segunda-feira, 31 de maio de 2010
Caso 2 - Homem, 35 anos, coinfectado HBV
Motivo da discussão:
Início ou não de esquema ARV. Que esquema escolher?
Resumo da história/ Exames:
Paciente assintomático.
03/08/2005
Primeiro anti- HIV+
CD4 694,4 - 35% CD8 753,92 - 38% CD4/CD8 0,92
PCR HIV 629 (2,80)
TGO 21 TGP 16 GGT 15 FA 59 BT 1,24 BD 0,38 Ptns 7,7 Alb 58,7%
09/2005
Anti HBe + Anti HBs neg Anti HBc + Anti HBc IGM neg HBsAg +
IgG e IgM HAV neg
Anti HCV neg
bDNA HBV 81865 cópias/ml
FA 55 GGT 13 TGP 16 TGO 25 BD 0,2 BI 0,7
01/2006
FA 62 GGT 19 Ptns 7,9 Alb 4,8 TGP 23 TGO 25 BT 0,9 BD 0,2
Anti HBe + HBsAg + HBeAg neg
CD4 863 - 32.9% CD8 1021 - 38,95 CD4/CD8 - 0,846
PCR HIV 2370 - 3,37 log
bDNA HBV não detectável
PCR qualitativo para HBV - não detectado
10/04/06
CD4 942 - 40,4% CD8 935 - 40,1 % CD4/CD8 1,007
De 2006 a 12/2009, manteve-se com CD4 acima de 500 e HBV DNA indetectável. HBsAg+. Anti HBs neg, Anti HBc + Anti HBe +
Nenhuma alteração de provas de função hepática.
11/02/10
CD4 -444- 36,3% CD8 635 - 51,9% CD4/CD8 0,699
13/04/10
CD4 377 - 29% CD8 703 - 54,1%
RT-PCR HIV 9275 (3,97log)
HBV-DNA - 463 UI/ml (2,67log)- 1579 cópias/ml ( 3,20)
15/04/10
Genotipagem HIV pré-tratamento
Genótipo B
TR- sem mutações
IP- I15V, I93L
Sem resistência
11/05/10
CD4 414- 24% CD8 1070 - 62% CD4/CD8 0,4
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Sujeito de sorte , este ! Eu trataria , na verdade só qdo o CD4 estivesse menor q 350 , mesmo com DNA HBV baixo . Com TDF 3TC EFV (padrão Br)
ResponderExcluirEm 31 de maio de 2010 22:34, Juçara Arabe escreveu:
ResponderExcluirOla minha amiga ,
Adorei o jeito do blog . Tenho lido e acompanhado todos os comentarios e as suas respostas . Estão otimos.
É mais uma cachaça !!!!! Acho que já pegou . Parabens pela iniciativa .
Grande beijo ,
Juçara Arabe.
eu esperia um pouco ate Cd4 estever 350 em caso não aparece sintomas .
ResponderExcluirCarlos:
ResponderExcluirObrigada por comentar. Vou aguardar até o final da semana e vou fazer um apanhado geral das opiniões.
Tânia
Acho que as 2 decisões cabem, tratar e não tratar.
ResponderExcluirSe entre 2006 e 2010 a queda de CD4 (total e %) foi progressiva, sem deixar dúvida que está progredindo a imunodeficiência (e a queda foi expressiva), tenderia a iniciar tratamento. Claro que temos que lembrar do Consenso com referência ao ponto de corte de 350 cels. Por isso será uma decisão pessoal.
Se a maior magnitude da queda de CD4 foi recente (em 2010), tenderia a aguardar para afastar possível interferência de outros fatores (infecção, vacinação).
Concordo com esquema proposto EFZ/3TC/tenofovir.
Mauro Treistman
Mauro:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário.
O primeiro CD4 abaixo de 500 (36,3%) foi em 11/02/10. Não consegui estabelecer nenhum evento relacionado decidi aguardar o próximo. Este foi em 13/04, 377(29%), coincidindo pela primeira vez em que conseguimpos detectar DNA do HBV. Também aí não consegui encontrar nenhuma razão outra para a queda do CD4. Aí propus pensar em iniciar tratamento. Novo exame em 11/05 CD4 440(24%). Observe a queda em números percentuais. Ele ainda não quis iniciar tratamento e planejamos o próximo controle para agosto.
Vc ou qualquer outra pessoa gostaria de comentar porque EFV ao invés de IP/r?
Oi Tânia,
ResponderExcluirComentando EFV VS IP/r:
A minha decisão entre IP/r e EFV varia entre um paciente e outro. Atualmente ainda inicio muitos esquemas com EFV.
Além de ser custo-efetivo e recomendado pelo Consenso, é uma droga potente, relativamente bem tolerada (tirando os efeitos no SNC, que normalmente são mais intensos no início e contornáveis ajustando a hora de tomada com os hábitos diários do paciente), com alta capacidade de indetectar rapidamente a CV (maior até que IP/r segundo alguns estudos), e (teoricamente) mais fácil adesão, por aliar dose única, menor quantidade de comprimidos, sem necessidade de geladeira.
Seu maior problema não é no sucesso e sim na falha, já que sua barreira genética é muito baixa, bastando uma única mutação para o surgimento de resistência, com perda total da droga. Se o paciente tiver má adesão, normalmente surgem mutações de resistência na transcriptase reversa (TR), que afetam os não-análogos mas também os análogos. Nesse ponto os IP/r são melhores, pois tem alta barreira genética e normalmente há menos mutações na TR na falha, com a protease geralmente limpa. De qualquer forma tudo isso é tempo-dependente, ou seja, quato mais tempo mantendo um mesmo esquema falhado, pior no que tange ao acúmulo de mutações, quer seja com EFV ou IP/r....
Outra questão é o risco de teratogenicidade, até pouco confirmado na prática, já que estamos cansados de ver mulheres que tomaram EFV por meses durante a gestação sem maiores consequências, mas o uso em mulheres em idade fértil deve ser cuidadoso.
Eu monitoro muito amiúde os pacientes, pricipalmente no início de tratamento. Em caso de má adesão e falha virológica, a abordagem precoce previne o acúmulo de mutações de resistência.
Em suma, Acho 3TC TDF EFV um excelente esquema, dose única diária, ação no HIV e no HBV.
Abs Paulo.
A escolha do EFZ para o esquema é pela facilidade de tomada (1 vez ao dia, poucos comprimidos, sem refrigeração).
ResponderExcluirPelo informado não há contra-indicação ao EFZ, mas deve ser revisto antes da prescrição.
Não vi descrito, por isso lembro a vacinação para HAV.
Mauro Treistman
Ótimo ter chamado a atenção para vacinação HAV- ele fez.
ResponderExcluirPaulo:
ResponderExcluirObrigada pelos comentários. Eu estou, neste momento, com uma queda grande por iniciar sempre com esquemas com IP/r por causa da pequena possibilidade de falhas.
Após o próximo exame dou notícias do caso já que, por agora ele não quer iniciar tratamento.
Notícias:
ResponderExcluirO paciente continua assintomático, não iniciou ARV e os últimos exames são:
11/05/11
25(OH) Vit D - 24,6mcg/l
Hem 4890000 Ht 43,5 Hb 14,9 VGM 89 HGM 30,5 CHGM 34,3
Leuc 4200 0/5/0/0/2/52/26/11 Plaq 208000
TAP 100% INR 1
HbAlc 4,8 G estimada 91 G 84 U 34 Creat 0,86 ác úrico 6
Col 152 HDL 29 LDL 90 TG 165
Testsosterona 527 Livre 450,6
Ca 9,2 P 3,3 FA 53 GGT 14 TGP 16 TGO 17 BT 0,6 BD 0,1
PTH 25,6 T4 livre 1,2 TSH 2,57
DNA HBV 967UI/ml - 2,98 log
Exame 17/05/11
CV 3861 ( 3,58 log) CD4 574- 36%
03/06/11
US abdome superior - nódulos hepáticos hiperecogênicas (prováveis hamangiomas). Esplenomegalia leve.