Caso 84 – Feminina, 36 anos, quadro neurológico, baixa replicação viral persistente.

Motivo da discussão:

1-      Quais as possíveis causas do quadro neurológicos?

2-      Por que mantém baixa replicação viral de forma persistente?

Resumo do caso

Paciente com história de saber-se infectada pelo HIV desde 2007. Nesta ocasião, a médica que a examinou não prescreveu antirretrovirais. Segundo informou, não recebeu orientação adequada sobre a periodicidade dos exames de rotina e só voltou a ser vista em dezembro de 2011 quando apresentou quadro de neurotoxoplasmose. Nesta ocasião abriu o quadro com convulsão, mas relata não ter ficado com nenhuma sequela após o tratamento. Foi tratada inicialmente com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, mas evoluiu com Steven Johnson e a sulfa foi substituída por clindamicina. O anticonvulsivante escolhido foi a lamotrigina, usado na dose de 400 mg/dia.  Iniciou ARV em março de 2012: fosamprenavir  700 mg de 12 em 12 horas, ritonavir, 100 mg 1 vez ao dia, tenofovir 1 x dia + lamivudina 2 cp/dia. Em agosto de 2012, começou a sentir fraqueza nas pernas, cansaço, desequilíbrio, e que as mãos não estavam firmes, acatisia, comportamento infantilizado e um pouco inadequado, sono noturno fragmentado para beber água e urinar, redução do apetite; Desde 23/09 com cefaleia em hemicrânio direito iniciada em ouvido, que cede com Novalgina®. O ORL, que disse ser distúrbio da ATM.

A paciente foi orientada a usar o fosamprenavir da forma correta, ou seja, os dois comprimidos no mesmo horário do Ritonavir, foi solicitada avaliação do neurologista, nova RM e exames de rotina. Abaixo os exames trazidos pela paciente.

27/01/09

CV HIV 11158 cp/ml (4,50 log)

CD4 1052/mm³- 38%  CD8 1385/mm³- 50% 

16/02/11

CV HIV 107000 cp/ml (5,03 log)

CD4  490/mm³- 29%  CD8 980/mm³ - 58%  CD4/CD8 0,5

29/12/11

CV HIV 1077866 cp/ml(6,03 log)

CD4  140/mm³ - 17,9%  CD8 510/mm³- 65% 

04/01/12

VDRL neg

CD4 67 /mm3 - 12,4%

PCR 3,30

Anti HCV neg

IgM e IgG CMV neg

IgG toxo + IgM toxo neg

Anti HIV neg

08/05/12 

RT-PCR HIV921 (2,96log)

16/07/12 

RT-PCR HIV 303 (2,48 log)

CD4 224- 25,3%  CD8 386- 40%

27/10/12 

RT-PCR HIV 998 (3 log)

CD4 271- 28,2%   CD8 338 - 35,1%

09/05/13 

Lamotrigina - 7,9 mg/l

07/07/13 

Hem 3900000  Hb 13,2  Ht 38,5  VGM 98,7  HGM 33,8  CHGM 34,3

Leuc 6500 0/2/0/0/1/62/25/10  Plaq 250000

G 92  U 15  Creat 0,80 

Col 234  HDL 66  LDL 150  Tg 89

FA 74 GGT 42  TGP 16  TGO 9

RT-PCR HIV 385 cp/ml (2,59 log)

CD4 423- 26%  CD8 702- 43,2% 

17/07/13

RM crânio- Surgimento de extensa lesão hiperintensa em T2 e FLAIR acometendo difusamente a substância branca dos hemisférios cerebrais, inclusive as fibras subcorticais em U, sem realce significativo pelo meio de contraste e cuja análise espectral demonstra discreto aumento da relação ChO/Cr e mais evidente de ml/Cr. Há também ligeiro hioersinal difuso na substância branca dos hemisférios cerebelares, associado a ligeira impregnaçaõ de contraste do tipo leptomeníngea. Dentre as possibilidades diagnósticas, considerar síndrome de reconversaõ auto-imune ou menos provavelmente leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Lesão hiperintensa em T2 e FALIR, com discrreto realce periférico pelo meio de contraste, na região lentículo- capsular esquerda. Há também lesão com características se sinal semelhantes no tronco cerebral, notadamente na ponte e nos pedúinculos cerebelares médios, um pouco mais evidentes à direita e pedúnculo cerebral deste mesmo lado. Encontra-se menos evidente a discreta área de captação de contraste giral na topografia da lesão córtico- subcortical no lobo frontal direito, cissuras e cisternas da base. Cavidades ventriculares de forma, topografia e dimensões normais. Correlacionar com os dados clínicos e laboratoriais e a critério realizar controle evolutivo.

05/08/13 

Líquor- punção lombar

Pressão inicial 19

final 13 Vol coletado 12 ml

Leuc 24  Hem 1

Neutro 1 lionf 72  mono 27

Ptn 69  G 48

Bacterioscopia neg  látex neg culturas neg

Lues neg

Neurotoxo neg

IgG e IgM HSV neg

IgG e IgM CMV

Anti HIV +  Anti HTLV1/2 neg

IgG 1220 mg/dl

alb 4200 IgG 41 mg/dl

PCR para JC vírus DNA - neg

Laudo- processo inflamatório inespecífico inspecífico com imunoliberação intratecal de anticorpos IgG 

Resultados dos primeiros exames após a consulta

24/09/13

PCR 1,74  25(OH) Vit D 24,7  

RT_PCR HIV 146 cp/ml- 2,16 log

CD4 420- 26,5%  CD8 630- 39,8%

Genotipagem HIV - não replicou

A descrição destas imagens estão nos comentários da Dra Luciana Pamplona do dia 25/02/14

Caso 83- Masculino, 58 anos, naïve, CD4 904

Motivo da discussão:

1- Paciente de 58 anos, assintomático, CD4 904/mm3, CV 39287cp/ml (4,59 log). Você iniciaria antirretroviral? 
2- Se você optasse por tratar, que esquema faria e por que?
3- Se optasse por não tratar, qual seria sua justificativa?

Caso:

Masculino, 58 anos, primeiro anti HIV+ em Janeiro 2013.
Assintomático.

01/08/13
Hem 5480000  Hb 15,9  Ht 47,1  VGM 85,9  HGM 29  CHGM 33,8
Leuc 4900  0/1/0/0/3/33/60/3  Plaq 193000
HBAlc 5,9  G 99  U 28 Creat 1,05 CKDEPI 78  MDRD 73   ác úrico 8
Col 174  HDL 33  LDL  86  Tg 274
25(OH) Vit D 43,6
Carga viral 39287cp/ml (4,59 log)
CD4 906/mm3- 30,8%   CD8 149/mm3- 49,3%
Creat urina avulsa 116,7 mg/dl
Microalbumina 3,14 mg/l
Alb/Creat 2,7 mg/g

07/08/13
Duplex scan de carótidas e vertebrais
Carótida direita- calibre normal. Placa fibrolipídica em bulbo que obstrue a luz do vaso em aproximadamente 35% ( critério anatômico local). Ausência de tortuosidades patológicas nos segmentos avalidaos. Análise dos fluxos (dopples PW/ colos): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum, bifurcação e ramos interno e externo, exceto pelo aumento de resistência dos vasos.

Carótida esquerda. Calibre normal sem espessamento do complexo mio- intimal. Ausência de placas ateromatosas e/ou toruosidades patológicas nos segmentos avaliados. Análise dos fluxos (doppler PW/ color): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum e ramos interno e externo.

Vertebrais- normais.

Conclusão: ateromatose de sistema carotídeo direito em grau leve

Ecocardiograma bidimensional com doppler- normal

28/08/13 Teste ergométrico - normal

Medicado com Rosuvastatina, AAS, Alopurinol. Recomedações dietéticas e de exercícios.

Caso 82- masculino, 14 anos, artropatia a esclarecer

Motivo da discussão:

1- Qual (is) a possível (eis) causa(s) da artropatia do paciente?

2- Você faria alguma alteração no esquema antirretroviral?

3- Teria alguma sugestão em termos de procedimentos diagnósticos ou intervenções terapêuticas?

14 anos, masculino

Nascimento: Jan/1999

1ª consulta em 05/02/2001 (2 anos e 2 meses)

Menor adotado, transmissão vertical do HIV

Se clicar em cima de cada quadro ele amplia e você poderá ver melhor. Se não conseguir, copiei o caso todo abaixo das figuras.

Resumo dos exames / TARV/ Intercorrências

Evolução Clinico-laboratorial

Jan/2001 - CV : 59.000 cóp/mL (log: 4,8)   CD4: extraviado

Fev/2001 - TB             RI (?)

Jun/2001 - Pneumonia + Candidose Oral

Jul/2001 - Início de TARV: AZT + ddI

Fev/2002 - Troca de esquema ARV: AZT + 3TC (Motivo ?)

Ago/2002 - Otite média aguda: Tratamento com amoxicilina

Fev/2003 - Troca de esquema ARV: 3TC + d4T + RTV

Abr/2003 - Troca de esquema ARV (intolerância ao RTV): 3TC + d4T + NVP

Internado  - Candidose Oral + DPC + Infecção herpética esofagiana + Otite média aguda.

Set/2003 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + NFV. Início de profilaxia com SMX + TMP

Out/2003 -  CV: 290 cóp/mL (log 2,4)   CD4: 15,2%

Jan/2004 - CV: < 80 cóp/mL

Abr/2004    - Gengivoestomatite Herpética + Otite média agudizada. Tratamento com aciclovir 

                   - Pneumonia - Tratamento com SMX + TMP

                   - Pareceres de especialidades: Cardio: ok; Neuro: ok; Oftalmo: ok

Jul/2004 - CV: 100 cóp/mL (log 2,0)     CD4: 375 cél/mm3 (15,6%)

Nov/2004 - CV: < 80 cóp/mL     CD4: 643 cél/mm3 (13,0%)

Abr/2005 - CV: < 80 cóp/mL   CD4: 702 cél/mm3 (21%)

Mai/2005 - Suspensa profilaxia com SMX + TMP

Ago/2005 - CV: 440 cóp/mL (log 2,6)   CD4: 658 cél/mm3 (29%)

Jan/2006 - CV: < 80 cóp/mL    CD4: 784 cél/mm3

Fev/2007 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 589 cél/mm3

Jun/2007 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + LPV/r (Motivo: contaminação do NFV)

Jul/2007   - Otite média aguda + Sinusite - Tratamento com Azitromicina (5 dias)

Ago/2007 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 757 cél/mm3

Set/2007 - PPD: não reator

Abr/2008 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 676 cél/mm3

Set/2008 - CV: < 50 cóp/mL   ceto Anti-HBs não reagente         revacinação Hepatite B

Mai/2009 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 670 cél/mm3

Ago/2009 - Troca de esquema ARV: 3TC + TDF + LPV/r (motivo: ddI + d4T)

Nov/2009 - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 649 céls/mm3 (29,0%)

Mai/2010  - Herpes labial          Tratamento com Aciclovir

Jul/2010    - CV: < 50 cóp/mL     CD4:669 cél/mm3 (28%)

                  - Anti-HBs: 381 mUI/mL

Set/2010 - Relatos de falhas na adesão a TARV

Fev/2011 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 615 cél/mm3

Abr/2011 - PPD: não reator

Out/2011 -  CV: < 50 cóp/mL (log:0,0)   CD4: 663 cél/mm3

Mai/2012     - Início de artralgia nos tornozelos há 2 meses (março 2012)

                    - Ex. Fis.: Esplenomegalia + hiperemia de orofaringe

                    - Solicitado: HC / VHS / Bioq / ASLO / Parecer Reumatologia 

                    - Prescrito: AINE (7 dias)

Jun/2012  - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 807 cél/mm3 (31%)

Set/2012    - Dificulade de deambular

                  - Rx de tornozelos: ok     VHS:       ASLO: ok  

                  - Edema nos tornozelos (sem rubor e/ou calor): D e E com 24 cm de diâmetro

Dez/2012       - Ex. Fis.: Mantendo artralgia nos tornozelos e agora nos joelhos, sem flogose.

                      - Exames solicitados pela reumatologia:

                             * Ac peptidio cíclico citrulinado (CCP): 0,4 UI/mL (VR: < 17 UI/mL)

                             * Fator Reumatóide: < 8 UI/mL

                             * HC: eosinofilia (12%)          VHS: 23 mm

                      - Parecer Reumato : Artrite reativa (?) / Espondiloartrite (?) / ARJ (?)

                      - Solicitado novo parecer para Reumatologia         HGB

Jan/2013    - CV: < 50 cóp/mL  CD4: 733 cél/mm3 (31,5%)

                   - EAS: glicose ++            PPD: não reator

                   - Solicitado:  FR / Anti-CCP / VHS / Fator Perinuclear / Amilóide A sérico / PCR / YKL 40 / Ac. Hialurônico / ICTP / Metaloproteinase / Creatinina urinária /                 Fósforo urinário / Albumina Urinária / Rx de punhos e tornozelos / USG abdominal

Mar/2013      -  Rx de Tórax PA e Perfil  - ok

                     -  Rx de tornozelos D e E  - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de 

                                                                  calcificação.

                     -  Rx de  punhos D e E - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de calcificação.

                     - EAS:    glicose: ++     ptn: +

                     - Bioq.:  glic: 86        U: 18       Cr: 1,2       Mg: 2,8 (   )    P: 2,1 (   )   Ca: 8,6 

                                   Ác. Ur: 1,9       Ptn Totais: 7,7      PTH: 80

Abr/2013    - Sorologias: ok

                   - USG renal: imagens hipoecóicas nas pelves renais – processo inflamatório (?)

                   - Urina:  Ác. Úrico: 196mg/24h (VR: 150-850)    Ca: 56 mg/24h (VR: 50-300)     

                                 P: 1,0 g/24h  (VR: 0,3-1,0)        Proteinúria de 24 h: 1.484      (VR: 30-140)

                   - Sangue:    Vit. D (1,25 dihidrox): 18 ng/mL  (VR:18-78) 

                                       Vit. D (25 hidrox): 15 ng/mL    

(VR:  < 10 – déficit acentuado)   (VR:  10-29 – déficit moderado)    (VR: 30-100 – N)

Mai/2013   - Urina:   Cr: 130     P: 10

                  - Sangue:    Cr: 1,0   (VR: 0,6-1,4)       P: 4,1  (VR:3-7)

                  - EAS: glicose: +++ / ptn: traços

                  - Sorologias para Hepatite B: HBsAg: -   Anti-HBs: +

                  - Parecer Reumato HGB: Sugere troca ARV devido toxicidade TDF

                  - Piora da artralgia – dificuldade de ir à escola deambulando !!!

                  - Solicitado: Parecer Reumatologia 

                  - Discussão do caso no Serviço: Manter esquema 3TC + TDF + LPV/r

Jul/2013 – Piora clínica da artralgia – menor em cadeira de rodas !

Caso 81Masculino, 59 anos, em hemodiálise, falha terapêutica.

Motivo da discussão:

Paciente com insuficiência renal, em hemodiálise

1- Em falha terapêutica, genotipagem com elevado perfil de resistência. Tropismo R5. Que esquema antirretroviral você sugere para resgatar este paciente?

Caso clínico: Masculino, 59 anos

·        Iniciou acompanhamento na UNICAMP em 1997 (PPJ e HZV)

           CD4 = 108 (06/1997) e CV = 84 (09/1997)

           AZT+3TC+SQV (Protocolo Roche)

·        Iniciou acompanhamento no CR em 01/12/1997

Monilíase esofágica/HZV repetição (06/1998)

Caso 80- 37 anos, masculino, falha virológica, elevado perfil de resistência, alergia a 3 esquemas ARV

Motivo da discussão

Paciente com elevado perfil de resistência e história de reação alérgica a três esquemas ARV, além de intolerância a outros.

Como compor um esquema antirretroviral de resgate?

Que medicamento (s) têm mais possibilidade de provocar reação alérgica no paciente?

Paciente 37 anos, com dx de HIV desde 2003.

HPP: Tuberculose ganglionar e coriorretinite por toxoplasmose, mielotoxicidade relacionada à sulfa. 

A história de TARV sempre foi problemática devido a intolerâncias ou reações alérgicas.

AZT+3TC+NFV (intolerância)
3TC+d4T+NFV (intolerância) 
3TC+d4T+EFV (falha virológica)
3TC+AZT+LPV/r (intolerância)
3TC+AZT+FSP/r (alergia grave)
3TC+TDF+EFV (falha virológica)
3TC+TDF+ATV/r (alergia documentada).

Genotipagem de 2010 : (imagem abaixo- algoritmo brasileiro). Para visualizar melhor a imagem, clique em cima que ela se amplia.

Com este laudo foi indicado na época 3TC+TDF+DRV/r

A paciente apresentou novo quadro alérgico importante sendo alterado o esquema para 3TC+TDF+RAL+ETV
A paciente usou este esquema de 2011 a 2013, porém nunca atingiu supressão viral. O CD4 mantem-se entre 500 e 390 celulas/mm3.

Encaminhada ao ambulatório, com CD4 = 390 cels/mm3 e CV = 11905 cópias/ml em uso de 3TC+TDF+RAL+ETV.
Solicitada nova genotipagem, cujo resultado é: (imagem abaixo- algoritmo brasileiro)

Tropismo para CCR5 = MISTO

Presença de mutações nos códons: G140S|A, Q148H|K|R (RESISTENCIA AO RALTEGRAVIR!!!!).

Caso 79- Masculino,47 anos, carga viral baixa persistente.

Motivo da discussão:

Paciente com ótima resposta imunológica, mantendo pequena quantidade de vírus detectável. 

1- Após o resultado da genotipagem, você modificaria o esquema antirretroviral?

2- Se sim, que esquema sugere?

3- A que atribui a baixa replicação viral?

Ocupação que exige grandes períodos de trabalho embarcado.

Primeiro anti HIV + em 1995.

Início TARV em 02/2008 com CD4 215/mm³

Primeiro esquema AZT + 3TC + EFV. O AZT foi substituído 15 dias após por TDF. Segundo informação do paciente, três meses após mantinha estáveis o CD4 e a CV e o médico assistente decidiu por aguardar mais 3 meses.  Foi solicitada genotipagem:

12/08/08PCR HIV 31900 cp/ml  (4,50log)

CD4 217/mm³ - 34%   CD8  733/mm³ - 54,3%  

28/08/08 Genotipagem

Mutações IP - I15V, M36I, L63T, I72V

NRTI- A62V, K65R, M184V

NNRTI- K103N, G190A

Polimofimos - K102N, K104R, K122E, I142V, V245K/R

O esquema foi mudado para d4T + ABC + LPV/r. Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40°C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou no nordeste e ficou internado para investigação diagnóstica. No quinto dia percebeu que tinha febre 1 a 2 horas após o uso da medicação e surgiu rash eritematoso. Por conta- própria interrompeu os ARV e ficou assintomático. O próprio paciente leu as bulas dos remédios e suspeitou de alergia ao abacavir. Voltou a usar o

LPV/r e o d4T e permaneceu assintomático.

10/08 CD4 405/mm³ - 18,4%  CD8 1162/mm³- 52,8%    

CV HIV > 75000 cp/ml (4,8 log)

Mudou de médico e foi medicado com TDF + 3TC + d4T + LPV/r.

Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou em Recife e foi atendido pelo infectologista- Dr Moacir. Ficou internado e todos os exames foram negativos - RM crânio, RX tórax, ecocardiograma, US abdome, PPD, punção liquórica etc. No quinto dia, percebeu que tinha a febre 1a 2 horas após o uso da medicação. Rash cutâneo eritematoso. Há 5 dias parou toda medicação e ficou assintomático. Usou Kaletra e estavudina em separado e não teve nenhum sintoma.  

05/09 RT-PCR HIV 50 cópias/ml( 1,70 log)

CD4 506/mm³ - 22%   CD8 1127/mm³ 49%  
Em junho 2009 foi retirada a estavudina do esquema. Ficou com TDF + 3TC + LPV/r.

Permaneceu com CV indetectável até 07/10. Neste momento CV HIV 140 cp/ml(2,15 log)

CD4 529 mm³ - 28,2%   CD8 831 mm³ - 44,3%. Hipotoreoidismo- inciada reposião hormonal. Desde então manteve CV variando entre 70 e 130 cp/ml e CD4 sempre superior a 500/mm³

Em março 2013 CV 268 cp/ml (2,43 log) , CD4 792/ mm³-38,4%  CD8 869/ mm³-42,1%   RT-PCR HIV 268-2,43log

04/13 Genotipagem

Na protease 15V, 36I, 63T

Na TR: 103N, 65R, 184V, 190ª

O que você faria?