Motivos da discussão:
1-Modificamos e esquema antirretroviral? Qual o melhor esquema?
2-Dificuldades para aderir às recomendações para mudanças de hábitos de vida.
3-Controle das co-morbidades.
História e principais exames:
Homem, 67 anos, procurou atendimento médico, inúmeras vezes, devido a prurido cutâneo, já tendo sido medicado com anti-histamínicos e medicamentos para tratamento de escabiose sem melhora.
Relatava saber ser diabético há 2 anos mas não fazia qualquer controle dietético e usava metformina e gliclazida. Sabia ter doença coronariana, tendo sido subetido a cirurgia de revascularização em 2005 e estava medicado com AAS e Atenolol.
Tabagista desde os 20 anos de idade, etilista social.
Ao exame, Peso: 82,5 Alt: 1,71 IMC:28,21 apresentava lesões eritemato papulares difusas, com escoriações em algumas áreas, poupando palmas e plantas. PA: 120x80 FC: 76 Restante do exame físico sem anormalidades, exceto pela presença de hérnia umbelical. Solicitados exames cujos resultados copia abaixo(exames).
Diante do diagnóstico de sífilis e do anti HIV positivo solicitei exame de líquor para afastar a possibilidade de neurossífilis. Em 01/10 /07 Inciada Penicilina Benzatina 2400000UI/semana por 3 semanas. O líquor mostrou proteína baixa, VRLR neg, FTA-ABS +. Evoluiu com elevação dos títulos de VDRL e foi iniciado esquema terapêutico com penicilina cristalina em 11/07.
O primeiro esquema antirretroviral foi com AZT + 3TC + ATV/r, em 20/06/07.
Evoluiu com anemia que obrigou a suspensão da droga e a substituição por abacavir em 06/08/07. Ficou com ABC + 3TC + ATV/r
Teste ergométrico - teste terapêutico interrompido por ficar abaixo da FC submáxima prevista. Sem critérios clínicos ou ECG para o diagnóstico de isquemia miocárdica até o duplo produto alcançado. Deficit cronotrópico- em uso de beta-bloqueador. Comportamento fisilógico da pressão arterial ao esforço. Ausência de arritmia.
Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 19/02/08 - cardiopatia isquêmica e hipertensiva com função sistólica do VE global preservada em repouso. Movimento aplanado do SIV (pós-pericardiotomia). AE limítrofe. Degeneração fibrótica mitro-aórtica. Regurgitação aórtica leve. Regurgitação mitral leve. Não foram detectadas massas ou vegetações intracardíacas. Disfunção diastólica do VE grau I ( deficit de relaxamento)
Em 18/09/08 relatou um episódio de precordialgia de pequena intensidade. Encaminhei ao cardiologista.
Nesta ocasião saiam os primeiros relatos de maior risco cardiovascular relacionado ao ABC. Por este motivo e por ter função renal normal, substitui o ABC por TDF em 09/10/08. Ficou assim com TDF + 3TC + ATV/r.
Em 11/08 foram colocados 3 stents farmacológicos. Evoluiu bem após o procedimento e ao ser liberado para a a residência decidiu fumar e aí infartou. Foi reinternado e subemtido a desobstrução de urgênciaApesar da insistência para adequar sua dieta e fazer exercícios, nenhuma mudança de hábito neste setor foi implementado pelo paciente até hoje. Desde então deixou de fumar.
Usa glimeperida, que foi iniciada na dose de 2 mg/dia e que hoje está em 4 mg/dia, metformina, prescrita em doses crescentes e que deveria estar hoje com 1000mg 2 x ao dia não tivesse o paciente alterado sua prescrição para 850 mg 2 x dia (justificou pelo fato de encontrar esta apresentação na rede pública), Atenolol 50 mg/dia, Losartana potássica 50 mg 2 x dia, AAS 200 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia.
Exames:
Mantem exames de controle a cada 3 a 4 meses, não tendo alterações da função renal até 07/09.Mantem-se sempre com glicose elevada, HbAlc elevada, HDL diminuíndo, LDL elevado, triglicerídeos elevados chegando a níveis superiores a 600, Creat sangue dentro dos limites da normalidade ou levemente elevadas nos últimos exames, MDRD acima de 60 até julho de 2009 e nunca abaixo de 50, fósforo sanguíneo normal, fosfatúria normal, VDRL caindo após tratamento, CD4 que subiu de 189 (10%) para 400 (19%) e CV indetectável por técnica US desde 11/2007.
Em 03/12/09 tinha função renal normal em urina de 24 horas: P urinário - 1,3g (0,4 a 1,3); Ptns 266 mg(< 300); Clearance creat 116,35 ml/min/1,73m3; Creat sangue 1,40 Creat urina 98,8, diferente do aferido em urina avulsa.
Considerações finais:
É provável que a doença renal se deva ao diabetes não compensado e não a medicação, entretanto já foi recomendada a troca do ATV/r para FPV/r (1400/100) . Tem doença coronariana importante, já com história prévia de revascularização cirúrgica e por colocação de stents. Apresenta síndrome metabólica e o foco foi em não usar ARV que pudessem, por si só, piorar esta condição. Está sendo visto pelo endocrinologista que recomendou o aumento da dose da glimeperida para 6 mg/dia, o ajuste da metformina para 2 g dia e planejou revisão para 45 dias após, com a intenção de iniciar insulina caso não compense.
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Oi, Tânia! Obgada por oferecer esta oportunidade. Só fiquei sabendo deste blog hoje e gostaria de participar.
ResponderExcluirQnto ao seu caso postado, claro que identificar um esquema mais adequado às co-morbidades presentes e ao perfil imunovirológico do paciente é mto importante, mas pelo que tenho vivido aqui, em Brasília, sem uma mudança de comportamento do pac, todo o esforço é inútil. Acredito que vc já tenha considerado um apoio psicoterápico que, acredito o pac já tenha rejeitado ou, possivelmente o fará (suponho pelos diversos relatos de desconsideração às orientações oferecidas). Além disso, com o quadro descrito, o tempo requerido para os primeiros resultados de uma terapia tornam esta uma opção de 2ª linha em razão do prognóstico esperado. Mas ainda assim, em pacs assim, tenho oferecido e insistido na psicoterapia, usando como um coadjuvante, algumas vezes com sucesso. Outra opção a que tenho acesso no serviço que trabalho é o grupo de adesão cuja finalidade não é esta mas que, nas atividades de grupo, contato com outros pacs e nas discussões que surgem, tem sido eficaz, para alguns, na mudança de comportamento.
Qnto às decisões relativas aos ARV, seguiria trajetória semelhante a que vc traçou, por isso não entendi a substituição do ATV/r, mas pensaria em trocar o TDF retornando ao AZT, dependendo do quadro de anemia provocado anteriormente. Até por conta do quadro cardiovascular do pac, pensaria no controle mais agressivo da S. metabólica, e pelo que tenho acompanhado, a insulinoterapia é a melhor opção para um controle mais eficiente e rápido da DM. Para o controle dos lipídios, não tenho tido boa resposta com metformina ou os fibratos e, apesar do risco, tentaria uma statina e um fibrato, por pouco tempo, esperando uma queda rápida dos níveis, em razão do alto risco cardiovascular.
Este caso descrito tem sido cada dia mais comum, inclusive sob o aspecto da rebeldia no comportamento dos pcs, o que frente aos recursos de que dispomos atualmente, uma constante angústia.
Monica Telles de Salles
Médica Infectologista, Brasília, DF
Mônica:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário. Já recomendei muitas vezes apoio psicoterápico mas talvez por pouca instrução, machismo ou coisas gênero e até dificuldade financeira,não foi até hoje. Já há tempos venho querendo iniciar insulina. Agora ele está na última chance antes do início dela. A retirada do ATV foi pelos novos dados mostrando ser esta a segunda droga mais relacionada a insuf renal e porque os novos dados mostram que FPV/r na dose 1400/100 também está menos relacionado a alterações lipídicas, a semelhança do ATV, mesmo com RTV.
Quanto ao AZT, tenho realmente medo. Ele caiu para quase 10 pontos de HT, mas é um caso a ser pensado. Nem sempre isso se repete quando o paciente está mais recuperado. Vou dar notícias a todos ao final dos 45 dias sugeridos pelo endocrinologista após as últimas mudanças no tratamento.
Tânia, algumas considerações:
ResponderExcluir1)Concordo contigo que a causa provável da piora da função renal é o DM descompensado, e não a TARV, até porque não há evidências de disfunção tubular (proteinúria, hiperfosfatúria, hipofosfatemia), o que apontaria o TDF como principal responsável. Só questiono a troca do ATV/r por FPV/r, uma vez que o dano renal causado pelo ATV é mais por doença calculosa, o que não parece ser o caso. Ademais, os estudos apontam o TDF como potencializador de disfunção renal qdo este vem combinado com IP/r. Assim, não faz sentido trocar ATV por FPV e manter o TDF no esquema.
2)Com relação ao aumento da dose do Metformin proposto pela Endocrinologista, vale lembrar que o Metformin deve ser usado com cautela em pacientes com Cr sérica > 1.5 mg/dl. De repente, este paciente ‘funciona’ com doses menores de Metformin, desde que cumpra as outras exigências de mudança de estilo de vida.
3)Achei a colocação da Monica de Brasília bem pertinente. Existe um limite no manejo destes pacientes ‘rebeldes’, e isto deve ser colocado de forma bem clara para eles. É preciso que o paciente faça a sua parte, por mais árdua que seja; caso contrário, ele deve estar ciente que as conseqüências da má adesão são de sua própria conta e risco. Meu medo é de que, no afã de alcançarmos uma meta terapêutica a qualquer custo, acabemos por causar uma iatrogenia desnecessária (vide o comentário do Metformin...)
Beijo,
Márcio Fernandes.
Olá a todos !
ResponderExcluirCom relação ao tratamento antirretroviral, é interessante observar como de um momento para o outro as informações e as condutas podem mudar radicalmente. Há um ano atrás, diria que ATV/r é o melhor IP para este paciente. Hoje já acho que não. Por mais que o paciente seja rebelde no seu estilo de vida, é fato que tem uma boa adesão. Por isso, ficaria bastante seguro em substituir o IP para FPV/r, com apenas 100 mg de ritonavir.
Quanto aos ITRN, acho que tanto a manutenção do TDF com controle rigoroso da função renal quanto a sua troca preventiva, até mesmo por AZT, são estratégias válidas. Lembremos do DDI EC, uma boa opção, já que não tem a toxicidade hematológica como o AZT, nem a nefrotoxicidade como o TDF, e também pode ser utilizado com o 3TC + FPV/r em esquema de dose única diária.
Mas concordo com a Mõnica, e penso que o que realmente faria diferença na sobrevida e na qualidade de vida deste paciente ao longo do tempo seria a mudança dos hábitos e o melhor controle da glicemia e demais fatores da síndrome metabólica. Pelo menos ele parou de fumar.
Abraços,
Paulo Roberto Santos
Obrigada, Paulo e Márcio:
ResponderExcluirAdoro a forma como observam cada ponto.
Concordo sobre os riscos da metformina, mas, no caso, foi a opção possível. Como qualquer um, o paciente não quer usar insulina e sabe dos riscos que corre.
Não troquei o TDF por dois motivos:
O primeiro é que apresentou anemia importante com o AZT e trata-se de paciente com doença coronariana grave, com revascularização cirúrgica passada, 3 stents e pelo menos 1 IAM, o que torna arriscado deixá-lo sob o risco de anemia. Estou falando besteira?
O segundo é que, realmente, acredito que o problema seja o diabetes e, apesar disso tiraria o TDF, por seu potencial efeito deletério sobre o rim se não considerasse, no momento, mais arriscado colocá-lo sob o risco de piorar seu coração com a anemia.
Isso explica a troca do ATV por FPV- redução de risco renal pela sobreposição de fatores. A meu ver ainda não está certa a causa da doença renal relacionada ao ATV e ao LPV, mas há publicação de nefrite intersticial aguda. Os trabalhos falam de maior risco de nefrolitíase e de doença renal, mas não encontrei nenhum que dissesse que a insuf renal foi relacionada à nefrolitíase em todos os casos. Se vc tiver me manda, tá?
Eu ainda tenho dúvidas e quando me sinto assim e posso mudar, tenho a tendência a fazer isso. Vão uns links abaixo.
BJ
Tânia
http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(04)01093-5/abstract http://www.springerlink.com/content/fj1477w606265433/
http://www.aidsmeds.com/articles/renal_kidney_tenofovir_2446_18041.shtml
Vale lembrar que, pelos dados do eurosida, tenofovir com atazanavir/r apresentam maior risco de toxicidade renal sim, ou seja, monitorar função renal sempre é fundamental com qq IP/r e Tdf, mas o risco foi maior com ATVr e IDV/r em relação ao lopinavir. Não teve relação com a litiase renal que vem acontecendo com uso de ATV.
ResponderExcluirAcho que a estratégia de troca pelo fosamprenavir (1400mg/dia) com 100mg de ritonavir foi adequada.
ResponderExcluirNão vou repetir o que muito bem já foi dito.
ResponderExcluirEntão, o paciente quase morreu "pelo coração", e em apenas 3 anos (entre 2005 e 2008) foi revascularizado, colocou stents e infartou.
O que contribuiu para isso? Talvez genética que não pode ser mudada, cigarro que já parou, diabetes que não trata adequadamente (e exceto se resolver tomar insulina, pouco terá a fazer enquanto não mudar hábitos de vida), dislipidemia que não está tratando. O que resta neste momento é tratar a dislipidemia!
Parece que o paciente toma medicações de uso oral corretamente. Carga viral está indetectável, níveis pressóricos controlados etc.
Precisaria saber histórico de lipídios para opinar sobre esta terapêutica (estatina? baixa dose de estatina com fibrato dado de forma alternada? depende dos níveis atuais e de como o paciente responde). Claro que mais drogas, mais risco. Mas a doença deste paciente é muito grave, e parar de fumar sem outras mudaças não deverá baixar tanto o risco de progressão da doença cardiovascular.
Aproveito a oportunidade para comentar um aspecto curioso de alguns pacientes. Tenho pacientes bem aderentes a TARV há mais de 10 anos, sempre indetectáveis, absolutamente preocupados com seus medicamentos, horário, interferência com outras drogas prescritas (me ligam quando vão a outros médicos), mas que não fazem dieta, alguns não tomam seus medicamentos anti-hipertensivos etc. Porque tratar tão bem de uma doença e tão mal das outras? É caso para ser analisado por um psicanalista. Observo que pessoas as vezes mudam conduta/estilo de vida, motivadas por algo muito pessoal, que afetam a elas de forma muito particular. É algo difícil de alcançar, mas deve ser perseguido com auxilio de psicólogo/psicanalista, apoio familiar e amigos, lembrando e motivando sempre.
Com relação aos ARV, pode ser mudado, mas eu não mudaria. Não acho essencial. Efeito nefrotóxico do ATV é de baixo risco, e paciente ainda não tem litíase. Se tiramos o tenofovir, trocamos de problema. Reduz risco renal e com AZT piora risco hemetológico de anemia e por tabela risco de isquemia miocardica. Se troca para DDI aumenta risco de acidose lática, pancreatite, e neuropatia em diabético. Não tem muito como correr desta situação. Escolha um desses esquemas e faça monitoramento de perto e se der sinais de disfunção renal etc, faria então a troca, talvez troca de classe.
Mauro Treistman
Com relação ao seu artigo sobre TDF, IP/r e Doença Renal:
ResponderExcluirVale ressaltar que essa coorte não foi randomizada. Assim, temos que interpretar os resultados com cautela.
Que a associação TDF + IP/r está descrita como fator de risco para DRC, isto já é sabido. Os IP's descritos no estudo (IDV/ATV/LPV) são de fato os mais usados, talvez por isso respondam por um peso estatístico maior de associação que os outros IP's não relacionados (n pequeno).
Bjs,
Márcio.
Ótima observação, Márcio.
ResponderExcluirBj
Recebi, por e-mail da Dra Adriana Andrade, médica nossa amiga da Johns Hopkins
ResponderExcluirGente estou entrando nesta discussao mais tarde.
So queria relembrar que tem uma interacao entre on ATV/r e o tenofovir. Este PI (e potencialmente outros com RTV) aumento os niveis do tenofivr. O mechanism nao e certo mais parece envolver transportadores renais que participam na eliminacao do TDF. O ATV/r blqueia estes trasnportadores e desta forma menos do tenofovir e eliminado peal via renal.
Isto e important porque ja que o tenofivir nao e eliminado completamente em teoria os niveis mais elevados pode contrbuir para um efeito na funcao renal (nao estou dizendo que esta e a causa do problema para o paciente descrito abaixo mais pode estar contrbuindo).
Tem um artigo da Jennifer Kiser mutio bom sobre este assunto.
Adriana Andrade
Ola Gostaria de saber se tem tratamento para “déficit” do relaxamento VE tipo I , e se é grave ? desde já , obrigada !
ResponderExcluirNão sei quem fez esta pergunta, mas suponho não ser médico. Este blog é só para discussão de casos entre médicos que trabalham com HIV/AIDS.
ResponderExcluirNenhum exame ou dado clínico isolado deve ser levado em consideração. Sua pergunta não será respondinda apenas porque este blog não se destina a tirar dúvidas de outros grupos de pessoas. Sugiro que faça uma consulta ao seu médico. Desculpa não poder ajudá-lo(a).
Tânia Vergara
Notícias":
ResponderExcluirContinua sem aderir ao programa de exercícios e dieta. Está em acompanhamento com o endocrinologista que depois de alguns meses de tentativas de fazê-lo cumprir o esquema de tratamento, medicou-o com insulina. Apesar de dizer que está aplicando a insulina, a filha diz que não. Permanece com hiperglicemia, dislipidemia importante e está fumando (apesar de negar, a família confirma). Está com Vita D de 20 e já foi medicado com 14000 U Vit D/semana. O PTH está secundariamente elevado. permanece com proteinúria, com fosfato normal e sem fosfatúria. A eletroforese de proteínas na urina sugere que esta é glomerular.
Em conclusão, apesar de em supressão virológica e imunológica, não é um caso de sucesso já que não conseguimos controlar as co-morbidades.
Envio para o e-mail de vocês o PDF do guia de reposição de Vit D.