Caso 19- Homem, falha terapêutica, insuficiência renal

Motivo da discussão:

1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.

• Caso:

Homem, Anti HIV+ 1995.
Tuberculose em 1995.
Início de TARV em 1995.

Agosto 2009- insuficiência renal- sepsis pulmonar(?) tendo feito 4 sessões de hemodiálise.
Setembro 2009 - nova internação por insuf. renal, tendo feito várias sessões de hemodiálise.
Ficou com hemodiálise ambulatorial 3 x semana de 16/09 a 26/10/09.
Em 13/04/2010- em uso de AZT + 3TC + LPV/r, Enalapril 5 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, Eritropoetina 8000 U/semana.

Uso prévio de ARV: IDV, SQV, RTV, 3TC, AZT, TDF, NVP, EFV, ddI, ABC, d4T.
Durante os primeiros 5 anos de tratamento nunca atinegiu supressão virológica.

O TDF foi retirado por insuficiência renal.
Usava ABC que foi retirado quando faltou na rede.

Exames pré tratamento Julho 2010
Hem 3250000 Hb 11,8 Ht 34
Leuc 5900 0/2/0/0/57/31/10 Plaq 301000
Col 185 HDL 31 LDL 93 Tg 311
G 91 HbAlc 4,9 U 94 Creat 3,01 ác úrico 7,7
Clearance creat corrigido 34,73ml/min
Proteinúria -1088 mg/24h
RT-PCR HIV 2890 (3,46log)
CD4 439- 24% CD8 1079 - 59% CD4/CD8 0,41

Então: falha virológica com AZT + 3TC + LPV/r
Genotipagem:
ITRN - 41l , 67N, 118I, 210W, 215N, 215S, 215Y
ITRNN 190A
IP 10I, 15V,33F, 35D, 36I, 46L, 47V, 48Q, 54V, 62V, 63A, 71V, 74P, 82A, 90M, 93L

• Interpretação algotítmo brasileiro:
• TR-
Resistente: AZT/d4T, DDI, EFV, NVP, TDF

Sensível: ETV

Não se Aplica: AZT + 3TC ; TDF + 3TC

• Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, AQV/r

Intermediário: ATV/r, DRV/r, LPV/r

31/08/10 Teste de Tropismo
Evidências genotípicas de que o vírus usa CCR5

Que esquema de resgate você montaria?

Caso 18- Homem, 42 anos, falha virológica há 10 anos, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1- Objetivo da TARV.
2- Complicações de tratamento.
3- Montar um esquema de resgate.

Caso:

Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou dermatologista para tratamento estético de lipodistrofia. Procurou a opinião de um segundo infectologista com a seguinte história:

TARV há 10 anos. Nunca teve CV indetectável.
Nos últimos 2 anos em uso de TDF + d4T + SQV/r .
Julho/10: CV=55.515 (4,74log); CD4=130 (10%).


História de uso de ARV: Já fez vários esquemas, mas, não se lembra o nome das drogas.

Genotipagem em 15/07/10
Vírus Subtipo B

Mutações no gen da Protease

Principais: L24I, G48V, V82A.
Secundárias: L10I, T74S.
Outras mutações/polimorfismos: : I15V, G17D, G52G/S, I62V, L63P, I64V, V77I.
Mutações no gen da Transcriptase Reversa

MutaçõesAssociadas a ITRN: D67N, T69N/T, K70R, T215F, K219E.

Mutações Associadas a INNRT: V179D/E, Y181I.

Outras mutações/polimorfismos: E28E/G, E29E/G, S48S/T, K49R, V60I/V, K122E,
I135T, D177E, T200A, F214L, V245M.

Algorítmo RENAGENO:

3TC, ABC- intermediário
AZT+3tc / TDF+3TC- não se aplica
AZT, d4T, ddI, EFV, ETV, NVP- resistente

ATV, FPV - intermediário
ATV/r, DRV/r, FPV/r, LPV/r, TPV/r- sensível
IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, SQV.r- resistente

Caso 17 - Homem, 62 anos, distúrbio metabólico, história prévia de falha terapêutica...

Motivo da discussão:

1-Que medidas podemos tomar para correção dos distúrbios metabólicos?
2- Que complicações podemos esperar em médio e longo prazo se os distúrbios metabólicos não se resolverem?

Caso:

Homem, 58 anos, profissional liberal, cuja atividade profissional exige viagens frequentes, muitas horas de trabalho sentado e reuniões de trabalho, muitas delas em restaurantes.

Sabe ser anti HIV+ desde 1997, quando foi diagnosticada pneumocistose em exame de escarro induzido + RX tórax compatível com pneumonia intersticial.

Tabagista dos 18 aos 45 anos. Etilista social, informando ter o hábito de ingerir 2 a 3 taças de vinho tinto/dia, por recomendação médica e, raramente tomar 1 a 3 chops/semana. Jornada de trabalho extensa, chegando a 13 horas/dia. Caminha 1 a 2 vezes/semana, 40 minutos a 1 hora e pedala durante 30 minutos outras duas vezes/semana.

Tem 1,78 e pesa 84kg (IMC 26,51). Não é hipertenso, embora informe já ter tido um pico hipertensivo relacionado à situação de stress.

Início de TARV em 1997- AZT + 3TC + IDV. Evoluiu com supressão virológica e recuperação imunológica. Este esquema só foi modificado em outubro 2000, por efeitos adversos (“pele ressecada, unha encravada”). Nesta ocasião tinha CD4 687/mm3, CD4/CD8 0,60, CV indetectável <400>AZT + 3TC + EFV, esquema que foi substituído 30 dias depois por AZT + 3TC + NFV devido a pesadelos, tonteiras, alterações de humor e sono, déficit de atenção. Negou ter falhado doses durante o esquema com EFV.

O próximo exame de controle foi feito aproximadamente 90 dias após o início do NFV.
G 68 U 22 Creat 0,6 ác úrico 6,5
Col 168 HDL 40 TG 156 FA 212
TGO 36 TGP 27 GGT 112 BT 1,40 BD 1,13
CD4 645-32% Cd8 927 - 46% CD4/CD8 0,70
PCR HIV <>CV foi de 11000cópias/ml (4,4log), embora permanecesse com CD4 estável – 630;mm3(4,04log). Foi solicitada genotipagem mas, por razões financeiras não foi realizada, porém em abril 2004, sem que nenhuma mudança terapêutica houvesse sido realizada, houve melhora laboratorial CD4 732 - 31,3% CV <>.

Permaneceu com AZT + 3TC + NFV esquema, em supressão virológica abaixo de 400 cópias e CD4 acima de 800 até 2007. Nesta ocasião, fez uma viagem de negócios que se prolongou mais do que esperava e decidiu por usar seus medicamentos em dias alternados, o que se perpetuou por quase 30 dias. Ao retornar, voltou a usar regularmente a medicação.

Um mês de depois do reinício do tratamento seu CD4 havia caído para 660/mm3(38%) e a CV estava em 23000 cópias/ml.

A genotipagem evidenciou a presença das mutações 184V, 215Y, 10I, 13V,30N, 46I.

Seu esquema foi trocado para TDF + AZT + 3TC + LPV/r.

Evoluiu com supressão virológica, mas, com alterações metabólicas, com as glicemias variando entre 98 e 110, HbAlc entre 5,1 e 5,7, Col entre 230 e 350, HDL entre 25 e 30, LDL entre 110 e 150 e Tg entre 220 e 280.

ECG normal e teste ergométrico periódicos, sem anormalidades. Doppler de carótidas e vertebrais normais.

Está orientado para fazer exercícios e seguir uma dieta com restrição de açúcares e gorduras, rica em fibras, mas tem muita dificuldade para cumprir a dieta, em especial quando viaja.
Faz uso irregular de estatinas (atorvastatina ou rosuvastatina) porque sente mialgia, em especial ao exercitar-se.

Considerando que mudanças de hábito de vida dependem da vontade do paciente, além de reforçarmos esta necessidade, como podemos interferir para melhorar o prognóstico?