Motivo da discussão:
Qual o melhor esquema de TARV para este paciente, portador de hepatite crônica B e alteração da função renal relacionada ao TDF?
Sexo masculino, 54 aos.
Anti HIV + desde 1993.
SK- 1 lesão diagnosticada por Bx, na perna E, que nunca se desenvolveu.
CA rim E 2006- nefrectomizado.
Hepatite crônica B
Síndrome metabólica- dislipidemia mista principalmente às custas de triglicerídeos + diabetes tipo II
Osteoporose
H Fam:
Pai com Diabetes tipo II, doença coronariana, falecido por IAM. Mãe hipertensa, não fumante, falecida por CA de pulmão. Tio paterno Ca rim.
H SOC
Não pratica exercícios apesar da orientação médica para fazê-lo. Foi tebagista dos 14 aos 39 anos. Não fuma nem ingere bebida alcoólica.
História de uso de ARV
1996 - AZT + ddI
1996 - AZT + 3TC + SQV
15/08/97 - d4T + 3TC + IDV - resistência
05/03/99 - AZT + 3TC + NVP - efeito adverso
17/03/00 - d4T + ddI + IDV + RTV - resistência
22/12/00 - d4T + 3TC + EFV + LPV/r - lipodistrofia
13/12/04 - TDF + 3TC + EFV + LPV/r - resistência
08/03/08 – TDF + 3TC + DRV/r +T20- efeito adverso
26/01/09 – TDF + 3TC + DRV/r + RAL
Medicações em uso para tratamento dos distúrbios metabólicos: Enalapril 20 mg/dia + Alendronato de sódio + Citrato de Cálcio + Vit D + Glimeperida + metformina + Genfibrozila + Metoprolol.
A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.
Exames complementares importantes- exames da época em que cada diagnóstico foi feito e/ou confirmado.
03/08/93 Bx lesão perna E- Sarcoma de Kaposi
13/08/93 Anti HIV + Elisa
06/01/04 HBsAg + Anti HBc neg Anti HBs neg IgG HAV +
Anti HCV neg
PCR HIV 78 ( 1,89)
CD4 452- 21,8% CD8 1130 - 54,5% CD4/CD8 0,40
04/05/04 Col 397 HDL 42 Tg 1016
PCR HIV 75 ( 1,87)
CD4 547 - 24,1% CD8 1135 - 50% CD4/CD8 0,48
03/08/04 G 112 U 62 Creat 0,9
Col 372 HDL 40 Tg 527
PCR HIV 17300 - 4,23 log
PCR HBV > 1000000000 cópias/ml
CD4 494 - 24,6% CD8 967 - 48,1% CD4/CD8 0,51
26/10/04 Genotipagem HIV
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L
28/10/04 US abdome com eco color Doppler de sistema porto-hepático- normal
23/11/04 Anti HBC- neg Anti HBe neg HBeAG + HBsAg+ Anti HBs neg
PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)
22/12/04 Bx hepática- tecido hepático com arquitetura lobular preservada, notando-se espaços -porta por vezes alargados às custas de fibrose, com raros septos fibrosos curtos e apresentando leve infiltrado inflamatório mononuclear. Nota-se leve necrose hepatocitária lobular de interface, com afluxo de mononucleares e corpúsculos de Counvilman. Os hepatócitos exibem esteatose macrovesicular leve, acúmulos de glicogênio intranuclear e, por vezes, citoplasma eosinofílico e de aspecto em vidro fosco, compatível com alteração pelo vírus B da hepatite. A coloração de Perl's não revelou siderose.
Microscopia: hepatite crônica leve com leve necrose hepatocitária e de interface, alargamento de alguns espaços-porta às custas de fibrose com raros septos curtos, esteatose leve e alguns hepatócitos com Grau ( atividade necro- inflamatória) 5(1-0-202)
Estadio 1 ( expansão fibrosa de alguns espaçosporta com raros septos fibrosos curtos).
26/01/05 U 55 ( 10 a 50) Clearance creatinina 124,69 ml/h Creat 0,9 ác úrico 5
Proteinúria de 24 h - 110 ( 28 a 141)
ác úrico 5,0 Na 137 K 4,0 Cl 102 Mg 1,8 P 2,9
Col 307 HDL 31 LDL 182 VLDL 94 Tg 358
PCR HIV < 400
CD4 636 - 29% CD8 987 - 45% Cd4/ CD8- 0,64
21/02/05 DNA HBV - 1450 cópias de DNA- HBV/ml ( 4,71 log)
Anterior 11/04 - PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)
13/04/05 U 58( 10 a 50) Creat 1,2 Clearance corrigido 72,11 ml/min
Proteinúria de 24 h - 103 (28 a 141 mg/24h) Vol 1140
PCR HIV < 400
PCR HBV 1654 cópias/ml (3,22 log/ml)
CD4 504 - 28% CD8 828 - 46% CD4/CD8 0,61
08/11/05 US abdome: fígado de volume normal, contorno regular, apresentando área ecogênica linear, de aspecto curvilíneo, localizada no lobo direito (segmento VIII / VII), que pode corresponder a alteração pós-manipulação pregressa ( BX).
Hepatimetria: D 15,4cm ; E:9,2 cm
Vesícula biliar de forma e topografia habituais. Houve boa distensão do órgão com o jejum e no seu interior não se observa cálculo. Veias porta e esplênica de calibre normal (VP:12,6mm).
Hepatocolédoco e vias biliares intra-hepáticas de calibre normal. Pâncreas de aspecto ecográfico habitual, sem evidências de lesões sólidas ou císticas. Baço de volume normal, com parênquima homogêneo e contornos regulares, mendindo 9,1 cm no maior eixo. Rins de forma, volume e topografia normais. Não se observam lesões sugestivas de cistos ou tumores. Relação córtico medular preservada. Ecos da pelve compactos, não evidenciando obstrução ao fluxo urinário. Diminuto cisto para-piélico no 1/3 inferior do rim esquerdo.
09/11/05 PCR quantitativo HBV indetectável
CD4 423 - 25% CD8 1692 - 47% CD4/CD8 0,48
PCR HIV < 400
03/05/06G 146 U 67 Creat 1,2 ác úrico 4,5
Crockoft & Gault - 72,6 (69 Kg)
Col 210 HDL 36 LDL 129 VLDL 45 Tg 144
07/08/06 PCR HIV 1260 cópias(3,07log) 2471UI/ml (3,38 log)
CD4 533 - 31% CD8 757- 44% CD4/CD8 0,70
Real time PCR HBV - 544 cópias/ml (2,74 log/ml)
12/09/06 RM abdome - fígado de volume e contornos normais com sinal preservado. Não há evidência de lesão focal. Ausência de dilatação das vias biliares. Vesícula biliar parcialmente parcialmente distendida, tópica e com sinal algo elevado na ponderação T1 provavelmente relacionado a teor de colesterol alto. Baço e pâncreas de morfologia e sinal normais. Lesão expansiva localizada no polo superior do rim esquerdo, com sinal heterogêneo, predominantemente intermediário em T1 e elevado em T2 e elevado em T2, sobretudo em porção central. Após administração do gadolíneo observamos realce intenso, iniciado em fase precoce. Há tenue infiltração da gordura perirrenal, que também compromete a gordura ao redor da adrenal deste lado. A lesão apresenta íntima contato com o cálice renal renal superior e mede aproximadamente 4,1 cm. Cistos corticais simples no rim esquerdo. Também identificamos cistos no seio renal inferior deste mesmo lado. Ausência de hidronefrose. Veias renais pérvias. Não configuramos linfonodomegalias.
27/09/06 PCR HIV 1950 cópias/ml - 3,27 log
CD4 362- 26% CD8 836 - 60% CD4/CD8 0,43
03/10/06 Genotipagem HIV
Mutações TR - R211G
Mutações IP - L10 I, E35D, I62V, L63H, I 93L
Genotipagem anterior 02/10/04
Genotipagem HIV
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L
30/11/06 Hepatomegalia com esteatose leve + nefrectomia E.
Eco-dopller de sistema porto-hepático: normal.
23/10/06 Exame histopatológico: carcinoma de células renais, do tipo claras, grau nuclear de Furhman 2/4, sólido, padrão de crescimento acinar e trabelcular, capsulado, sem infiltrar a cápsula renal. Componente sarcomatoso ausente. Necrose ausente. Ausência de emboloneoplásico na micorvasculatura tumoral. Os elementos vasculares do hilo renal e o ureter não mostram permeação tumoral. As margens cirurgicas estão livres. O rim não neoplásico e a glandula suprarrenal estão livres de alterações significativas. UICC 2002:pT1a
Linfonodos retroperitonias esquerdos : ausência de malignidade.
Suprarrenal E: ausência de malignidade.
14/11/06 Cockroft & Gault 54
PCR HIV 4630 cópias/ml (3,66log)
CD4 338 - 25% CD8 756 - 56% CD4/CD8 0,45
PCR quantitativo HBV - indetectável
23/01/07 U 85 Clearance creatinina 121,16
K 4,1 Ptn 4,1 G 116 HBAlc 6,2 ác úrico 4,9
Proteinúria 390mg/24h (28 a 41)
NEGA QUALQUER PROBLEMA DE ADESÃO MAS ALEGA TER FICADO MUITO ESTRESSADO NO PERÍODO EM QUE FEZ O EXAME.
PCR HIV 4360 (3,63 log)
CD4 371- 26% CD8 814 - 57%
07/03/CD4 353 - 28% CD8 630 - 0,56
PCR HIV 6580 (3,82 log/ml)
16/03/07 Genotipagem
Mutações no códon da protease: L10 I, I 13 V, I 15 V, L 33 F, E 35 D, M46 I, I54 V, I 62 V, L 63 P, A 71 V, G 73 S, V 82 T, I 84 V, L 90 M, I 93 L
Inibidores da TR
Resultado: M 41 L, D 67 N, L 74 V, V 75 A, V 118 I, V 179 I, Y 181 I, M 184 V, L 210 W, R 211 K, L 214 F, T 215 Y, K 219 N
Não nucleosídeos
,Y 181 I, V 179 I
Interpretação atual: Renageno / Stanford
ITRN – todos com elevado grau de resistência. A Stanford considera intermediária a resistência ao TDF e a combonação TDF + 3TC
ITRNN-
ETV- Renageno- intermediária (DUET-3) / Stanford- elevado grau de resistência
EFV- Renageno- elevado grau de resistência / Stanford- intermediário
NVP- Ambos- elevado grau de resistência
IP-
DRV- Renageno – intermediário / Stanford – baixo grau
TPV- Renageno- intermediário / Stanford- alto grau
Demais IP- elevado grau de resistência
06/03/08 - Richet - Antes do início da medicação de resgate
G 97 U 65,9 BUN 30,8 Creat 1,20 MDRD >60
proteinúria em urina ao acaso 16 mg/dl (1 a 14)
HBV DNA < 50 ( <1,7)
CD4 279 - 22,5% CD8 697 - 56,1%
PCR HIV 32900cp/ml (4,5 log)
09/04/08 Um mês após o início do novo esquema: – TDF + 3TC + DRV/r +T20
G 105 U 50,3 Creat 1,25 MDRD 65 CKDEPI 60
Creat urina ao acaso 183 mg/dL Ptn em urina ao acaso 14 mg/dL
EAS- normal
CD4 369 - 21,5% CD8 1011- 58,9%
PCR HIV < 50
04/10/08 PCR HIV 669 cópias/ml- 2,8log
PCR HBV < 50 UI/ml(<1,7log)
CD4 541- 21,6% CD8 1194- 47,7%
31/10/08
Em urina de 24 horas: Ca 113 , P 1,4 g, Na 196, K 66, Cl 176,4, Ptn 216
Clearance corrigido - 74,10 ml/min/1,73m3
05/11/08 PCR HIV <50 (<1,7)
15/10/09
US abdome- fígado discretamente aumentado. Apresenta contorno regular, parênquima com textura heterogênea e ecogenicidade aumentada. Calcificaçào em libi direito. Hepatimetria direita:15,59 x 12,50 cm. Hepatimetria esquerda: 7,35 x 9,35 cm. Diâmetro transverso: 21,85cm. Lobo caudado: 4,42 cm x 4,84 cm. Relação lobo caudado/lobi direito: 0,38. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas Rim esquerdo não individualizado (nefrectomizadoEco color doppler: dentro dos limites da normalidade.
Exames de rotina a cada 3 meses, sem novidades. Mantendo dislipidemia, resistência insulínica, insuficiência renal moderada, função hepática normal, supressão virológica HIV e HBV. A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.
