Caso 44- Gênero feminino, 50 anos, branca, supressão virológica, distúrbio metabólico, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1.    Qual o melhor esquema antirretroviral para a paciente que está em supressão viral sustentada mas que apresenta distúrbio metabólico e lipodistrofia?

2.    Que análise crítica você faria do caso até este momento?

3.    Que outras medidas poderiam ser sugeridas para a melhora do aspecto físico?

4.    Que exames complementares acha que estariam indicados para esta paciente e que não foram relatados no caso?

Gênero feminino, 50 anos, executiva.

Primeiro anti HIV + em 1989.

Início ARV em 1992- monoterapia AZT, DDI e terapia dupla AZT + DDI até 1996. Adandono de tratamento nesta ocasião. Em 1997, CD4 140/mm³, iniciou d4T + 3TC + IDV, depois substituído por IDV/r.CV indetectável desde então.

Evoluiu com lipoatrofia de face, membros e região glútea e acúmulo de gordura abdominal e nas mamas. Em 2006, em supressão viral, apresentou quadro de litíase urinária, sem que houvesse comprometimento da função renal e o médico assistente convenceu-a a substituir o IDV/r por LPV/r. Ficou então com d4T + 3TC + LPV/r. Evoluiu com distúrbio metabólico: G 110  HbAlc 6,2, Insulina de jejum 26, Col 212, HDL 32, LDL 124, Tg 280. Foi orientada quanto a dieta e recomendado exercícios regulares. Não aceitou a sugestão de modificação do esquema antirretroviral porque tinha medo de não se adaptar ou ter outros efeitos colaterais. Embora preocupada coma a aparência, não tinha intolerância a nenhum dos ARV que usava. Trata-se de paciente de padrão econômico elevado. Foi medicada com rosiglitazona 4 mg/dia, já que alguns estudos apontavam que, além da resistência insulínica, poderia haver alguma melhora da lipoatrofia periférica.

Evoluiu com redução da glicemia, porém com dislipidemia mais acentuada. Col 239, Tg 447, HDL 22, LDL 119. Foi sugerida a suspensão da rosiglitazona e a troca dos ARV, mas, como a paciente achava que estava melhorando da aparência física, não aceitou. Foi acrescentado fenofibrato 200 mg/dia. Revisão feita 3 mese, Tg 272, Col 249, HDL 30, LDL 143, G 103, HbAlc 5,3. Procurou o endocrinologista que acrescentou 10 mg de atorvastatina/dia. Já não tinha a mesma percepção sobre a melhora da lipoatrofia e aceitou discutir a troca do esquema ARV.

Que esquema antirretroviral você sugeriria? Que outras medidas poderiam ser tomadas com relação a melhora da aparência física da paciente?

Caso 43- masculino, 45 anos, lesão renal, distúrbio metabólico.

Motivo da discussão:
1-      Qual o melhor esquema ARV para o caso do paciente que apresenta sinais de comprometimento renal, provavelmente relacionado ao TDF e que tem:
a.      História de toxicidade mitocondrial relacionada à ARV.
b.      Distúrbio metabólico e lipodistrofia.
c.       Inúmeras mutações de resistência arquivadas.
Gênero masculino, 45 anos, anti HIV + em 1995.
Início TARV em 1998
24/04/98 AZT +3TC + IDV -troca por efeitos adversos

22/05/99 AZT + 3TC+ NVP -Troca por falha virológica. CD4 sempre acima de 500/ mm³.

22/05/00 d4T + 3TC + NFV
Permaneceu com CV detectável, baixa. Cd4 variando de 550 a 950/mm³.

21/03/02 Realizou genotipagem- nesta ocasião estava com CV 18600 (4,25log)
Vírus do SUBTIPO B
Mutações
TR = M41L, D67N, K101E, V106I, V118I, M184V, G190A, L210F, T215Y
IP - L10I, D30N, R41K, D60E, L63P, N88D, I93L


25/05/03 ddI + d4T + LPV/R

Evoluiu com lipodistrofia, dislipidemia, adinamia. Realizada genotipagem por b-DNA com CV indetectável (<400). Tentativa de melhorar o esquema ARV
Mutações no gen da TR- M41L, L214 F, T215 Y
Mutações no gen dos IPs - L10I- M36I/M, R41K/E, I 50 L, Q58K/Q, D60E, L63T, L89M, I 93L
Na ocasião não foi possível um esquema menos tóxico e pela interpretação das duas genotipagens foi decidido por acrescentar EFV ao esquema que vinha fazendo.

07/03/05 ddI + d4T + LPV/R + EFV.
Lipodistrofia  mais acentuada, hipertrigliceridemia controlada com fibrato, adimania. Rediscutido o caso em 2009 e decido retirar o DDI e o d4T e iniciar ABC + TDF sem 3TC porque tinha M184V arquivada e se fosse recolocado o 3TC, o desempenho do ABC seria mais comprometido.
14/01/09 ABC + TDF + LPV/r + EFV
Supressão virológica sustentada abaixo de 50 cópias/ml, CD4 > 1000
07/06/2011 Assintomático.
G 96  U 33  Creat 1.32  ác úrico 3,3

Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m

COL 222  HDL 45  LDL 126 Tg 254
Creat urina ao acaso 112,7 mg/l  Microalbumina 61,79 mg/dl  Alb/Creat 54,8
CD4 2308  - 50,1%  CD8  1373 - 29,8%  CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022  pH 5  Ptn traços G +++

Inciado inibidor da EACA
15/07/2011
HbAlc 5,9  G estimada 123   G 87
U 26  Creat 1,26   ác úrico 2,9 
MDRD 66 ml/min/1,73m2
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2

Col 253  HDL 60  LDL 168   Tg 126 

Creat amostra única de urina 110,8  Microalbumina 81,57
Alb/Creat 73,6 mg

Caso 42- Masculino, falha terapêutica, SK, dificuldade de adesão

Motivo da discussão:

1-Qual o melhor esquema terapêutico para resgate?

Masculino, 31 anos

10/01/2005 - HIV+ assintomático, CD4=520

07/2006 - CD4=251 - prescrito AZT/3TC/EFZ - não aderiu, diz intolerância ao EFZ, que foi trocado para NVP em 11/2006

2007 e 2008 - registros no prontuário de "boa adesão", mas todas as cargas virais são detectáveis (3500 cópias em 03/2007; 26.848 cópias em 05/2008; 58.234 cópias em 02/2009)

03/2009 - mudou o esquema para AZT/3TC/TDF/LPVr - continuou com carga viral detectável (>4log)

2010 - comecei acompanhar o paciente. Pedi genotipagem (fez em 14/1/2010): resultado:

K70R; K103N, V108I; T215V; K219E - possível resistência a d4T e AZT; resistência aos ITRNN

I13V; M36I; D60E; I62V; L63P; A71T - Resistência ao FPV e sensível a todos os outros IP

05/2010:  CD4=86(4%), CV=91.751 (4,96log), sarcoma de Kaposi (1 lesão na palma da mão, amigdala e estômago), adesão duvidosa. Diante do diagnóstico do SK passou a tomar a medicação corretamente (AZT/3TC/TDF/LPVr) além da quimioterapia para SK

10/2010: intolerância (diarreia) - em 11/2010 substitui LPV por ATZ, também para facilitar a adesão (fiz 3TC/TDF/ATZr 1 vez ao dia)

02/2011: CD4=76 e CV=221(2,34 log)

05/2011: CD4=204 e CV=8293(3,91 log)

Afirma tomar medicação corretamente. Clinicamente está ótimo. Pedi nova genotipagem, fez em 30/6/2011, só recebi o resultado em 24/8/11, sem laudo -

K70R; K103N; V108I; M184V; T215; K2193 - Resistência ao 3TC e possível resistência a AZT; Resistência aos ITRNN;

K20I; M36I; A71T; N88S - Resistência  ATV e sensível a todos os outros IP

Minha dúvida:

diante do resultado da última genotipagem pensei em fazer fosamprenavir - ficaria AZT/3TC/TDF/FPVr 2Xdia

MAS:

tenho uma genotipagem anterior com resistência ao FPV + intolerância ao LPV

o que fazer? SQVr e rezar para não ter diarreia? seria liberado DRV? RAL poderia ser uma opção, embora não seja critério do consenso?

Caso 41- masc, 47 anos, supressão virológica, CD4>350, quadro neurológico a esclarecer.

Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?

Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010

HDA:


Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.


HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado,  2 semanas depois, já apresenta candidose oral.

CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg  
Hbs neg, Anti Hbc pos.  Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG +  IgM neg  
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40  TGP 41  Trig 148 Colest T 189 HDL 30  LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.


Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese.  a tc de tórax  mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD  e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias

Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) /  224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m)  CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml)   CD4 431 - 29%
Julho/2011  CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365-  27%

Caso 40- Gênero masculino, 28 anos, sífilis, alérgico a penicilina.

Motivo da discussão:

1-      Qual a melhor conduta terapêutica para o tratamento da sífilis neste caso?

2-      Consideramos a citologia do líquor indicativa de processo infeccioso e tratamos como neurossífilis?

Primeira consulta em 02/2007. Assintomático. História de ter feito anti HIV 6 meses antes, sendo o resultado negativo.

Anti HIV + Jan/2007

HBsAg neg  Anti HBs 317,3   Anti HBc +  Anti HBe +

Fev/ 2007

CD4 639 - 27,3%   CD8 1238 - 52,9%  CD4/CD8 0,516

CV HIV 35900 (4,56log) 

Jun/2007

CD4 482 -23,9%  CD8  1072 - 53,2%   CD4/CD8 0,449

Set/2007

CD4 458 - 22,5%   CD8 1136 - 55,8%  CD4/CD8 0,403

Jan/2008

CD4  449 - 28,7%   CD8  764 - 48,9%

Out/2008

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jan 2009

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jun 2009

CD4 261 - 17,2%   CD8 788 - 51,9%

CV HIV - 70100 (4,85log)

Prescrito TARV

Abandonou o acompanhamento e não inciou ARV. Só retornou em Jul 2010. Disse que em maio de 2010 havia tido amigdalite para a qual foi prescrita amoxicilina e que havia tido reação alérgica (urticária).

Hem 4310000  Hb 13,8  Ht 38,4  VGM 89,1 HGM 32  CHGM 35,9

Leuc  4630  0/2/0/0/3/55/28/12  Plaq 220000

HbAlc  5,2 U 31,7  BUN 14,8  Creat 1,10 mg/dl  MDRD >60 ác úrico 6,8

TGO 33  TGP 38  FA 57  GGT 37  BT 0,65  BD 0,23

Amilase 57  Lipase 30  TAP 101,63%

VDRL neg

G 85   Col 166  HDL 31  LDL 103  Tg 162

Alb urina ao acaso 3  Creat urina ao acaso 162

EAS- normal

CD4 102- 7,9%   CD8 867 - 66,9%  

CD4/CD8 0,12          

Medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Out 2010

CV  HIV 885 - 2,95 log

CD4 186 - 11%  CD8 1097 - 64,8%  Cd4/Cd8 0,17

Fev 2011

CD4 244- 12,1%   CD8 1109 - 54,9% 

RT-PCR HIV 140 cp/ml ( 2,15log)

PPD- não reator

Jun 2011

RT-PCR HIV 81 - 1,91cp/ml

CD4 326- 18,7%   CD8 1142- 65,5%  CD4/CD8 0,3

Jul/2007 Rash cutâneo ertitemato-máculo-papular tronco e membros, com acometimento plantar. Informando não ter feito sexo oral sem preservativo. Solicitados exames:

VDRL - 1/16

IgG FTA-ABS - reativo

IgM FTA- ABS neg

Solicitado exame de líquor e iniciado tratamento com Doxiciclina.

Comemorando 1 ano de BLOG- notícias dos casos discutidos.

Oi colegas:
Estou feliz de ver que nosso blog está aí, firme, ajudando-nos a tratar melhor nossos pacientes.
Para que todos vejam como estão os pacientes cujos casos foram aqui discutidos, pedi aos que mandaram casos que mandassem notícias. Já temos notícias do caso 01, que, aliás está com um problema para ser discutido por vocês, do caso 31 e do caso 34. Vejam o último comentário de cada um destes casos. Espero que durante os próximos dia possamos mandar notícias de todos os casos.
Obrigada pela participação de todos.
Espero que mais e mais colegas se interessem em colocar suas dúvidas e sapiências aqui.

Caso 39- Mulher, 57 anos, colelitíase e pancreatite

Motivo da discussão:


1-O esquema em uso teria recipitado o aparecimento de pancreatite aguda, devido aos níveis de triglicerídeos?
2-Neste caso, quais os ARV mais indicados?

Paciente feminina, 57 anos, do lar, RJ. DIANÓSTICO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO pelo HIV em 2009, assintomática, bom est. geral. Início do TARV em 2000 (AZT/DDI) CD4 em torno de 500/mm3 e PCR 24000 CPS/ML, mas c/ onicomicose em todas as unhas de mãos/pés e prurigo intenso e refratário a vários tratamentos c/ alergologista e dermatologista.

Descontinuado ARV em 2002 até 2003, retomou o tratamento c/ AZT/3TC/ABC, esquema bastante apreciado na ocasião, c/ CD4 315/mm3 e PIORA DO QUADRO DERMATOLÓGICO. Manteve viremia suprimida c/ elevação gradual do CD4, mas c/ fraca resposta ao prurigo. Nesta época foi identificado quadro depressivo que se AGRAVOU c/ a morte do companheiro por AIDS (O COMPANHEIRO TINHA SERIOS PROBLEMAS DE ADESÃO), uns 4 anos depois. Tb nesta época apresentou hipertrigliceridemia isolada (203 mg%) c/ glicemia de110 mg% (sobrepeso) e sintomas gastrointestinais, c/ US abdominal e EDA normais. A paciente se recusava a ser acompanhada pela Nutrição porque "preferia fazer a própria dieta". Tratada ascaridíase confirmada por ex. de fezes c/ cura depois do Mebendazol, repetido em outras ocasiões, pelo mesmo motivo.

Em Jan/10, por desabastecimento na rede, substituímos ABC por ATA/r, muito bem tolerado e mantendo supressão virológica c/ ganhos de CD4 até 800 cél/mm3. O nível plasmático dos triglicerídeos eram oscilantes (acima e dentro da normalidade), apesar das orientações dadas em cada consulta, mas nunca ultrapassaram 230 mg%.

Em Fev/11 foi internada c/ PANCREATITE AGUDA e a US mostrou sombra acústica distal, focos ecogênicos móveis e lama biliar. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos (Citalopram/Clonazepam coformulados). Compensada, foi liberada p/ casa, s/ ter feito colecistectomia videolaparoscópica, por demanda reprimida (SIC). Nesta época o cirurgião solicitou a mudança dos ARV, mas não foi feito. A paciente apresentava ainda trigliceridemia oscilante, sem picos.

Reiniciou os ARV e em Maio/11 foi reinternada por PANCREATITE AGUDA, agora c/ proposta de tratamento cirúrgico. CD4 (Maio/11):699/mm3 e PCR<50 cp/ml.

OBS: Excluímos o EFZ (depressão)/NVP porque seu CD4 alto seria um risco de hepatopatias em mulheres c/ CD4 >400.