Motivo da discussão:
1- Quais
as possíveis causas do quadro neurológicos?
2- Por
que mantém baixa replicação viral de forma persistente?
Resumo
do caso
Paciente com história
de saber-se infectada pelo HIV desde 2007. Nesta ocasião, a médica que a
examinou não prescreveu antirretrovirais. Segundo informou, não recebeu
orientação adequada sobre a periodicidade dos exames de rotina e só voltou a
ser vista em dezembro de 2011 quando apresentou quadro de neurotoxoplasmose.
Nesta ocasião abriu o quadro com convulsão, mas relata não ter ficado com
nenhuma sequela após o tratamento. Foi tratada inicialmente com sulfadiazina,
pirimetamina e ácido folínico, mas evoluiu com Steven Johnson e a sulfa foi
substituída por clindamicina. O anticonvulsivante escolhido foi a lamotrigina,
usado na dose de 400 mg/dia. Iniciou ARV
em março de 2012: fosamprenavir 700 mg
de 12 em 12 horas, ritonavir, 100 mg 1 vez ao dia, tenofovir 1 x dia + lamivudina
2 cp/dia. Em agosto de 2012, começou a sentir fraqueza nas pernas, cansaço,
desequilíbrio, e que as mãos não estavam firmes, acatisia, comportamento
infantilizado e um pouco inadequado, sono noturno fragmentado para beber água e
urinar, redução do apetite; Desde 23/09 com cefaleia em hemicrânio direito
iniciada em ouvido, que cede com Novalgina®. O ORL, que disse ser distúrbio da
ATM.
A paciente foi
orientada a usar o fosamprenavir da forma correta, ou seja, os dois comprimidos
no mesmo horário do Ritonavir, foi solicitada avaliação do neurologista, nova
RM e exames de rotina. Abaixo os exames trazidos pela paciente.
27/01/09
CV HIV 11158 cp/ml (4,50 log)
CD4 1052/mm3- 38% CD8
1385/mm3- 50%
16/02/11
CV HIV 107000 cp/ml (5,03 log)
CD4 490/mm3- 29% CD8 980/mm3 - 58% CD4/CD8 0,5
29/12/11
CV HIV 1077866 cp/ml(6,03 log)
CD4 140/mm3 -
17,9% CD8 510/mm3- 65%
04/01/12
VDRL neg
CD4 67 /mm3 - 12,4%
PCR 3,30
Anti HCV neg
IgM e IgG CMV neg
IgG toxo + IgM toxo neg
Anti HIV neg
08/05/12
RT-PCR HIV921
(2,96log)
16/07/12
RT-PCR HIV 303 (2,48 log)
CD4 224- 25,3% CD8 386- 40%
27/10/12
RT-PCR HIV 998
(3 log)
CD4 271-
28,2% CD8 338 - 35,1%
09/05/13
Lamotrigina - 7,9 mg/l
07/07/13
Hem 3900000 Hb 13,2
Ht 38,5 VGM 98,7 HGM 33,8
CHGM 34,3
Leuc 6500 0/2/0/0/1/62/25/10 Plaq 250000
G 92 U 15 Creat 0,80
Col 234 HDL 66 LDL
150 Tg 89
FA 74 GGT 42 TGP 16 TGO 9
RT-PCR HIV 385 cp/ml (2,59 log)
CD4 423-
26% CD8 702- 43,2%
17/07/13
RM crânio- Surgimento de extensa
lesão hiperintensa em T2 e FLAIR acometendo difusamente a substância branca dos
hemisférios cerebrais, inclusive as fibras subcorticais em U, sem realce
significativo pelo meio de contraste e cuja análise espectral demonstra
discreto aumento da relação ChO/Cr e mais evidente de ml/Cr. Há também ligeiro
hioersinal difuso na substância branca dos hemisférios cerebelares, associado a
ligeira impregnaçaõ de contraste do tipo leptomeníngea. Dentre as
possibilidades diagnósticas, considerar síndrome de reconversaõ auto-imune ou menos
provavelmente leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Lesão
hiperintensa em T2 e FALIR, com discrreto realce periférico pelo meio de
contraste, na região lentículo- capsular esquerda. Há também lesão com
características se sinal semelhantes no tronco cerebral, notadamente na ponte e
nos pedúinculos cerebelares médios, um pouco mais evidentes à direita e
pedúnculo cerebral deste mesmo lado. Encontra-se menos evidente a discreta área
de captação de contraste giral na topografia da lesão córtico- subcortical no
lobo frontal direito, cissuras e cisternas da base. Cavidades ventriculares de
forma, topografia e dimensões normais. Correlacionar com os dados clínicos e
laboratoriais e a critério realizar controle evolutivo.
05/08/13
Líquor- punção lombar
Pressão inicial 19
final 13 Vol coletado 12 ml
Leuc 24 Hem 1
Neutro 1 lionf 72 mono 27
Ptn 69 G 48
Bacterioscopia neg látex neg culturas neg
Lues neg
Neurotoxo neg
IgG e IgM HSV neg
IgG e IgM CMV
Anti HIV + Anti HTLV1/2 neg
IgG 1220 mg/dl
alb 4200 IgG 41 mg/dl
PCR para JC vírus DNA - neg
Laudo- processo
inflamatório inespecífico inspecífico com imunoliberação intratecal de
anticorpos IgG
Resultados
dos primeiros exames após a consulta
24/09/13
PCR 1,74 25(OH) Vit D 24,7
RT_PCR HIV 146 cp/ml- 2,16 log
CD4 420-
26,5% CD8 630- 39,8%
Genotipagem HIV
- não replicou
A descrição destas imagens estão nos comentários da Dra Luciana Pamplona do dia 25/02/14
Olá Tania
ResponderExcluirBom vê-la na ativa novamente. Caso bem interessante com manifestação no SNC.
O que chama a atenção é que esta paciente nunca apresentou carga viral HIV indetectável nos fazendo pensar em duas situações: ou não houve uma adesão adequada ou esta paciente apresenta resistência transmitida.
Em se tratando de resistencia transmitida a genotipagem seria fundamental, inclusive para fazer uma TARV melhor guiada. Como não houve replicação adequada do HIV para se realizar a geno precisaríamos fazer uma troca empírica. Vendo o laudo inicial da RNM eu pensaria na hipótese de LEMP, porém neste mesmo laudo há sugestão de não se tratar do principal diagnóstico. No LCR há uma quebra de barreira hemato-encefálica com aumento da celularidade e da proteinorraquia. Não vi o resultado da glicose liquorica. Mesmo com culturas negativas e bacterioscopia negativa não podemos afastar facilmente neuroTB, visto que as culturas em meios específicos podem tardar até 60 dias para positivar. Uma sugestão seria a troca da TARV para medicações com melhor penetração no LCR e neste aspecto o Lopinavir apresenta uma superioridade em relação ao Fosamprenavir. O AZT também apresenta boa concentração liquorica o qual juntamente com o 3TC poderia compor o esquema da paciente.
Grande abraço
Rodrigo Molina
Colegas, é necessário comentar aqui que a paciente apresentava-se inquieta pela acatisia, sem configurar ataxia ou coreia. Havia discreta síndrome cerebelar com instabilidade postural que se manifestava principalmente durante a marcha, mas o quadro predominante era a frontalização da paciente, com comportamento infantil e por vezes inadequado. Os sinais e sintomas ausentes também são importantes: não havia síndrome piramidal, não houve recrudescimento da epilepsia (que havia sido difícil de controlar a princípio), não havia febre nem sinais meníngeos. Com o PCR para vírus JC negativo no LCR, fica afastada definitivamente a hipótese de LMP. Passei, então a procurar outra causa infecciosa associada que justificasse a síndrome de recuperação imunológica mais de um ano após o início do ARV. Solicitei novo exame de LCR e nova RMC, com espectroscopia da região frontal. Mantive a lamotrigina na mesma dose (estava em nível terapêutico). Vamos aguardar a evolução.
ResponderExcluirUm mês após ter passado a usar corretamente o Fosamprenavir, ou seja, os dois comprimidos no mesmo horário do ritonavir estava com CV indetectável abaixo de
ResponderExcluir40 cp/ml e CD4 519/mm3- 31,8% CD8 655- 40,1%. Concluo que, por sorte, não desenvolveu resistência ao FPV e que a baixa replicação viral que mantinha era devida ao fato de usar a medicação de forma incorreta. Bastou suprimir a CV que aumento 100 células CD4 em um mês. Imagina o que seria se tivesse suprimido desde o início.
Leitura recomendada
ResponderExcluirhttp://www.ajnr.org/content/early/2012/07/12/ajnr.A3184.full.pdf
Enviei por email a bula do fosamprenavir
ResponderExcluirO seguimento desta paciente mostrou, na RMC de setembro de 2013, que houve melhora parcial do hipersinal em T2 e FLAIR, apesar de ainda existir. A espectroscopia parietal E mostrava discreta redução da relação NAA/Cr, com demais relações preservadas. Solicitado novo exame de LCR, que evidenciou hiperproteinorraquia de 99 mg%, 44 leucócitos (predomínio linfocitário), pesquisa de germes negativa. Com a hipótese diagnóstica de IRIS por HIV, optei por imunossuprimir a paciente com Prednisona oral, 60 mg por dia, durante 14 dias com retirada progressiva. A paciente apresentou melhora significativa após o quarto dia de tratamento. Como paraefeito do corticóide, teve insônia. Atualmente, encontra-se assintomática do ponto de vista neurológico, troquei a lamotrigina por ácido valproico (não apresentou crises na troca), e fará RMC de controle no final de março de 2014. Anexo estão as imagens de setembro de 2013:
ResponderExcluirFiguras 1,2 e 3 - FLAIR axial mostrando sinal hiperintenso na substância branca, mais evidente à direita, fronto-têmporo-parietal, comprometendo também pedúnculo cerebelar direito.
Figura 4 - T2 axial mostrando hipersinal em substância branca, similar às imagens em FLAIR.
Todas as imagens evidenciam melhora da síndrome inflamatória.
Pessoal:
ResponderExcluirA única maneira que sei de postar imagens é no caso, então vejam acima, no caso as imagens da RM.
Leitura recomendada:
ResponderExcluirN Engl J Med 2011;364:2343-2352 June 16, 2011
DOI:10.1056/NEJMcpc1007104
Muito legal o post^^
ResponderExcluirPara quem fez a pergunta sobre imunoliberação liquórica de IgG preciso explicar que só posso responder se for médico. Assim, preciso que se identifique para mim. Este é um fórum de discussão para médicos. Se não for médico, por favor, dirija-se ao seu médico que poderá te dar esta explicação.
ResponderExcluirTânia Vergara
trago notícias desta paciente.
ResponderExcluirEm julho 2014 continuava usando o mesmo esquema ARV e ác valpróico. Segue com instabilidade quando caminha e precisa olhar para o lado. Não vinha dormido bem, com sono fragmentado. Maior tremor, mais inquieta; seguia com grande distúrbio de memória. Sem crises epilépticas no período. Queixa-se de câimbras. LCR (02/07/2014) com 18 leucócitos (90% linfo), PTN 86, PCR para JCV negativa, PCR BK negativo; CV HIV 3.284 cópias/ml; (CV HIV palsmática- 309 cp/ml). RMC (27/06/2014) – hiperintensidade similar à do exame anterior em T2 e FLAIR na substância branca difusa, não captantes do meio de contraste, sem restrição à difusão. No entanto, é um pouco mais evidente nos lobos temporais, ponte e pedúnculos cerebelares, principalmente à esquerda. Restante do exame sem alterações evolutivas significativas. Ao exame: lúcida e orientada. Exame neurológico mostrando marcha com base alargada, estática preservada, amplitude de movimentos preservada nos 4 membros, tono muscular discretamente reduzido nos 4 membros, força muscular 5/5 nos 4 membros, cutâneos plantares em extensão bilateral, reflexos profundos +++/4, globalmente simétricos, sensibilidades preservadas, nervos cranianos com pupilas de 4 mm diâmetro, lentamente fotorreagentes; movimentos extraoculares preservados, fundoscopia com papila normal à direita e perda da escavação fisiológica à esquerda, restante preservado.
Então, esta paciente tinha CV liquórica 10 vezes maior que a plasmática. Solicitada genotipagem do HIV no plasma e no líquor.
ResponderExcluirGenotipagem no plasma
Mutações na protease: 46L
20R, 35D, 36I, 41K
Mutações ITRN e ITRNN: nenhuma
Genotipagem no líquor
Mutações na protease 46L, 10V
20R, 36I
Mutações ITRN 184V
Logo que saiu a CV e foi visto que tinha CV liquórica 10 vezes maior que no plasma, seu esquema ARV foi trocado para AZT + 3TC + LPV/r.
Pouco mais de um mês com esse esquema a paciente estava visivelmente melhor. Não apresentava mais acatisia, nem comportamento infantil e falava até em voltar a trabalhar. Como intercorrência anemiou e seu Ht caiu de 43 para 29. Como foi R5 trópica e o LPV/r já tinha algum comprometimento, seu esquema foi trocado para DRV/r + RAL + MRV. Planejada RM com 3 e 6 meses após a troca da medicação.
Em conclusão, ao que tudo indica, o fato de ter usado de forma incorreta o FPV duas vezes ao dia e o RTV uma vez por um longo período, foi o motivo pelo qual desenvolveu mutação na protease. O resto do esquema foi capaz de manter a replicação baixa no plasma, mas não no SNC, tanto que lá já tem 184V, que ainda não apareceu, mas certamente apareceria em breve no plasma também.
O caso representa bem a compartimentaização. O SNC é um compartimento diferente do plasma. Vamos ver como vai evoluir.
Leitura recomendada;file:///C:/Users/T%C3%A2nia%20Vergara/Downloads/Low_levels_of_HIV_1_RNA_detected_in_the.8.pdf
Acho que coloquei um link que não vão conseguir abrir. Vou mandar por email pra vcs o trabalho.
ResponderExcluirLow levels of HIV-1 RNA detected in the cerebrospinal fluid after up to 10 years of suppressive therapy are associated with local immune activation
AIDS 2014, 28:2251–2258
Boa noite a todos. O caso é muito interessante do início até o final. Aqui vâo algumas considerações:
ResponderExcluirCom relação ao diagnóstico, eu pensaria (no início do quadro) em LEMP, leucoencefalopatia pelo HIV (as duas principais), encefalites/meningites das mais diversas etiologias, vasculite e neurossífilis. As duas primeiras seriam as principais pois ambas acometem esse tipo de paciente, ambas podem piorar com IRIS e tem apresentação clínica e radiológica por vezes indistinguível. No fim ficaria com LEMP e leucoencefalopatia pelo HIV. Minhas duas ideias que apontam para leucoencefalopatia pelo HIV (digo apontam porque no momento se baseiam nas 3 palavras mais perigosas da história da medicina: “na minha experiência”):
Primeiro: Regressão total de um quadro neurológico grave e muito florido de LEMP. Os artigos de LEMP que eu lembro falam de sobrevida em um ano. Acho que LEMP “até melhora” com TARV, mas não sei se esperaria por “assintomática do ponto de vista neurológico”.
Segundo: Após a regressão total dos sintomas a paciente retorna com piora dos sintomas neurológicos. Minha idéia é que existe a melhora da LEMP com TARV pela melhora da imunidade, que se mantinha preservada mesmo com a carga viral positiva no LCR. Vejo mais motivo para uma piora de leucoencefalopatia pelo HIV, pela positivação da CV no LCR.
Vou procurar alguma evidência que corrobore ou descarte essas idéias, que me passaram agora pela cabeça. De qualquer forma, o tratamento seria o mesmo: TARV. Para LEMP já foi tentado tratamento com cidofovir, mirtazapina e mefloquina, mas sem nenhuma evidência de sucesso.
Porém, não deixaria de lado o diagnóstico de LEMP. A sensibilidade do PCR para vírus JC no LCR é de cerca de 75%, especialmente baixa em pacientes com HIV ¹. A academia americana de neurologia propôs um algoritmo para o diagnóstico de LEMP, que as vezes só é fechado com biópsia ².
O mais interessante de tudo é a coexistência de duas cepas com perfil de resistência diferente, uma no LCR e outra no plasma. Concordo com a Tânia que isso é consequência da má adesão a TARV, visto que sabemos que a possibilidade de se infectar com mais de uma cepa é estimada como sendo extremamente rara. Acho que essa resistência passaria para o plasma com o tempo. No tratamento do paciente eu usaria esquema de alta penetração no LCR, mesmo com todas as questões e críticas quanto a validade clínica do escore de penetração.
Queria chamar atenção também para o artigo do new england sobre maraviroque em caso de LEMP com IRIS e do caso da UFRJ sobre mesmo tema apresentado no Congresso de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro e no Congresso Paulista de Infectologia, ambos este ano.
Vou tentar conseguir os artigos para a lista de email. Parabéns ao médico assistente pela condução, documentação e compartilhamento do caso. Um grande abraço a todos.
Rodrigo Lins
1 - Cerebrospinal fluid markers in central nervous system HIV infection and AIDS dementia complex. Cinque P1, Brew BJ, Gisslen M, Hagberg L, Price RW. Handb Clin Neurol. 2007;85:261-300.
2 - PML diagnostic criteria: consensus statement from the AAN Neuroinfectious Disease Section. Berger JR, Aksamit AJ, Clifford DB, Davis L, Koralnik IJ, Sejvar JJ, Bartt R, Major EO, Nath A. Neurology. 2013 Apr 9;80(15):1430-8.
Ótimos comentários.
ExcluirEsta pacisnte tem 3 pesquisas para virus JC, se não me engano,.todas negativas.
Vamos ver como vai evoluir.