Diante dos resultados dos marcadores para hepatite B deste paciente, que medidas você tomaria e qual esquema ARV seria mais indicado para o caso?
Caso: Masculino, 33 anos, decidiu fazer anti HIV porque o parceiro também queria fazer.
Assintomático.
HSH, sexarca aos 16 anos. 10 parceiros nos últimos 10 anos. Um parceiro fixo nos últimos 18 meses. Diz que fez um teste anti HIV nesta ocasião e que foi negativo.
Exames de 07/14 Anti HIV+ Elisa e WB
HBsAg neg HBeAg neg Anti HBc IgM neg Anti HBc + Anti Hbe + Anti HBs neg
VDRL neg
Exames 08/14
CV HIV 32765 cp/ml (4,52log)
CD4 216/mm3- 11,4% CD8 1111/mm3- 58,7% CD4/CD8 0,19
Olá pessoal:
ResponderExcluirDesculpa a demora em comentar, mas sei que nossa amiga Tania Reuter postou um comentário que se perdeu e estou aguardando que possa escrever novamente.
Acho que temos que pensar em duas coisas neste caso:
hepatite B oculta ou que ainda não tenha formada anti HBs após hepatite B aguda. Em qualquer uma das duas hipóteses, o que precisa ser solicitado neste momento é o DNA do HBV.
Se começar ARV antes de fazer isso perderemos o parâmetro de DNA HBV porque vai usar TDF + 3TC
ResponderExcluirTânia, bom dia!
ResponderExcluirNa minha opinião, trata-se de infecção pelo HBV "curada", com títulos indetectáveis de anti-HBs. Embora se preconize a solicitação de HBV-DNA, não costumo fazer isto, porque o fato de vir indetectável não irá afastar a possibilidade de infecção persistente pelo HBV. Costumo administrar ao paciente uma dose de vacina contra HBV (booster), com coleta de anti-HBs 30 dias depois.
Outra coisa que gostaria de compartilhar é que costumo solicitar o anti-HBs anualmente a pacientes que apresentam risco alto de aquisição do HBV: Profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas. Quando os títulos estão abaixo de 10 mU/mL, tenho por costume administrar uma dose de reforço da vacina. Faço isto com base no que já é feito em pacientes que são submetidos a hemodiálise. Gostaria que essa conduta fosse comentada pelos colegas.
Carlos Alberto Leão
Obrigada pelo seu comentário, mas vou ter que discordar. O que define hepatite B oculta é a presença de Anti HBc +, HHsAG neg com ou sem Anti HBs. Assim, a única forma de saber se se trata de um caso de hepatite B oculta é fazendo o DNA do HBV. No caso de co-infecção por HIV o problema fica ainda maior porque vamos iniciar tratamento com duas drogas que vão suprimir a replicação do HBV e perderemos por muito tempo a oportunidade de fazer o diagnóstico do paciente no caso de ele ser um portador de hepatite B oculta. Imagine daí para frente, se por uma razão ou outra ele para de usar o TDF e a lamivudina ou fica só com a lamivudina com outro NUC. Na primeira situação deixa o vírus B totalmente sem combate e na segunda tem um risco altíssimo de falha precoce. Não sendo sabido que é um portador de hepatite crônica, a doença poderá evoluir de forma livre e sem nenhum combate.
ResponderExcluirVamos ver este caso, por exemplo.
O DNA do HBV deste paciente foi positivo- 154UI/ml de HBV o que configura o quadro de hepatite B oculta. Ele iniciou tratamento com TDF + 3TC + EFV.
Discutimos sobre revacinar pacientes que os títulos de anticorpos caem na mesa de vacinas no congresso do Rio. Os estudos mostram que isso não é necessário porque, uma vez reexposto o anticorpo vai subir. A exceção é quando se tem dúvida se a vacinação foi eficaz, se a dose foi adequada, se formou anticorpo. Neste caso, vale à pena fazer booster. Se não subir, revacinar. Vc viu os artigos re revisão que enviei sobre hepatite B oculta?
Gente: na primeira linha- não é HHS Ag e sim HBsAg
ResponderExcluirSugestões de leitura
ResponderExcluirhttp://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v17/i15/1927.htm
http://www.hindawi.com/journals/heprt/2013/259148/
Obrigado, Tânia pelos esclarecimentos.
ResponderExcluirA questão da hepatite B oculta é muito problemática. Sempre associei a presença de anti-HBs à cura funcional. Para mim, hepatite B oculta era definida pela ausência de HBsAg, com anti-HBc reagente isolado. Mas vejo que estava enganado.
De fato, a diretriz americana sobre manejo do HIV em pacientes adultos, publicada neste ano pelo CID, fala sobre a necessidade da pesquisa de HBV-DNA em pacientes anti-HBc reagente isolado. Não menciona anti-HBs.
A SBI recomenda booster vacinal e determinação do anti-HBs 7 dias depois, reservando a pesquisa de hepatite B oculta em populações especiais.
Agora saiamos do contexto da imunodepressão e vamos para o geral, quando recebemos em nossos ambulatórios pacientes com anti-HBc e anti-HBs reagentes, encaminhados geralmente por hemocentros. Eu sempre dei alta a esses pacientes, por considerar que houve resolução espontânea, com cura funcional. Em quantos eu errei? Quantos tinham hepatite B oculta?
Então pergunto: Em que situação solicitar o HBV-DNA, pensando em hepatite B oculta? Títulos altos de anti-HBs ajudariam?
Passo pela mesma crise pelas inúmeras altas que dei. O fato é que à luz do conhecimento atual, a presença de anti HBc deve ser considerada como indicação para DNA HBV, independente da presença de anti HBs ou da ausência de HBsAg. Numa mesa de grandes especialistas em hepatites, ninguém soube me responder se, uma vez que o paciente não formasse anti HBs, mesmo após estimulo vacinal, com que periodicidade deveríamos repetir o DNA HBV, uma vez que haveria sempre a possibilidade de haver algum vírus.
ExcluirOutra questão, Tânia, é sobre a indetectabilidade do HBV-DNA. Ela exclui hepatite B oculta? Frequentemente o HBV-DNA é indetectável em portadores sadios. Estas questões me afligem. Por isso, sempre prefiro associar à lamivudina o tenofovir, nestes casos em que anti-HBc e anti-HBs vêm reagentes. Não tanto por pensar em hepatite B oculta. Confesso que, para mim, hepatite B oculta era ausência de HBsAg, com anti-HBc reagente e viremia baixa. Mas eu prefiro esta associação, por considerar que mesmo pessoas com cura funcional têm o cccDNA do vírus em seus hepatócitos, tanto é que não negativam nunca seus anticorpos, especialmente o anti-HBcAg.
ResponderExcluirNaquele momento, teoricamente, sim.
ExcluirSe fizer o DNA HBV antes de iniciar a TARV, a minha opinião é que poderá ou não iniciar com TDF + 3TC (embora no momento sejam estes medicamentos de primeira linha no nosso Protocolo de Tratamento). Neste caso, ao que me parece, seria razoável checar periodicamente o DNA HBV ou caso houvesse alterações das enzimas hepáticas.
Acho que hepatite B está cheia de coisas sem resposta no momento.
Vejam no caso 92, o problema que é se o diagnóstico de hepatite B não fica estabelecido logo de início e se inicia um esquema ARV com TDF +3TC. Se por alguma razão há necessidade de retirar o TDF do esquema, como agir em relação ao HBV?
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