Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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domingo, 9 de outubro de 2011

Caso 46- gestante, 25 semanas, CV detectável

Motivo da discussão:
1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?
2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?
3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?
4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia? 

25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.
Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)
Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.
 Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004  com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.
Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318  / mm3 - 19%  ; CV=218 000 cópias /ml.
Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação  e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.
Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).
Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose  oral ( 2006 , 2007, 2010)  É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.
Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .
Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e   CV =163 Cópias /ml (log 2,212)

Esquemas antirretrovirais
-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004  (abandono)
-AZT+3TC+LPV/r -  2006 (usou por 1 mês)
-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008  (abandono)
-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)
-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)

Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e  CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)

Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.

8 comentários:

  1. Respostas:
    1- Perfeita a solicitação da genotipagem.
    2- Não aguardaria o resultado da geno para iniciar ARV.
    3- claro que não.
    4- Iniciaria e seria AZT+3TC + LPV/r.
    Juçara Árabe

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  2. Foi trocado o esquema antirretroviral para :
    -Tenofovir + AZT/3TC + Raltegravir + Darunavir /ritonavir.
    Refere boa tolerância ao esquema até o momento .

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  3. Em tempo:
    O médico assistente informou que a paciente tolerou muito bem o esquema prescrito e que relata ter aderido sem problemas.

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  4. Penso que os dois esquemas propostos poderiam ser escolhidos. A paciente usou muito pouco tempo de ARV e abandonou. Provavelmente não tem mutações na protease, porque só usou IP/r. Já ITRN podem estar seriamente comprometidos e, dificilmente, não tem M184V. É possível que não tivesse problemas usando AZT +3TC + LPV/r, pelo menos até o resultado da genotipagem. Por outro lado, diante da dúvida sobre resistência numa gestate já com 25 semanas de gestação e com a possibilidade de demora do resultado da genotipagem, o esquema mais potente e com menor risco de falha tornaria maiores as chances de não contaminação do bebê.
    A dose recomendada de DRV é de 800 mg DRV + 100 mg de RTV 1 x dia se não houver mutações de resistência para DRV e de 600 mg DRV com 100mg RTV 2 vezes ao dia se houver mutações de resistência ao DRV conforme consenso do NIH 2011
    http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf. Nossa formulação é de cp de 300 mg e, assim, a dose de 800 mg com 100 RTV não daria para fazer. Neste caso, e diante da necessidade de uso do DRV por não ser sensível a outros IP, se a paciente não tiver mutações de resistência ao DRV, eu faria 900 mg + 100 mgRTV 1 x dia.
    A desvantagem é a pouca experiência com esta droga em gestantes e por isso sua recomendação se restringe aos casos de necessidade.
    A experiência também é, ainda, pequena com RAL, mas parece ser seguro.
    Há relato de caso nos quais as concentrações de Raltegravir no neonato 3 horas após o parto chegou a ser 7 a 9,5 vezes maior que na mãe no mesmo momento. (vou mandar o PDF, por e-mail, pra o grupo.
    http://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2010/09240/High_neonatal_concentrations_of_raltegravir.19.aspx
    No caso de ter elevado perfil de resistência, acho que deveria ser levado em consideração o uso de T20 que é seguro durante a gestação e reduz rapidamente a CV. A paciente aderiu bem ao tratamento na gestação anterior. Nem pensaria nesta possibilidade se não tivesse condições de moradia que permitissem a aplicação do T20. O Jorge Senise conduz, na UNIFESP, um estudo que avalia uso de T20 em gestantes, sobre qual falou, recentemente, no Congresso Brasileiro de Infectologia em Brasília.

    Para finalizar, passo para todos o resultado da genotipagem da paciente: M184V 3 F103N.

    E agora? O que vocês fariam?

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  5. O esquema está falhado, sem dúvida,
    porém como a gestação avança e precisamos acertar os ARV's o mais rápido possível, eu pediria a genotipagem na entrada, o que nos
    pouparia tempo com maiores chances de acerto. Enquanto isso, eu trabalharia psicologicamente para melhorar a sua adesão.
    Eu manteria o esquema até o resultado da geno, o que levaria mais uns 15 dias.
    bJS
    Maria Cristina

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  6. Seguem os desdobramentos e comentários:
    Trata –se de uma grávida na 25 semana de gestação, jovem com diagnóstico de Aids e com história de dificuldade de adesão aos esquemas anti retrovirais fora do período gestacional, levando a apresentar falha a múltiplos esquemas de tratamento.
    Então o caso foi discutido em reunião e a conduta foi:
    Colher genotipagem de imediato
    Trabalhar de imediato a adesão com o grupo da enfermagem, psicologia e farmacêuticos
    Devido momento da gravidez ser avançado optou –se por esquema de resgate mesmo que ainda sem o resultado da genotipagem , iniciando- se DRV + RAL + TNF + 3TC + AZT nas doses convencionais administrado 2X ao dia.
    Uma semana após o novo esquema a paciente retornou ao pré natal informando boa tolerância ao esquema
    Com duas semanas foram colhido as amostras de sangue parra CV e realização de exames de farmacocinética( PK) em encaminhadas para Universidade de San Diego
    Três semanas após obtivemos o resultado da genotipagem que pouco auxiliou já que o exame foi colhido em momento em que a paciente não estava em uso de ARV e optamos por manter o esquema
    Atualmente o paciente encontra –se bem , com boa adesão, com CV menor que o limite de detecção,o resultado da curva de PK mostrou que a paciente vem com bons níveis plasmatico . No terceiro trimestre será feito outra avaliação do PK para definir se serão necessários ajustes dos ARVs e pretendemos reavaliar também no pós parto.
    O caso tornou-se desafiante devido uma necessidade e se iniciar de imediato um esquema de ARVs alternativo e potente sem que tivéssemos o resultado da geno. Como o nosso serviço teve a possibilidade fazer avaliação de PK das drogas DRV e RAL na gestação e recentes dados do P1026 tem mostrado que tanto o RAL e DRV mostraram –se seguros no segundo e terceiro trimestre da gestação optou se por este esquema
    Posteriormente daremos o seguimento do caso.
    Esaú

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  7. Obrigada pelo comentário e pelo excelente caso:
    Destaco alguns pontos:
    1- Gestante em fase avançada da gravidez, fora de uso de ARV.
    2- Genotipagem de pouca valia- passou desapercebido para a maioria que a geno havia sido feita com a paciente fora de terapia ARV.
    3- A impostância de serviços especializados em pré-natal, ppte nos casos de gestantes com exposição prévia a ARV. O fato de estar neste serviço tem permitido o acompanhamento com avaliação do PK das drogas.
    4- Observar atentamente que drogas mais potentes estão disponíveis e podem fazer toda a diferença para a redução da transmissão vertical.
    5- Lembro que T20 pode ser usado na gestação sem maiores riscos para o bebê ou para a mãe, embora sua aplicação deva ser estritamente monitorada em caso de gestantes com baixa adesão.

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  8. Tânia ,
    excelente caso . Não fosse em um serviço com bom acompanhamento não teríamos tantas informações como o PK das drogas .

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