Motivo da discussão:
1- Cirurgia bariátrica em manga - uma opção?
Caso:
Paciente 44 anos, masculino, HIV + desde dezembro de 2006, em supressão virológica desde o início do tratamento, boa resposta imunológica, em uso de AZT + 3TC + ATV/r. Hipertenso não controlado, dislipidemico, diabético, em uso de 4 mg de glimeperida/dia + 2 g de metformina + Valsartan 320 mg/dia + Atenolol 100 mg/dia.
Peso atual 127 kg Alt 1,75m IMC 40,98 PA 160x100 Varizes MMII.
Exames:
Função renal normal. CD4 528 CV <>Ecocardiograma:
HVE com leve aumento do diâmetro diastólico do VE. Leve ectasia aórtica. AE no limite da normalidade. Função contrátil global e segmentar do VE normal. Disfunção diastólica do VE estágio I (déficit de relaxamento). Valvas cardíacas de aspectos morfofuncionais normais. Regurgitação mitral mínima. VD de dimensões e contratilidade normais. Pericárdio de aspecto normal.
Eco doppler de carótidas e vertebrais Carótidas -
As artérias carótidas permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresenta trajetos retilíneos e calibres normais. Espessura médio intimal normal bilateralmente. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao doppler, apresentam fluxos com direções e velocidades normais. Vertebrais - artérias vertebrais permeáveis e normopulsáteis bilateralmente. Apresentam trajetos retilíneos e calibres normais. Ausência de placas ateroescleróticas significativas nos trajetos examinados. Ao Doppler, apresentam fluxos com direção e velocidade normais.
Comentários:
Inúmeras tentativas de dietas e programas de exercícios vem sendo feitas desde 2005 sem qualquer sucesso. Nunca foi considerada cirurgia bariátrica pela possibilidade de alteração de absorção dos ARV. Recentemente, uma nova técnica, em manga, parece não comprometer de maneira importante a absorção de medicamentos e alimentos. O paciente precisa emagrecer. Poderíamos considerar esta indicação?
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Tânia , já pensou na possibilidade de colocar um balão intra gástrico, ele fica por 6 meses, não é uma situação definitiva , os pacientes emagrecem nesse período e fazem uma reeducação alimentares. Bjs Sergio
ResponderExcluirSergio:
ResponderExcluirSerá que o balão não daria problema de absorção? Vou mandar esta discussão para um amigo.Vamos ver o que ele responde.
Oi Tania,
ResponderExcluirAcho que a gastrectomia em manga é uma excelente opção para este paciente. Hoje em dia a obesidade é o pior dos problemas dele gerando DM e HAS. Tenho uma péssima experiência com balão já que reganho de peso é enorme e rápido não levando a melhora do prognóstico no longo prazo, além de comlicações locais sérias. Esta técnica está caindo em desuso. A gastrectomia em manga não altera a absorças da TARV e é um procedimento mais definitivo e seguro, sendo feita hoje por videolaparoscopia. O Paciente provavelmente terá que macerar os comprimidos no primeiro mês pós operatório. Isso traz algum problema? Bjs Fernanda Vaisman- Endocrinologista
Fernanda:
ResponderExcluirObrigada pelo seu comentário. Macerar ARV é problema sim. O que pode ser feito é usar ARV de formulação líquida. No caso, com o esquema em uso, o ATV teria que ser substituído, mas isso se resolve.
Acho a Gastrectomia em Manga ou Sleeve Gastrectomy uma excelente opção pelos mesmos motivos que a Fernanda colocou, alem disso vem-se demonstrando que a perda de peso, controle da diabetes, HAS e dislipidemia se aproxima muito dos procedimentos mistos como a Gastroplastia em Y de Roux. Neste caso sendo apenas um procedimento restritivo, não há alteração da absorção. Alimentos e remédios passam normalmente pelo duodeno e jejuno proximal, ocorrendo, resumidamente, uma injesta alimentar muito menor e uma mudança dos hormônios gastrointestinais reguladores de apetite. Se não for capsula os comprimidos deveriam ser pelo menos divididos em pedaços menores. A outra opção que poderia ser lembrada, tb procedimento restritivo, mas desde já não aconselho, seria a banda gastrica. Existe um aumento do uso desta técnica nos USA provavelmente por pressão das empresas de material, mas na Europa, outrora campeã no número de colocação, já retiraram a grande maioria por complicações. Abraços. Marcio Balieiro - Cirurgiao Geral/ videolaparoscopia/Cirurgia Bariatrica
ResponderExcluirMarcio:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário. Não é possível fracionar comprimidos nem cápsulas antirretrovirais. Quando a ingestão de comprimidos ou cápsulas não é possível e se o paciente pode receber um esquema antirretroviral com drogas que estejam disponíveis em formulação líquida, é isso que fazemos. Outra possibilidade, no caso de não haver outra solução, é a suspensão temporária de todas as medicações, se o status imunológico do paciente permitir (neste caso, já que tem CD4 acima de 500, esta hipótese seria viável). Pelo que estou endendento, este problema do tamanho dos comprimidos é apenas por um pequeno período, não? Caso seja para sempre, então não dá para submeter o paciente a cirurgia já que várias drogas não estão disponiveis na forma líquida, restringindo muito opções terapêuticas futuras.
Cara Tania ,
ResponderExcluirAcho que a situação relatada por voce é comum entre nós que de algum tempo já cuidamos de pacientes portadores do virus HIV, que já devíamos estar consolidando alguma recomendação mais específica sobre o problema .
Acho dificil manter o paciente sob tratamento da sindrome plurimetabolica e A industria farmaceutica tem poucas opções de FORMULAÇÕES LÍQUIDAS .
Portanto já passei por este dilema e o paciente não fez o procedimento cirugico.
Abraço,
Raquel
Então, Raquel, foi por este motivo que coloquei o caso. Ao que parece, esta técnica ciúrgica pode ser uma boa opção. Vamos ver a resposta do cirurgião em relação ao tempo necessário de restrição quanto a tamanho de comprimidos.
ResponderExcluirObrigada pelo seu comentário.
Oi Tania,
ResponderExcluirO tempo normalmente é de 30 dias, pelo risco do paciente ficar entalado. Mas essa é nossa conduta na cirurgia que mais realizamos, Gastroplastia em Y de Roux, onde o estômago fica muito pequeno, e a anastomose calibrada e apertada, necessitando de um tempo para a acomodação. No caso do Sleeve, não há anastomose. Em extrema necessidade poderiamos antecipar a ingesta de comprimidos não tão grandes para 15 dias. Mas apenas se realmente não puder trocar por liquido ou parar por um período maior. Qual seria o tempo maximo que poderiam ficar sem o medicamento?
Abraços,
Marcio Balieiro
Marcio:
ResponderExcluirNeste caso, podemos deixá-lo com formulação líquida de outros ARV pelo período de 1 mês e depois voltar ao esquema anteriro. Também seria, neste paciente, seguro deixá-lo sem ARV caso não houvesse outra opção. O problema seria se esta restrição fosse para sempre ou por período muito prolongado ou ainda se o paciente não tivesse nem em condições de ficar sem ARV, nem de trocar os que estava usando por formulação líquida.
Acho que este caso está sendo muito bom para discutirmos muitas coisas. Nossos pacientes estão vivendo e suas comorbidades precisam receber atenção. Outro ponto que me chamou a atenção foi a necessidade de que nós, que acompanhamos pacientes HIV/AIDS, temos de orientá-los para o caso de que, se precisarem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos, devem nos avisar, em especial se houver restrição dietática depois. Dificilmente pessoas não familiarizadas sabem que não se pode fracionar comprimidos ARV, nem abrir cápsulas e que esta ação pode comprometer muito o tratamento.
Muito obrigada pela sua atenção em esclarecer nossas dúvidas.
Tânia
Prezado colega,
ResponderExcluirA cirurgia bariátrica do tipo em manga é experimental. Não tem autorização do MS e nem do CFM. Os resultados de médio prazo nos casos apresentados ainda são insuficientes para análise, e o reganho de peso é freqüente. Nenhum procedimento cirúrgico conseguiu ainda ter resultados duradouros e seguros em longo prazo (até 15 anos) como os ofertados pela gastroplastia redutora vertical com by pass em Y de Roux pela técnica de Fobi-Capela, que exige a colocação de anel de retenção. Assim, se os estudos sobre as drogas garantem que a absorção se dará de forma satisfatória à partir de 1,5m do piloro (ou seja, no jejuno), esta seria a melhor técnica operatória, smj. Do contrário, por incrível que pareça, o balão intragástrico (BIG) pode ser uma solução paliativa, como dito anteriormente, e nos próximos 12 a 15 meses, tempo estimado antes do reganho de peso, estudar uma nova proposta de tratamento, visto que o BIG é um método não cirúrgico.
Alfredo Fontes Cirurgião Geral.
Alfredo:
ResponderExcluirMuito obrigada por participar desta discussão. Todos os participantes do blog serão avisados deste seu comentário.
Tânia
O paciente não foi submetido a cirurgia bariátrica porque não foram encontrados estudos que garantissem que não havaria alteração da absorção dos ARV e, até o momento, também não colocou o balão intragástrico. Último peso 129 kg.Conseguiu aderir, mal, a um programa de exercícios mas tem muita dificuldade com a dieta.Está em acompanhamento com endocrinologista e medicado com
ResponderExcluirValsartan 320 + Atenolol 50 + 50 + AAS 100 + Glimeperida 6mg + Metformina 1000 mg 2 x.Desde
06/05/10 está em profilaxia para TB por viragem de PPD. 12/11/10 Alta da QP TB
Seus últimos exames:
Hem 4250000 Hb 16,1 Ht 47,2 VGM 11 1 HGM 37,9 CHGM 34,1
Leuc 5500 0/1/0/0/2/62/31/4 plaq 182000
TAP 100% INR 1
HbAlc 9,1% G média estimada 214 G 213
U 24 Creat 0,71 ác úrico - 3,3
Col 212 HDL 52 LDL 114 Tg 231
Testosterona 189 ng/dl livre 173,3 pmol/dl
Amilase 17 Lipase 29
Ca 8,7 P 4,2 FA 94 GGT 50 TGP 32 TGO 16 BT 4,8 BD 0,7
PTH 35 25(OH)Vit D 52,9 mcg/l T4 livre 1 TSH 3,89 Insulina 19,2
Microalbumina 16,52 mg/dl
EAS- g ++ D 1018 pH 5
CD4 418 - 24,5% CD8 844- 49,5% Cd4/cd8 0,5
PCR HIV <40
Mais um caso no qual o sucesso terapêutico está comprometido pela imensa dificuldade de mudar hábitos de vida e reduzir riscos por co-morbidades.