Caso 59- masculino, 51 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

Elaborar um esquema de resgate eficaz e adequado ao paciente

Homem, 51 anos.Natural de Minas Gerais. Sua profissão exige viagens frequentes.

Diagnóstico de infecção por SIDA em 1996. Abriu o diagnóstico com Pneumocistose.

Iniciado nesta época terapia anti-retroviral com AZT + ddI.

Permaneceu estável. Em Setembro de 1997, fazia uso de AZT+ddI+Ritonavir (RTV).

Apresentou neste período: colesterol total (CT) = 274; Triglicérides (TG) = 756 e HDL = 19

Em janeiro/1998, apresentava-se bem, em uso de AZT+ddI+SQV

CT= 174; TG = 131

03/09/1998 - CD4 = 74 celulas (14%). Trocado TARV por 3TC+d4T+SQV/r

29/12/1998 - CD4 =263 células (13%)

outubro/1999 - CD4 = 417 (18%) e Carga Viral (CV) = 6900 cópias.

Maio/2000 - CD4 = 418 (21%) CV = 20.000

Janeiro/2001 - CD4 = 425 e CV = 31.000 --> Trocado TARV para AZT/3TC+EFV

Junho/2001 - CD4 = 628 e CV = 52.000

Maio/2002 - CD4 = 242 --> Trocado TARV para ddI+d4T+NFV

Julho/2002 - CD4 = 534 e CV = 2.449

Dezembro/2002 - CD4 = 412 e CV = 16.911

Paciente apresenta sinais clínicos de lipodistrofia.

Abril/2004 - CT = 221; TG = 422; HDL = 26

Janeiro/2005 - CD4 = 333 e CV = 14.461 --> Trocado TARV para AZT/3TC + ATV/r

Abril/2005 - CD4 = 440 e CV = 9401. Em uso de Benzofibrato 400mg/dia

Março/2003 - CT = 210; TG = 111 HDL = 34

Maio/2007 - CD4 = 321 e CV = 37.596

Solicitado genotipagem em setembro/2007

41L, 67N, 69N, 70R, 74I, 75T, 118I, 184V, 215F, 219Q

101P

10F, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 90M, 93L

Alterado TARV para 3TC+TDF+LPV/r+T20.   

Fevereiro/2008 - CD4 = 124 e CV = 8630

Após esta última avaliação o paciente trocou de serviço.

O médico assistente atual solicitou nova genotipagem.

O relatório desta última genotipagem informa:

TARV atual: 3TC+TDF+DRV/r+RAL - iniciada em 01/04/2009.

Mutações associadas ao ITRN: 41L, 67N, 69D, 70R, 75T, 118I, 184V, 208Y, 211K, 215F, 219Q

Mutações associadas ao ITRNN: 101P

Outros polimorfismos na TR: 43Q, 74I,98S/A, 102R, 135T, 178L, 200A/T, 218E, 228H

Mutações associadas aos IP: 10F, 13V, 16A, 32I, 33F, 34Q, 45R, 47V, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 89V, 90M, 93L

Outros polimorfismos na Protease: 13I, 19I, 37N, 66V, 72T, 95F

Realizado Teste de Tropismo: O virus utiliza receptor CCR5

Ultimo CD4 realizada = 181; CV = 2997

Caso 58- 70 anos, gastrostomizado, broncoaspiração,falha virológica

Motivo da discussão:

1- Que esquema ARV poderemos utilizar com segurança neste caso?

2- Podemos partir, macerar e/ou dissolver antirretrovirais? Como usar ARV num paciente com gastrostomia?

3- Como lidar com comorbidades e toxicidades no caso?

Homem 70 anos, diagnosticado com HIV há 18 anos, sem conhecimento de seu passado de ARV, sem eventos oportunísticos prévios conhecidos.

Foi internado em CTI comatoso e desidratado, com broncoaspiração, após ter sido encontrado desacordado em casa.

Vinha em uso de 3TC-TDF-ATV/r, com CD4 <50 e CV > 10 mil.

Não foi identificada IO (ME, neurotoxo, encefalite, etc), tendo sido medicado com suporte geral (antibióticos, hidratação, etc) e assistência ventilatória. Diagnosticado mielodisplasia pelo HIV (HT sempre < 25%). 

Apresentou hemorragia digestiva alta.

Permaneceu 4 meses no CTI tendo sido traqueostomizado e gastrostomizado, apresentando frequentes infecções diversas (cateter, urinária, pulmonar, escaras). Lúcido, sob ventilação mecânica intermitente,desnutrido.

Apresentou IAM no CTI (com consequente edema agudo de pulmão). O cateterismo revelou lesões trivasculares. Feita angioplastia da principal lesão.

O infectologista foi chamado para avaliar os ARV após 4 meses de internação.

Na ocasião, CD4=90 e CV 20 mil. CC > 80 ml/min. Sem proteinúria, função hepática OK.

Em uso de diversas medicações ( enoxaparina sódica, eritropoetina,  escitalopram,  quetiapina ,cloridrato de memantina, rosuvastatina, pantoprazol, vit D, calcio, AAS, nistatina, ...já tinha usado clopidogrel,  mononitrato de isossorbida .) além de 3TC-TDF-ATV/rit. - tudo pela sonda nasoenteral (inicialmente) e depois pela gastrostomia.

 

Instituídas profilaxias (mais drogas!!) com Sulfametoxazol/trimetoprima e azitromicina, LPV/r solução substituindo ATV/rit (devido ao Pantoprazol), lamivudina solução e TDF comp pela gastrostomia, que obstruiu várias vezes.

 

Genotipagem revelou: (IP) I54V,V82T, L90M, L10F, G73T, (NRTI) M41, D67, L74, V75, M184, L210, T215, (NNRTI) K103N, V108, K238. Atualmente com CD4=130, CV 30 mil.

 

Caso 57- masculino, 39 anos, dispepsia, em uso de ATV/r

Motivo da discussão:

1-    Tratar com esquema tríplice para H.Pylori em vigência do esquema ARV atual?

2-    Suspender os ARV durante o preríodo de tratamento da H. Pylori?

3-    Aterar o equema ARV e tratar para H.Pylori?

4-    Manter o esquema ARV, usar os antibióticos para tratamento da H. Pylori e não usar medicamentos que reduzam a secreção ácida do estômago?

Masculino, 39 anos, cozinheiro.

Obeso, hipertenso compensado com 30 mg de Enalapril/dia, portador de gastrite crônica antral, em atividade, H.Pylori e pinçamento diafragmático na JEEG. Sintomático e pelo estudo histopatológico não existe metaplasia intestinal.

Está no 2º esquema ARV, não por falha, mas para diminuir risco cardiovascular, já que é hipertenso e tabagista. Iniciou com AZT + 3TC + LPV/r e está agora com AZT + 3TC +ATV/r.

O médico assistente vem tentando há muito convencê-lo de mudar seu estilo de vida. Mesmo com as dificuldades em aderir a um programa de exercícios e dieta, conseguiu reduzir o seu peso de 142 para 133 Kg. Ele agora não é mais sedentário e reduziu o número de cigarros ao dia, e tem a intenção de parar.