0 mg/dl). Fazia uso também de Captopril (HAS + proteinúria).
Urina de 24h de outubro de 2006 mostrando proteinúria/24h de 2310 mg, microalbuminúria e ClCreat 82.8 ml/min.
Em setembro/07, associou Vildagliptina para o tratamento de DM, mas devido ao alto custo desta (uso irregular), acabou necessitando de Insulina NPH em junho/08. Nesta ocasião, a Cr sérica já estava em 1.3 mg/dl.
Atualmente, está em uso somente de Insulina NPH 40 + 30 UI e Captopril 50mg 3x/dia.

Últimos exames de 30/11/10 com Glicose 179 mg/dl, Ur 34 mg/dl, Creat 1.2 mg/dl (Clearance estimado em 106.37 ml/min - paciente jovem e pesando 91 Kg).
TARV com AZT/3TC + DDI EC + LPV/r (vide histórico abaixo), com exames recentes mostrando CD4 716/mm³ (25.17%) e CV <>Histórico de TARV:

08/NOV/99: AZT + ddI + NVP (CD4+ 5; CV 540.000)
25/JAN/00: AZT + ddI + NVP + NFV (CD4+ 65; CV 1.400)
04/JUL/02: d4T + 3TC + EFZ (CD4+ 117; CV 20.000)
20/AGO/03 a 16/OUT/03: SEM TARV

Teste de resistência:

PhenoSense GT (Geno + Feno) de 15/JUL/03 (Exame realizado como ‘screening’ do protocolo da Capravirina, para o qual o paciente não foi considerado elegível):
TR: M41L, D67N, K70R, L74L/I, M184I, T215F, K219Q
IP: L10F, D30N, L63P, A71V, V77I, N88D

17/OUT/03: TDF + ddI + LPV/r (na ocasião, já com diagnóstico de DM)
19/MAR/04: TDF + 3TC + LPV/r (CD4+ 55; CV 440)
13/MAI/04: TDF + 3TC + ddI + LPV/r (já com CV <80.

>Comentário:
Paciente jovem, anti-HIV+ e diabético de difícil controle mesmo com insulina, já apresentando alterações renais (Estágio I, pela National Kidney Foundation).
O paciente já acumula muitas mutações a análogos timidínicos (TAM).
Qual seria o impacto do uso do AZT como parte de seu tratamento? E do ddI?

Qual ou quais esquemas você proporia?

1) 3TC + LPV/r + RAL;
2) LPV/r + RAL;
3) 3TC + DRV/r + RAL;
4) DRV/r + RAL;
5) DRV/r + RAL + 3ª droga (MVQ, de acordo com teste de tropismo ou Etravirina)
6) Outro. Qual?

Caso 24- Masculino, 40 anos, falha terapêutica

Motivo da discussão:

1- Montar um esquema ARV de resgate.
2- Discutir causas de falhas terapêuticas.

Caso:
Masc, 40 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em 1996.
Início de TARV em 1999 - AZT + ddI
Até 2003 mantendo CV detectada;
2003 - AZT/3TC/EFZ
De 2003 a 2004 manteve CV detectável e intolerência;
2004- Trocou EFZ por nevirapina que tomou cerca de 1 ano (até 2005).
2005 a niv/2008- Iniciou AZT/3TC/LPVr
Somente em fev/2008 teve uma CV indetectável.
Em out/2008 com CV de 9801 cópias/ml, iniciou AZT/3TC/TDF/DRV/r/T20 e não respondeu (CV em agosto de 2010 de 8099 cópias/ml).

GENOTIPAGEM em 18/10/10 (em uso de AZT + 3TC + TDF + DRV/r+T20

TR-41L, 67N, 69D, 75M, 118I, 184V, 210W, 215Y
Protease- 10F, 15V, 24I, 32I, 33F, 34Q, 36L, 46I, 47V, 50V, 58E, 62V, 63P, 82A, 89M
Sem mutações para ITRNN