Motivo da discussão:
1- Que inibidores da protease poderíamos usar em substituição ao ATV/r sem que houvesse piora do distúrbio metabólico ou comprometimento da potência?
2- Que outro esquema ARV poderia ser proposto?
Resumo do Caso:
58 anos, anti HIV+ desde 1993, em uso de TARV desde 1994.
Dislipidemia mista, lipodistrofia, osteoporose, disfunção renal. Sem mutações de resistência na protease. Em uso de RAL + 3TC + ATV/r. Avaliado pela nefrologista que recomendou a retirada do ATV.
História de uso de ARV e outras medicações / anotação de alguns exames para orientação do caso
03/95- AZT (CD4 prévio 02/95 -185/mm³)
03/96 - AZT+ ddI (CD4 prévio 11/95- 251/mm³)
09/97 - AZT+ 3TC + IDV - (CD4 prévio 08/97 305/mm³ PCR HIV 40471 cp/ml) troca por lipodistrofia.
10/99 - AZT + 3TC + NVP (CD4 prévio 08/99 316/mm³ / PCR HIV < 100)
Ficou sem medicação por orientação do médico que o assistia na ocasião, de 16/12/03 a 14//04/04. Em 12/03 CD4 549/mm³ e CV 10/03 <400)
19/09/03 PCR HIV 2710 cp/ml (3,43 log)
CD4 456/ mm³ - 26% CD8 753/ mm³ - 43% CD4/CD8 0,61
03/10/03 Genotipagem
TR T215Y, L214F, K103R
IP L63P V77I
Nesta ocasião acreditava-se que a 103R conferisse resistência aos ITRNN.
16/02/04 CD4 prévio 03/04 291/mm³ e PCR HIV 51100cp/ml - sem medicação)
15/04/04 a 03/08/04 AZT +3TC + TDF+ ATV/r
04/08/04 Esquema simplificado para AZT + 3TC + ATV/r - CD4 prévio 07/04 259/mm³ PCR HIV < 100)
Evoluiu com tonteira, prostração, náuseas que relacionava ao AZT. Provavelmente as queixas se relacionavam à toxicidade mitocondrial.
15/09/04 Genotipagem HIV feita no PBMC- esquema atual AZT + 3TC + ATV
Mutações para IP - L63P, V77 I
Para TR - L214F
Gentotipagem anterior
Mutações presentes nas 2 genotipagens:
TR - T215Y, L214F, K103R
IP L63P, V77 I
Interpretação atual:
Pelo Renageno: sensível a todos os ARV
Pela Stanford: Baixo grau de resistência: ABC, DDI, d4T, TDF- mutação 215Y.
Na época em que a genotipagem foi feita, acreditávamos que a 103R também conferisse resistência aos ITRNN, mas hoje não. O algoritmo da Stanford coloca como baixo grau de resistência a ETV, mas o peso DUET é zero.
Não há mutações de resistência na protease
28/05/05 Col 202 HDL 29 LDL 83 Tg 547
Ptns urina 24h 153,3 mg
HbAlc 5,6 G 93 Clearance creat 60,50 ml/min
PSA total 0,680 PSA livre 0,470
07/06/06 Substituído DDI por DDI EC 250 mg.
17/01/08 Hipertensão arterial leve 140x100. Iniciado Enalapril 5 mg/dia
15/05/08 Col 233 HDL 51 LDL 141 Tg 204 Creat 1,02 MDRD 76 CKDEPI 83
ác úrico 5,4
27/05/08 Enalapril 10 mg/dia + Rosuvastatina 10 mg/dia
17//04/09 Col 232 HDL 54 LDL 129 Tg 245
08/05/09 ddI EC 400 mg + 3TC + ATV/R
Ciprofibrato 100 mg 1 x dia + Enalapril 10 mg
06/02/10 Densitometria óssea- coluna lombar- DMO 0,809 g/cm2, correspondendo a 66% do valor de DMO encontrado com a média calculada para indivíduos jovens. O índice do DMO projetado para indivíduos do mesmo peso, idade e sexo (faixa azul no gráfico) corresponde a 72% do esperado. T score de L1-L4: -3,4
Terço proximal fêmur Direito - T score -3,4
Dados densitométricos compatíveis com osteoporose.
16/04/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1500 mg + Vit D 200UI e x dia.
23/07/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1200 mg + Vit D800 U/ dia. Ciprofibrato 100 mg1 x + Enalapril 10mg.
13/09/11
Hem 4720000 Hb 16,5 Ht 47,8 VGM 101,3 HGM 35 CHGM 34,5
Leuc 6500 0/8/0/0/2/51/32/7 Plaq 205000
HbAlc 5,3 G estimada 105 G 96 U 43 Creat 1,49 ác úrico 7,6
MDRD 51 CKDEPI 49
Col 250 HDL 53 LDL 145 Tg 261
Creat urina ao acaso- 90 Microalbumina 4,63
Alb/Creat 5,1
EAS- D 1012 pH 5 Hem 3 Leuc 4
CD4 693- 33,3% CD8 824- 39,6% CD4/CD8 0,8
RT-PCR HIV <40
21/09/10 Esquema modificado para RAL + 3TC + RTV + ATV / Enalapril 10 mg/dia.
Acrescentado 100 mg de alopurinol.
Solicitada avaliação pela nefrologista que atribuiu a disfunção renal ao ATV e recomendou a suspensão do mesmo.
Achei que um bom esquema para este paciente seria a simples substituição do ATV/r por FPV/r 1400/100. Alguns colegas mencionaram a não recomendação do RAL com FPV/r. Eu fui procurar, mas não encontrei nada de proibição.
ResponderExcluirProcurei tanto nas bulas atualizadas do RAL quanto do FPV e nada encontrei. Olhei tb em sites de interações e no medline recomendava uso sob observação.
Abaixo os links que acessei.
Gostaria da opinião de outros colegas.
http://www.hiv-druginteractions.org/- vai ver que eles colocam que não há contraindicação, o que é sinalizado em verde
http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker- há a recomendação de monitorar de perto .
No guideline do DHHS 2011, pg 149, tb não há referência sobre contraindicação de uso.
No EACS tb não há nenhuma referência sobre esta não recomendação.
Não há nada escrito na última bula do lexiva disponível por internet http://www.aidsmeds.com/archive/Lexiva_1560.shtml
http://www.viivhealthcare.com/products/~/media/Files/G/GlaxoSmithKline-Plc/Attachments/pdfs/products/us_lexiva.pdf
Na bula do Telzir disponível por internet não encontrei http://www.medicinanet.com.br/bula/4968/telzir.htm
Nas informações sobre interações do RAL, diz que não há necessidade de auste de dose http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02¶m=5&post=4
Nada na bula atualizada do RAL http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/i/isentress/isentress_pi.pdf
Bem, vou mandar pra todos três referências que gostaria que analisassem e utilizassem para dar sua opinião em relação ao uso de RAL+FPV. O que eu achei:
ResponderExcluirNo trabalho do Estevão, Marilia e Beatriz, o que é citado é a possibilidade, não comprovada ainda desta interação, tanto que no quadro que corresponde ao sumário, não é feita nenhuma citação. A referência 15 é o trabalho do ICAAC.
No trabalho apresentado no ICAAC, veja que apesar da redução das concentrações isso não parece comprometer o uso das drogas já que a Cmin do RAL chega a ser 3 a 9 x maior que a IC 95 para o HIV do tipo selvagem e a Cmin do APV chega a ser 2,1 a 7,8 maior que a EC90 para pacs naive.Ressalta que ainda é necessário avaliar a implicação clínica dos achados.
O terceiro documento fala exatamente dos resultados do estudo apresentado no ICAAC.
Enfim, a meu ver, só o que precisamos fazer agora é observar.Não há dados suficientes para contraindicar o uso das duas drogas concomitantemente.
Olá Tania
ResponderExcluirDe uma forma geral evito FosAmp com RAl porque com reforço de ritonavir 200mg ela reduz os niveis sericos Cmin de forma consideravel ( efeito maior até do que a Rifampicina e apos o QDMRK sabemos que a Cmin de RAl tem importancia) e com doses menores não deve ser utilizado em caso de resgate. NEste caso porém não há resistÊncia alguma na protease, portanto na minha opinião o Raltegravir é até desnecessario. Faria ABacavir + 3TC + DRV/r, ou mesmo FOsAmp/r - risco de seleção de mutações na protease praticamente zero e pouparia a integrase.
BEijos
EStevao
PS : se for usar o Fam/r 2 vezes ao dia o efeito no perfil lipidico é semelhante ao LPV/r- dados do proprio Klean, estudo ocom N bem maior do que o AVANT ou o outro controlado que foi publicado na IJDA
Estevão Portela
Estevão:
ResponderExcluirMuito obrigada pelo excelente comentário.
Informo que o RAL foi colocado pela impossibilidade financeira de o paciente arcar com o custo do teste para pesquisa de HLAB*5701 o que, apesar de não constar como recomendação para uso de ABC no nosso consenso, consta nos principais consensos internacionais. O paciente se mostrou temeroso com a possibilidade, embora que em um percentual estimado de até 8% em outras populações (não sabemos a situação no Brasil). Confesso que hoje me sinto muito desconfortável em prescrever ABC sem saber o HLA do paciente. Do ponto de vista de esquema ARV, deixando-se de lado este problema, concordo que ABC + 3TC + FPV/r na dose 1400/100 seria um esquema que teria tudo para funcionar, apesar de já ter 215 215Y. Não é um caso de resgate e, por isso, não há problema no uso da dose 1400/100 FPV/r.
O uso de DRV implicaria em doses mais elevadas de RTV e o impacto sobre os lipídios, embora menor que os outros IP utilizados com 200mg de RTV, seria, provavelmente, maior que com o uso de 100mg de RTV em associação com FPV. Além disso penso que tendo a protease limpa, deveríamos reservar o DRV para um momento de falha.