Motivo da discussão:
1- Na ausência de evidência sorológica de infecção presente podemos considerar o diagnóstico de sífilis neste caso?
2- Considerando como sendo sífilis com invasão do SNC, qual o parâmetro a usar para controle de cura neste caso?
3- Que outro diagnóstico você consideraria?
Caso:
Homem, 41 anos, anti HIV+ desde 2002.
Início de TARV em 31/08/2005
Clinicamente estável, seu esquema ARV foi alterado de TDF + 3TC + ATV/r para TDF + 3TC + FPV/r após os resultados da Eurosida que mostrou 41% de eventos adversos renais em esquemas que continham TDF + ATV/r.
Iniciou o FPV por volta de 05/09 e logo depois foi submetido a um procedimento cirúrgico. Nesta ocasião usou dipirona e antibióticos. Alguns dias após a alta surgiram lesões maculo- papulares difusas, poupando palmas e plantas (+- 15 dias após o início do FPV). Foi orientado a iniciar fenoxifenadina e a retornar a consulta em 48 horas caso não houvessem regredido as lesões.
O paciente só voltou 12 dias após, ainda em uso do FPV e informando ter usado 9 dias de fenoxifenadina. Tinha maior número de lesões (tipo eritema multiforme), mas não tinha lesões na cavidade oral, palmas e plantas. Foi suspenso o FPV e encaminhado a alergista que medicou com corticóide.
Não havendo a melhora esperada, solicitou bx de pele cujo resultado foi:
Infiltração inflamatória perivascular superficial e profunda constituída predominantemente por histiócitos e plasmócitos, formando uma faixa na derme superior e borrando a junção com uma epiderme hiperplasiada. Conclusão: sífilis secundária provável.
Sangue:
VDRL neg
Anticorpos anti treponema 32,3 (imunoensaio Quimioluminescente)
Anticorpos antitreponema pallidum - reagente
IgM FTA-ABS negativa
A dermatologista medicou com Penicilina Benzatina 2400000UI 1 x semana, 3 semanas. Evoluiu com zumbido no ouvido, sensação de vertigem e alteração de comportamento não percebida pelo paciente e sim pelo médico assistente.
Punção lombar:
Pressão inicial - 18 cm água / pressão final 14 cm água.
Límpido, incolor
Leuc 13 lif 88% mon 12% Ptn 54 (até 40) Glic 52 (40 a 80)
bacterioscopia - gram positivo - ausente/ gram neg : ausente
DAAR neg Nankin: neg
Látex para bact - neg Látex ara criptococos neg
Cultura para bactéria neg Cultura para fungos em andamento Cultura para mycobacteria em anadmento
VDRL neg
Tratado com Penicilina Cristalina durante 14 dias. Evoluiu com desaparecimento do quadro de vertigem e melhora do zumbido. As lesões cutâneas começaram a involuir após a segunda dose da Penicilina Benzatina.
O paciente nega exposição sexual, tem VDRL feito anualmente, todos negativos, sendo o anterior ao quadro feito em Jan/2010. Está em supressão virológica desde o início da TARV em 2005 e com CD4 entre 350 e 400 no último ano.
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Siceramente, não consigo entender porque este paciente tem VDRL negativo. A presença de anticorpos para Sífilis positivo confirma contato anterior com a doença, mas os exames não treponêmicos negativos (VDRL no sangue e líquor), além de IgM FTA-abs também negativo, em teoria, afastariam Sífilis aguda. Mas o quadro clínico e a biópsia são compatíveis com Sífilis. Além disto, ele apresentou resposta clínica ao tratamento com penicilina, o que em tese, confirma o diagnóstico.
ResponderExcluirNeste caso, acho que o único parâmetro a ser utilizado para controle é a melhora clínica, uma vez que não dá para seguir com VDRL. Outra forma seria repuncionar o paciente para ver se a celularidade e a proteína do líquor normalizaram, mas acho que seguiria apenas com o follow up clínico, uma vez que o diagnóstico foi clínico e histopatológico.
Um abraço,
Alberto Chebabo
Oi Alberto:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário. Tenho a mesma idéia que voce. Não dá para ficar colhendo líquor se permanecer assintomático. Também não consigo compreender porque tem todos os VDRL negativos. Alguém mais tem alguma sugestão?
BJ
Tânia
Concordo com vcs dois. A resposta clinica confirma, apesar dos VDRL surpreendentemente negativos.
ResponderExcluirMarcia Rachid
Alguém já viu um caso ou leu publicação sobre um caso semelhante? Se tem publicado pode enviar para o grupo?
ResponderExcluirObrigada,
Tânia
Oi, Tania
ResponderExcluirDe fato é muito interessante este caso.
Assim que eu li pensei em comorbidades (Sífilis + tb menígea), mas não me convenci. Como indivíduos HIV+ têm manifestações clínicas e laboratoriais esdrúxulas, fui reler o assunto.
Além disso, o tratamento c/ Pen. G Cristalina em dose plena, por 14 dias, é suficiente e deveria ser seguido c/ Pen G benzatina por + 2 semanas. Entretanto, no caso relatado, foi feita a Pen. Benzatina anteriormente à Pen. Cristalina. ainda assim acho válido repeti-la.
Como ele apresenta reações não treponêmicas persistente/e negativas, o que dificultou o diagnóstico, penso que o líquor é o único elemento p/ controle de cura, principalmente, celularidade e bioquímica.
Maria Cristina Gama
Enviei para o e-mail do grupo um excelente artigo enviado pelo Jan Stegmann. Leiam e mandem suas opiniões.
ResponderExcluirPara informação de todos, o paciente está completamente assintomático.
Tânia será que não se trata de um fenômeno prozona?
ResponderExcluirAbçs , jamal
ESTE CASO REFLETE PARTE DOS NOSSOS PACIENTES C/ HIV/AIDS QUADROS CLINICOS ATÍPICOS,SOROLOGIAS NEGATIVAS OU INCONCLUSIVAS, EVOLUÇÕES INESPERADAS, TRATAMENTO EMPIRICO COM MUITA FREQUENCIA PARA VIRUS, FUNGOS, pROTOZOARIOS, MICOBACTERIAS ETC.
ResponderExcluirHÁ NECESSIDADE FREQUENTE DA PESQUISA DOS POSSÍVEIS AGENTES P/ CULTURAS ,PCR ,ETC
E BIOPSIA C/ EST. HISTOLOGICO. APRENDIZADO DIÁRIO E CONSTANTE
BJS
JAN
Jamal:
ResponderExcluirQue prazer de te ter nesta discussão. Fenomeno prozona seria uma boa pedida, mas, não é estranho que nunca tenha tido nenhum VDRL positivo? As manifestações dele são de sífilis tardia. Vou dar uma lida num artigo de revisão que bem bom. Vou mandar para todos por e-mail.
BJ
Tânia
Tânia, desculpe pela demora. Tentei colocar direto no blog mas não consegui. Por favor coloque para mim.
ResponderExcluirHá cerca de 1 ano fizemos uma modificação nos nossos resultados de pesquisa de anticorpos para Sífilis. Introduzimos um teste de imunoensaio por quimioluminescência automatizado (Architect Abbott), por dois motivos: primeiro porque os estudos clínicos demonstraram maior sensibilidade e especificidade do que tanto o VDRL quanto o FTA-Abs. Atualmente utilizamos o teste por quimioluminescência como rastreamento e só realizamos o VDRL quando este tem resultado Reagente, caso em que recomendamos a realização do teste FTA-Abs como confirmatório. Neste caso em específico, acho muito difícil estarmos diante de um resultado falso positivo por efeito pró-zona, pelo seguinte motivo: Quando realizamos o VDRL é porque a quimioluminescência foi positiva e portanto já fazemos com e sem diluição de 1:8, eliminando o efeito pró-zona. Acredito que este paciente demonstre uma reação atípica, como observado em outros testes de anticorpos para este tipo de paciente, confirmando a importância de realizarmos a quimioluminescência como teste de rastreio ao invés do VDRL. Já tivemos outros casos de Sífilis secundária nos quais não haveria detecção laboratorial se não tivéssemos utilizado este modelo.
Helio Magarinos Torres Filho
Helio:
ResponderExcluirMuito obrigada pelo seu comentário. Informações muito importantes.
BJ
Tânia
Este é mais um caso que nos deparamos em medicina que justificam a discussão com outros colegas.
ResponderExcluirNo sentido de colaborar gostaria de lembrar algumas situações
tive a oportunidade de acompanhar um paciente HIV+ na enfermaria do meu hospital, internado com rash sugestivo de sífilis e com vdrl negativo. Em função da grande suspeição clínica, foi feita diluição até 1:128 e só então o vdrl positivou comprovando fenômeno pro-zona. nessa época ainda não se realizava a quimioluminescencia e o hospital não realizava FTA
Acompanhei uma jovem com vdrl sistematicamente 1:64 que negava qualquer tipo de contato sexual ou forma de contaminação pela sífilis. Ela apresentou FTA-abs reagente e foi tratada com pen benzatina sem alteração do resultado. Também ainda não se realizava quimioluminescencia. Na época (há cerca de 10 anos) em revisão sobre resultados falso positivos para sífilis, vimos que o FTA também pode ser falso + e cerca de 2 anos após fechamos o diagnóstico de SAF. Ela continua com vdrl positivo e tive que escrever um longo relatório quando a paciente foi submetida a exame admissional em grande empresa.
O vdrl no líquor só é positivo em 40%. Pelo que entendi, não foi feito fta-abs no líquor
A percepção do médico assistente das alterações do paciente foram fundamentais para decisão de tratamento com sucesso neste caso
Também não repuncionaria neste momento
Delia
Só um comentario: Qual a real necessidade de solicitar VDRL num exame admissional ? Que tipo de emprego é esse ? Tem coisas que nunca vou entender...
ResponderExcluirNotícias do caso:
ResponderExcluirO paciente permaneceu por um período com zumbido e tonteiras. Foi repuncionado- Ver abaixo.
28/01/11 Neurolife
Líquor
Pressão inicial - 23 cm água
Pressão final - 17 cm
Leuc 1
hem 1
Ptn 35 G 80
Flora gram positivo - ausente
Flora Gram-negativo - ausente
BAAR - neg
Látex bacteria neg
Látex fungos neg
Cultura bact - neg[
Cult para bact- neg
Cult para mycobact e fungos - neg
Neurocisticercose - não reagente
Neurolues - VDRL não reagente
Hemoaglutinação - reagente 1/1
FTA-ABS - reagente
Neurotoxoplasmose IgG (Elisa) neg
IgM neg
Hemoaglutinação - neg
IgG e IgM herpes- neg
IgG e IgM CMV - neg
Anti HIV- neg
Imunoprodução lica de anticorpos - IgM
IgM 71 mg/dl (40-263)
Alb 5100 mg/dl (3400 a 5200)
IgM 0,12 mg/dl (0,01 a 0,20)
Alb 33,10 mg/dl (até 35)
Imunoprodução local de IgG
IgG 1320 mg/dl (700 a 1600)
Alb 5100 (3400 - 5200)
IgG 4,70 mg/dl (0,48 - 5,86)
Alb 33,10 mg/dl ( até 35)
Índice IgG - 0,55
Perfil citoproteico dentro dos limites de normalidade. reações para Lues reagentes.
No momento está apenas com um leve zumbido no ouvido direito. Permanece com VDRL negativo. Sente-se muito bem. Todos os pelos voltaram e as lesões cutâneas sumiram.
Notícias:
ResponderExcluirEstá completamente assintomático. Fica de lição que não dá pra descartar sífilis nem quando todos os VDRL são negativos.