Motivo da discussão:
Qual o diagnóstico mais provável e qual a conduta?
Caso
Homem 62 anos, com anti HIV + desde abril /09 quando teve o exame solicitado por dermatite seborreica de face de difícil tratamento.
HPP: neoplaisa de próstata tratada com braquiterapia com relato de boa resposta(sic).
VDRL negativo. Marcadores de hepatites B e C, negativos.
Foi acompanhado com CD4 e CV até que em julho apresentava piora de dermatite de face , CD4 de 416 cels e CV de 270.000 cópias.
Iniciados TDF + 3TC + EFV com boa tolerancia.
Na 8º semana de tratamento foi trazido ao consultório com relato de quadro que se inciou na 6ª semana de TARV com apatia, alterações cognitivas, desorientação, sem altrações focais/motora. Trocado EFV por LPV/r.
RNM mostrou alterações em todo hemisfério esquerdo, sub cortical , em especial em lobo frontal, com captação de contraste, "granular".
Líquor sem alterações citológicas e bioquímicas, PCR negativo para vírus JC, CMV, EBV.
Qual sua hipótese diagnóstica?
Qual o diagnóstico diferencial?
Qual seria a sua conduta?
quinta-feira, 30 de setembro de 2010
sexta-feira, 24 de setembro de 2010
Caso 15- homem, 63 anos, resposta discordante
Motivo da discussão:
Resposta imunológica e virológica discordantes.
Alterar o esquema antirretroviral é eficaz?
Caso:
Homem, 63 anos, primeiro anti HIV +, início de TARV em agosto 2000 (AZT + 3TC + EFV), com CD4 49 cél/mm3, toxoplasmose SNC, tuberculose intestinal.
Evoluiu com CV indetectável e CD4 em torno de 250 céls/mm3 desde o início do tratamento.
No ultimo ano apresenta lesões recidivantes de carcinoma espinocelular de couro cabeludo, retirou 7 lesões, sendo as 3 últimas no mesmo local. Foi submetido à radioterapia.
Há 6 meses o médico assistente trocou o esquema de tratamento para ATV/r+AZT+3TC, com objetivo de melhorar CD4. Último exame em 06/10 CV indetectável, CD4 264 /mm3.
O médico assistente propôs nova mudança de esquema, para TDF + 3TC + LPV/r.
O paciente ficou em dúvida quanto a mudança de ARV proposto e solicitou o parecer de outro colega.
Resposta imunológica e virológica discordantes.
Alterar o esquema antirretroviral é eficaz?
Caso:
Homem, 63 anos, primeiro anti HIV +, início de TARV em agosto 2000 (AZT + 3TC + EFV), com CD4 49 cél/mm3, toxoplasmose SNC, tuberculose intestinal.
Evoluiu com CV indetectável e CD4 em torno de 250 céls/mm3 desde o início do tratamento.
No ultimo ano apresenta lesões recidivantes de carcinoma espinocelular de couro cabeludo, retirou 7 lesões, sendo as 3 últimas no mesmo local. Foi submetido à radioterapia.
Há 6 meses o médico assistente trocou o esquema de tratamento para ATV/r+AZT+3TC, com objetivo de melhorar CD4. Último exame em 06/10 CV indetectável, CD4 264 /mm3.
O médico assistente propôs nova mudança de esquema, para TDF + 3TC + LPV/r.
O paciente ficou em dúvida quanto a mudança de ARV proposto e solicitou o parecer de outro colega.
segunda-feira, 20 de setembro de 2010
Caso 14- Gestante, Tb pleural, co-infectada HCV
Motivo da discussão:
1- Qual o melhor momento para iniciar TARV em pacientes em tratamento para tuberculose e com imunossupressão severa? E na gestante, as orientações permanecem as mesmas?
2- Durante a gestação, há um risco maior de hepatite medicamentosa ou síndrome de reconstituição imune?
3- Que ponto de corte de hemoglobina deve-se utilizar para contra-indicarmos o uso do AZT na gestação?
4- Utilizar ou não EFV no primeiro trimestre da gestação? E o TDF?
5- LPV/r com dose aumentada do RTV é um esquema factível (na prática) quando não se pode utilizar EFV ou SQV/r?
6- Profilaxia para PCP na gestação deve ser feita com SMX/TMP?
7- Qual a idade gestacional ideal para iniciar ARV para profilaxia da transmissão vertical?
8- Quando iniciar TARV para esta paciente?
Caso:
Mulher, 31 anos, parda, casada, nivel de instrução superior, boas condicoes sócio-economicas.
Diagnostico de Aids em junho de 2010, durante internação hospitalar para investigação de quadro consumptivo. Na mesma ocasião, também foram diagnosticados tuberculose pleural e gravidez. Anti-HCV e HCV-RNA (PCR qualitativo) positivos.
HPP: Sem outras infecções oportunistas ou doença definidora de Aids no passado.
Iniciado tratamento com esquema RIPE (coxcip 4) em 25/06/10. http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102010000100022&script=sci_arttext
Encaminhada ao ambulatório em 15/07, na 9ª semana de gestação. Primigesta. Sem história de tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, assim como hemotransfusão, piercing e tatuagem. Parceiro HIV negativo. Sem outras comorbidades.
Trazia prescrição de ARV feita pelo infectologista que a acompanhou durante a internação: AZT+3TC+ABC. Estava em uso de tuberculostaticos (RIPE) há 3 semanas, além da profilaxia com SMX/TMP.
Bom estado geral, assintomática, negando efeitos adversos as medicações em uso. Exames realizados 1 semana após a alta hospitalar: CD4 – 134 cál/mm3, CV – aguardando resultado e Hb 9,0.
Em 01/07/10; perfis hepático, renal e lipídico sem alterações.
Precisa ser dicidido:
Qual esquema ARV utilizar neste caso, levando-se em conta que a paciente é portadora crônica de hepatite C, está no primeiro trimestre da gestação, com anemia importante e em uso de rifampicina?
Lembrar das dificuladades para adesão a terapia, já que, a paciente ainda toma 02 comprimidos de SMX/TMP + 04 comprimidos do coxcip 4 + 01 comprimido do polivitamínico.
1- Qual o melhor momento para iniciar TARV em pacientes em tratamento para tuberculose e com imunossupressão severa? E na gestante, as orientações permanecem as mesmas?
2- Durante a gestação, há um risco maior de hepatite medicamentosa ou síndrome de reconstituição imune?
3- Que ponto de corte de hemoglobina deve-se utilizar para contra-indicarmos o uso do AZT na gestação?
4- Utilizar ou não EFV no primeiro trimestre da gestação? E o TDF?
5- LPV/r com dose aumentada do RTV é um esquema factível (na prática) quando não se pode utilizar EFV ou SQV/r?
6- Profilaxia para PCP na gestação deve ser feita com SMX/TMP?
7- Qual a idade gestacional ideal para iniciar ARV para profilaxia da transmissão vertical?
8- Quando iniciar TARV para esta paciente?
Caso:
Mulher, 31 anos, parda, casada, nivel de instrução superior, boas condicoes sócio-economicas.
Diagnostico de Aids em junho de 2010, durante internação hospitalar para investigação de quadro consumptivo. Na mesma ocasião, também foram diagnosticados tuberculose pleural e gravidez. Anti-HCV e HCV-RNA (PCR qualitativo) positivos.
HPP: Sem outras infecções oportunistas ou doença definidora de Aids no passado.
Iniciado tratamento com esquema RIPE (coxcip 4) em 25/06/10. http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102010000100022&script=sci_arttext
Encaminhada ao ambulatório em 15/07, na 9ª semana de gestação. Primigesta. Sem história de tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, assim como hemotransfusão, piercing e tatuagem. Parceiro HIV negativo. Sem outras comorbidades.
Trazia prescrição de ARV feita pelo infectologista que a acompanhou durante a internação: AZT+3TC+ABC. Estava em uso de tuberculostaticos (RIPE) há 3 semanas, além da profilaxia com SMX/TMP.
Bom estado geral, assintomática, negando efeitos adversos as medicações em uso. Exames realizados 1 semana após a alta hospitalar: CD4 – 134 cál/mm3, CV – aguardando resultado e Hb 9,0.
Em 01/07/10; perfis hepático, renal e lipídico sem alterações.
Precisa ser dicidido:
Qual esquema ARV utilizar neste caso, levando-se em conta que a paciente é portadora crônica de hepatite C, está no primeiro trimestre da gestação, com anemia importante e em uso de rifampicina?
Lembrar das dificuladades para adesão a terapia, já que, a paciente ainda toma 02 comprimidos de SMX/TMP + 04 comprimidos do coxcip 4 + 01 comprimido do polivitamínico.
segunda-feira, 13 de setembro de 2010
Caso 13- Mulher, síndrome consumptiva, CMV....
Motivo da discussão:
Lesão renal- a que atribuir? Que medida tomar?
Caso:
Feminina, 56 anos, bom nível sócio-cultural, diabética em uso de glibenclamida. Recentemente internada com síndrome consumptiva e úlcera esofageana por CMV, ocasião na qual teste anti-HIV foi positivo.
Primeiro CD4 de 14 cél/mm3 .
Após ter completado 21 dias de terapia com DHPG, iniciou TARV com TDF + 3TC + ATV/R (apresentava anemia, com hemoglobina aproximadamente 10mg/dl.Por aproximadamente 2 meses, não queixou-se de nenhum paraefeito relacionado a TARV.
Faz profilaxia primária com SMX-TMP e Azitromicina.
Fez novo CD4: 42 células e CV e, embora ainda não estivesse indetectável, mas exibia uma queda de aproximadamente 3 Log de acordo com a baseline.
Daí em diante surgiu quadro de queda na acuidade visual, sendo diagnosticada retinite por CMV (provável recuperação imune), sendo novamente internada para tratamento com DHPG.
Passei a acompanha-la a partir dessa internação.
Durante exames de rotina, evoluiu com leucopenia e neutropenia, prováveis efeitos colaterais do DHPG, contornados com uso de Filgrastima (G- CSF) e hiperfostatemia assintomática (P aproximadamente 6,0 e variando). Apresentava ainda creatinina sérica em torno de 1mg/dl (ClCr estimado em torno de 60ml/min) e algumas vezes potássio de aproximadamente 5,0. Esteve assintomática durante e internação, recebendo alta para continuar uso de DHPG profilático. Não tive a oportunidade de realizar uma urina de 24h.
A dúvida é a seguinte: culpar logo o TDF e trocar por outra droga ? ou manter e observar ? No caso de troca, acredito que a melhor opção seja Abacavir certo ?
Dêem suas opiniões.
Grato.
Flavio
Lesão renal- a que atribuir? Que medida tomar?
Caso:
Feminina, 56 anos, bom nível sócio-cultural, diabética em uso de glibenclamida. Recentemente internada com síndrome consumptiva e úlcera esofageana por CMV, ocasião na qual teste anti-HIV foi positivo.
Primeiro CD4 de 14 cél/mm3 .
Após ter completado 21 dias de terapia com DHPG, iniciou TARV com TDF + 3TC + ATV/R (apresentava anemia, com hemoglobina aproximadamente 10mg/dl.Por aproximadamente 2 meses, não queixou-se de nenhum paraefeito relacionado a TARV.
Faz profilaxia primária com SMX-TMP e Azitromicina.
Fez novo CD4: 42 células e CV e, embora ainda não estivesse indetectável, mas exibia uma queda de aproximadamente 3 Log de acordo com a baseline.
Daí em diante surgiu quadro de queda na acuidade visual, sendo diagnosticada retinite por CMV (provável recuperação imune), sendo novamente internada para tratamento com DHPG.
Passei a acompanha-la a partir dessa internação.
Durante exames de rotina, evoluiu com leucopenia e neutropenia, prováveis efeitos colaterais do DHPG, contornados com uso de Filgrastima (G- CSF) e hiperfostatemia assintomática (P aproximadamente 6,0 e variando). Apresentava ainda creatinina sérica em torno de 1mg/dl (ClCr estimado em torno de 60ml/min) e algumas vezes potássio de aproximadamente 5,0. Esteve assintomática durante e internação, recebendo alta para continuar uso de DHPG profilático. Não tive a oportunidade de realizar uma urina de 24h.
A dúvida é a seguinte: culpar logo o TDF e trocar por outra droga ? ou manter e observar ? No caso de troca, acredito que a melhor opção seja Abacavir certo ?
Dêem suas opiniões.
Grato.
Flavio
Caso 12- Primeiro anti- HIV positivo em 1999
Precisamos montar um esquema de resgate.
Vamos pensar:
1- História de uso de ARV e impacto das mutações de resistência.
2- Drogas que poderiam ser usadas no novo resgate à luz do conhecimento atual.
Diagnóstico em 1999
ARV utilizados
Início Fim
1º AZT+ddI+NFV 07/99 01/05
2º AZT+3TC+EFV 01/05 02/06
3º AZT+3TC+EFV+APV/r 02/06 09/06
4º AZT+3TC+EFV+LPV/r 09/06 até 10/08
Genotipagem 12/03/2008
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A/E 67D/N 118I/V 184V 210W
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Mutações Associadas aos IP
10F 30N 32V/I 33L/F 48I 47I/V 54L/M 82V/A 88D
Em outubro de 2008 iniciado TDF+3TC+d4T+DRV/r+ENF
Falha Virológica
Resultados de Linfócitos T CD4+ (cel/mm3)
Último – 140 09/2009
Penúltimo – 230 02/2009
Mais baixo – 33 07/2008
Resultado de Carga Viral (cópias/ml)
Última CV realizada: 60.419 log 4,78 (11/2009)
2a. Genotipagem 05/01/2010
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A 67N 75M 77L 118I 184V 210W 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa
20R 28K 32E 43E 102Q 122E 142V 143K/R 162A 192D/G 200A 202I 203D/E/K/N 207E 208F 211K 217P/T 224D/E
Mutações Associadas aos IP
10F 13V 30N 32I 33F 35D/E 36L/M 41K/R 46I 47V 53F/L 54M 76V 88D 90M
Associação das mutações encontradas nas duas Genotipagens
Mutações Associadas aos ITRN e ITRNN
41L 44A 67D/N 118I 184V 210W 67N 75M 77L 215Y
103N 188L
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10 F 33F 30N 32I 48I 47I/V 54M 76V 82V/A 88D 46I 47V 53F/L 90MOutros Polimorfismos na Protease
19I 34D 37T 63P 66L 77L 93L 95F
Faça o exercício para interpretação da genotipagem.
Acesse algorítmo brasileiro- http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algorítmo Staford: http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema você proporia?
Vamos pensar:
1- História de uso de ARV e impacto das mutações de resistência.
2- Drogas que poderiam ser usadas no novo resgate à luz do conhecimento atual.
Diagnóstico em 1999
ARV utilizados
Início Fim
1º AZT+ddI+NFV 07/99 01/05
2º AZT+3TC+EFV 01/05 02/06
3º AZT+3TC+EFV+APV/r 02/06 09/06
4º AZT+3TC+EFV+LPV/r 09/06 até 10/08
Genotipagem 12/03/2008
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A/E 67D/N 118I/V 184V 210W
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Mutações Associadas aos IP
10F 30N 32V/I 33L/F 48I 47I/V 54L/M 82V/A 88D
Em outubro de 2008 iniciado TDF+3TC+d4T+DRV/r+ENF
Falha Virológica
Resultados de Linfócitos T CD4+ (cel/mm3)
Último – 140 09/2009
Penúltimo – 230 02/2009
Mais baixo – 33 07/2008
Resultado de Carga Viral (cópias/ml)
Última CV realizada: 60.419 log 4,78 (11/2009)
2a. Genotipagem 05/01/2010
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A 67N 75M 77L 118I 184V 210W 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa
20R 28K 32E 43E 102Q 122E 142V 143K/R 162A 192D/G 200A 202I 203D/E/K/N 207E 208F 211K 217P/T 224D/E
Mutações Associadas aos IP
10F 13V 30N 32I 33F 35D/E 36L/M 41K/R 46I 47V 53F/L 54M 76V 88D 90M
Associação das mutações encontradas nas duas Genotipagens
Mutações Associadas aos ITRN e ITRNN
41L 44A 67D/N 118I 184V 210W 67N 75M 77L 215Y
103N 188L
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10 F 33F 30N 32I 48I 47I/V 54M 76V 82V/A 88D 46I 47V 53F/L 90MOutros Polimorfismos na Protease
19I 34D 37T 63P 66L 77L 93L 95F
Faça o exercício para interpretação da genotipagem.
Acesse algorítmo brasileiro- http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algorítmo Staford: http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema você proporia?
quarta-feira, 8 de setembro de 2010
Caso 11- Homem, 30 anos, resposta discordante
Este caso suscita uma nova discussão no nosso blog: resposta imunológica e virológica discordantes. O que fazer diante deste dilema? O que podemos propor?
Caso:
Homem, 30 anos, nat do Rio de Janeiro, nível de instrução superior, boas condições sócio-econômicas.
Há +/- 4 anos iniciou quadro de infeções cutâneas de repetição e vários tratamentos com antibióticos foram feitos. Procurou imunologista para tratamento, mas as recidivas frequentes continuaram. Mudou de médico que então solicitou teste a-HIV, que foi positivo.
Procurou o serviço público para avaliação pela infectologia.
CD4 > 600 céls/mm3 e PCR HIV <50000/mm3.
Evoluiu c/ abscessos subcutâneos, predominantemente na região cervical de difícil tratamento.
Biópsia de um nódulo na região cervical anterior esquerda revelou Estaphilococos sp. e não era linfonodo. Foi tratado com Cefalexina com resolutividade.
Dois meses depois novos exames evidenciaram acentuado comprometimento imunológico, com CD4 em torno de 200 células/mm3.
Iniciado o primeiro esquema ARV com AZT + 3TC + EFV, com o qual atingiu supressão virológica sustentada até hoje. Em contrapartida, não obteve êxito quanto à recuperação imune.
Nesses 4 anos de tratamento ARV, apesar de CD4 sempre em torno de 50 cél/mm3, este paciente NUNCA apresentou nenhuma infecção oportunista nem qualquer outra manifestação clínica comum aos imunodeprimidos.
Mantém as quimioprofilaxias primárias(SMX-TMP + Azitromicina).
Já fez INH -> 6 meses (tb inativa - RX Tórax).
Sua única queixa é fadiga crônica. Não apresenta anemia e possui marcadores das hepatites são não reagentes e checados periodicamente.
Há 1 ano atrás foi tratado de amebíase intestinal com negativação do parasitológico e normalização das evacuações, anteriormente diarreicas.
Seu peso é monitorado mensalmente e não há emagrecimento.
Após início da TARV não apresentou mais as infecções cutâneas e está estabilizado clinicamente, porém, admite que fica bem triste com a sua doença e não faz planos para o futuro. Tem parceiro fixo, também infectado pelo HIV. Passeia com o parceiro e alguns amigos de vez em quando. Ele recusa psicoterapia, oferecida sistemáticamente. Reside c/ os pais e está em benefício pelo INSS desde a constatação de depressão imunológica.
CONFORME COMBINAMOS, UMA PESSOA FOI A PRIMEIRA DEBATEDORA. RECEBEU O CASO COM ANTECEDÊNCIA E COMENTOU. OS 3 COMETÁRIOS À SEGUIR, DIVIDIDOS DEVIDO A LIMITAÇÕES DE CARACTERES, FORAM FEITOS PELO MÁRCIO FERNANDES.
Caso:
Homem, 30 anos, nat do Rio de Janeiro, nível de instrução superior, boas condições sócio-econômicas.
Há +/- 4 anos iniciou quadro de infeções cutâneas de repetição e vários tratamentos com antibióticos foram feitos. Procurou imunologista para tratamento, mas as recidivas frequentes continuaram. Mudou de médico que então solicitou teste a-HIV, que foi positivo.
Procurou o serviço público para avaliação pela infectologia.
CD4 > 600 céls/mm3 e PCR HIV <50000/mm3.
Evoluiu c/ abscessos subcutâneos, predominantemente na região cervical de difícil tratamento.
Biópsia de um nódulo na região cervical anterior esquerda revelou Estaphilococos sp. e não era linfonodo. Foi tratado com Cefalexina com resolutividade.
Dois meses depois novos exames evidenciaram acentuado comprometimento imunológico, com CD4 em torno de 200 células/mm3.
Iniciado o primeiro esquema ARV com AZT + 3TC + EFV, com o qual atingiu supressão virológica sustentada até hoje. Em contrapartida, não obteve êxito quanto à recuperação imune.
Nesses 4 anos de tratamento ARV, apesar de CD4 sempre em torno de 50 cél/mm3, este paciente NUNCA apresentou nenhuma infecção oportunista nem qualquer outra manifestação clínica comum aos imunodeprimidos.
Mantém as quimioprofilaxias primárias(SMX-TMP + Azitromicina).
Já fez INH -> 6 meses (tb inativa - RX Tórax).
Sua única queixa é fadiga crônica. Não apresenta anemia e possui marcadores das hepatites são não reagentes e checados periodicamente.
Há 1 ano atrás foi tratado de amebíase intestinal com negativação do parasitológico e normalização das evacuações, anteriormente diarreicas.
Seu peso é monitorado mensalmente e não há emagrecimento.
Após início da TARV não apresentou mais as infecções cutâneas e está estabilizado clinicamente, porém, admite que fica bem triste com a sua doença e não faz planos para o futuro. Tem parceiro fixo, também infectado pelo HIV. Passeia com o parceiro e alguns amigos de vez em quando. Ele recusa psicoterapia, oferecida sistemáticamente. Reside c/ os pais e está em benefício pelo INSS desde a constatação de depressão imunológica.
CONFORME COMBINAMOS, UMA PESSOA FOI A PRIMEIRA DEBATEDORA. RECEBEU O CASO COM ANTECEDÊNCIA E COMENTOU. OS 3 COMETÁRIOS À SEGUIR, DIVIDIDOS DEVIDO A LIMITAÇÕES DE CARACTERES, FORAM FEITOS PELO MÁRCIO FERNANDES.
segunda-feira, 6 de setembro de 2010
Caso 10- homem, 30 anos, falha terapêutica
Mais um caso apresentado no Congresso de Infectologia de Rio de Janeiro.
Motivo da discussão:
Paciente em falha virológica.
Alguns destaques:
1-Apesar da falha, tem CD4 > 500cel/mm3.
2-Tem um troca de esquema ARV por intolerância.
3-Duas falhas em esquema contendo ITRNN (EFV e NVP)
4-Duas falhas com IP não potencializado por RTV (IDV e NFV)
Sugestões de consensos para serem consultados, se necessário:
Brasileiro- http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-terapia-antirretroviral-em-adultos-infectados-pelo-hiv-2008
IAS- http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/304/3/321.pdf
DHHS - http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
EACS- http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
Caso:
Masculino, 30 anos
Diagnóstico da infecção pelo HIV em dez/94, com início do acompanhamento em jan/98, CD4 = 222. Não tem diabetes, nem HAS. Nunca teve doenças oportunistas
Histórico de TARV:
01/98 a 04/99 – AZT + ddI + SQV – falha
04/99 a 06/99 - AZT/3TC + RTV – CV indetectável mas teve intolerância
06/99 a 02/00 - AZT/3TC + IDV – falha
02/00 a 09/00 - d4T + 3TC + EFV – falha
09/00 a 07/04 – d4T + 3TC + NVP + NFV – falha
07/04 a 07/09 – TDF + 3TC + LPV/r – falha (lipodistrofia)
CD4 entre 250 a 400 e CV entre 5.000 e 50.000 cp/ml.
Último CD4 = 569 e CV = 89.200 (Log-4,95) em 07/09.
Pergunta 1:
Diante da falha, que teste(s) laboratorial(is) você pediria? Por que?
Genotipagem:
Mutações:
TR-41L 118I/L 184V 210W 214F 215Y 219Q 101E 103N 190S
Protease- 10I 16E 20T 32I 33F 36I 46L 47V 54V 71T 76V 82A 89V 90M
Exercício para interpretação:
Algoritmo brasileiro:
http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algoritmo da Stanford:
http://hivdb.stanford.edu/
Queremos lembrar que temos que consinderar não só o que temos disponível na rede como o que temos disponível no Brasil e que ainda não esteja na rede. Você pode colocar duas opções e justificar.
Pergunta 2:
Diante da interpretação gentípica,qual a sua opção terapêutica?
1-TDF + 3TC + TPV/r + RAL + ETR
2-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR
3-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
4-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR + T20
5-TDF + 3TC + RAL + ETR + T20
6-Outra- especificar
Pergunta 3:
Você acha que seria útil fazer fenotipagem virtual? Por que?
Motivo da discussão:
Paciente em falha virológica.
Alguns destaques:
1-Apesar da falha, tem CD4 > 500cel/mm3.
2-Tem um troca de esquema ARV por intolerância.
3-Duas falhas em esquema contendo ITRNN (EFV e NVP)
4-Duas falhas com IP não potencializado por RTV (IDV e NFV)
Sugestões de consensos para serem consultados, se necessário:
Brasileiro- http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-terapia-antirretroviral-em-adultos-infectados-pelo-hiv-2008
IAS- http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/304/3/321.pdf
DHHS - http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
EACS- http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
Caso:
Masculino, 30 anos
Diagnóstico da infecção pelo HIV em dez/94, com início do acompanhamento em jan/98, CD4 = 222. Não tem diabetes, nem HAS. Nunca teve doenças oportunistas
Histórico de TARV:
01/98 a 04/99 – AZT + ddI + SQV – falha
04/99 a 06/99 - AZT/3TC + RTV – CV indetectável mas teve intolerância
06/99 a 02/00 - AZT/3TC + IDV – falha
02/00 a 09/00 - d4T + 3TC + EFV – falha
09/00 a 07/04 – d4T + 3TC + NVP + NFV – falha
07/04 a 07/09 – TDF + 3TC + LPV/r – falha (lipodistrofia)
CD4 entre 250 a 400 e CV entre 5.000 e 50.000 cp/ml.
Último CD4 = 569 e CV = 89.200 (Log-4,95) em 07/09.
Pergunta 1:
Diante da falha, que teste(s) laboratorial(is) você pediria? Por que?
Genotipagem:
Mutações:
TR-41L 118I/L 184V 210W 214F 215Y 219Q 101E 103N 190S
Protease- 10I 16E 20T 32I 33F 36I 46L 47V 54V 71T 76V 82A 89V 90M
Exercício para interpretação:
Algoritmo brasileiro:
http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algoritmo da Stanford:
http://hivdb.stanford.edu/
Queremos lembrar que temos que consinderar não só o que temos disponível na rede como o que temos disponível no Brasil e que ainda não esteja na rede. Você pode colocar duas opções e justificar.
Pergunta 2:
Diante da interpretação gentípica,qual a sua opção terapêutica?
1-TDF + 3TC + TPV/r + RAL + ETR
2-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR
3-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
4-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR + T20
5-TDF + 3TC + RAL + ETR + T20
6-Outra- especificar
Pergunta 3:
Você acha que seria útil fazer fenotipagem virtual? Por que?
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