Escolha do melhor esquema para a paciente- dados a considerar.
História e pricipais exames:
Mulher de 21 anos, estudante , casada, mãe de um bebê de 1 ano e 8 meses. Exames durante pré-natal normais, com teste anti-HIV negativo. Devido a síndrome comsumptiva recente e pancitopenia vinha sob investigação médica para doença linfoproliferativa. No período foi vista por 3 médicos e o terceiro solicitou anti HIV que foi positivo. Ao chegar a esta consulta encontrava-se muito debilitada, emagrecida e com candidíase oral.
A médica cometou da dificuldade de logo na primeira consulta, iniciar ARV já que era bastante comprometido o estado geral da paciente, alem de apresentar sinais de infecção oportunista. Ela já havia iniciado SMX-TMP profilático.
Lembrou de um estudo recente, Rates and Reasons for early changes in first HARRT...PLoS ONE 5(6): e10490.doi:10.1371/journal.pone.0010490 ao se defrontar com o caso desta paciente. Iniciou 3TC/TDF/ATA/r e mais as profilaxias primárias, Nistatina oral, Fluconazol e anti-anêmicos.
Uma semana após voltou para reavaliação e disse tolerar bem a medicação. Estava muito mais animada, sem lesões mucosas e sem febre. Escleróticas levemente ictéricas.
Solicitados exames. complementares, com foco para a função renal (TDF/ATV).
A função hepática estava preservada até +/- 15 dias, quando trouxe os resultados pedidos por outro médico.
Comentários:
1-Descartado EFZ por causa da idade fértil e dos efeitos neuropsiquiátricos (ela estava deprimida)
2-Descartada a ZDV por causa da anemia importante (7% Hb).
3-Descartada a NVP porque poderia causar farmacodermia séria.
4-Preferiu não usar LPV/r pela possibilidade de causar muita intolerância gástrica.
5-Para assegurar a sua adesão foi dada preferência a um esquema inicial que fosse bem tolerado, mesmo que depois seja mudado, quando o seu estado for mais favorável.
6- A icterícia observada na consulta seguinte ao início dos ARV, provavelmente se deve ao ATV.
7-Não há intenção de manter este esquema por receio de nefrotoxicidade, mas como é jovem e sem nefropatia prévia, até que possa trocar ficará com ele.
Enviado pela Dra Maria Cristina
data9 de junho de 2010
assinado porgmail.com
Maria Cristina
ResponderExcluirÓtimo caso para discutirmos.
1-Você tem CD4, CV, provas de função renal? Pode postar?
2- Certamente todos temos vários pacientes usando TDF com ATV/r sem o menor problema. Acham que temos que trocar de todos? Por vezes acho que vamos trocar 6 por meia dúzia.
Para quem quiser rever os resultados do Eurosida em relação a insuficiência renal e ARV e não estiver com ele a mão, sugiro entrar em
ResponderExcluirhttp://www.aidsmeds.com/articles/renal_kidney_tenofovir_2446_18041.shtml
Como eu disse, na 1a. consulta nos apresentamos,colhi sua historia,revelei o dianóstico de infecção pelo HIV que ela, absoluta/e suspeitava, acolhi o impacto psicológico diante de tal revelação, fiz o exame físico, olhei os resultados laboratoriais e radiológicos que ela trouxe, informei a necessidade de início imediato do coquetel,avaliei que drogas deveria usar, prevendo um mínimo de efeitos adversos, falei sobre perspectivas p/ o seu futuro. A menina estava "s/ chão", e em princípio ela nem queria escutar o que tinha a dizer.
ResponderExcluirFoi muito difícil p/ ela e p/ mim tb. Nós nunca tínhamos nos visto antes e eu precisei angariar sua confiança num momento em que ela estava total/e desestruturada. O menos importante naquele momento era quantificar sua carga viral e seu CD4 pois,cheia de lesões mucosas por Candida e c/ Hb 7g%, certa/e está bem abaixo de 200 céls/mm3 e bem acima de 100000 cps/ml, respectiva/e.
Na 2a. consulta, sim, pedi CD4 e CV, fs. renal e hepática.
Quase todos os ARV's têm seus riscos, principal/e em pacientes tão imunodeprimidos. TDF e ATA são nefrotóxicos e eu os associei no mesmo esquema. Temos que ter muita atenção c/ mulheres c/ baixo peso. Quando elevar Hb, eu vou preferir AZT/3TC/ATA'r, caso esteja c/ CV indetectável e não se incomode c/ a icterícia. Caso contrário, posso substituí-lo por LPV'r 1x/d (melhor tolerado do que 2x/d)
Muito pertinente ressaltar as dificuldades do médico e do paciente quando se defrontam com uma situação já estabelecida, difícil de lidar e tendo que tomar uma atitude.
ResponderExcluirNão há a menor dúvida que a paciente estava gravemente enferma. No contexto da saúde privada, poderíamos ter medicado para a candidíase oral e socilitados exames que estariam prontos no dia seguinte. A anemia, por exemplo, poderia ser normocromica, normocítica, que acompanha as doenças crônicas e nenhuma reposição com Fe ou B12 ou folato, neste caso,ajudaria. Claro que temos que considerar que a paciente estava com síndorme comsumptiva e é provável que tivesse carências de vários elementos nutriconais. Não sei se o tinha só o resultado da Hb ou se o VGM, HGM e CHGM estavam anotados para que pudesse suspeitar de uma ou outra deficiência. Enfim, se os exames fossem demorar, eu teria feito o mesmo.
Com Hb de 7, provavelmente estava com Ht abaixo de 24. Se vc não considerou transfundir, certamente estava compensada hemodinamicamente, o que é mais um dado para pensarmos que a doença que provocou a anemia não é recente.
Quanto a troca do esquema, acho que todos teremos que considerar rever nossos pacientes com TDF/ ATV mas com a calma que a situação exige, as ponderações sobre efeitos tóxicos das outras drogas, como a toxicidade mitocondrial do AZT. Quero lembrar do FPV/R que, no caso dela, poderia ser uma boa opção na dose de 1400/100 mão tem história de uso de IP)que é melhor tolerada e que parece não alterar o perfil lipídico. Kaletra em dose única também é uma boa opção e poderá ser trocado se aparecerem efeitos adversos que vc considere que merecem alterar o esquema ARV.
Mesmo tendo feito anti HIV durante o pré-natal é importante que a criança seja testada. Poderia estar em janela imunológica ou não ter feito HIV no último trimestre.
Caso interessante para discutir os diferentes esquemas iniciais possíveis considerando as características de cada paciente. Não acho que seja necessário mudar TDF/3TC/ATV/r de todos os pacientes que vêm em uso desse esquema tão bem tolerado. Pelo contrário, cada vez que aprendemos que um determinado esquema tem efeitos adversos se torna mais fácil saber prevenir problemas porque ficamos mais atentos. Cada caso será um caso a ser avaliado. Mulher de baixo peso precisa sempre ser bem monitorada. Assim como os que são diabéticos, hipertensos e outros com possibilidades de evoluirem com toxicidade renal, independentemente do próprio esquema. Achei importante a Tania lembrar da possibilidade de usar fosamprenavir/ritonavir na dose 1400/100 1x/dia como alternativa para a troca, caso necessária (assim como lopinavir/r 1x/dia, especialmente se vier a engravidar novamente).
ResponderExcluirFoi publicado um estudo que reviu 11 coortes prospectivas e 5 retrospectivas para avaliar a segurança do EFV no primeiro trimestre da gravidez(AIDS 2010, 24:1461–1470). O estudo avaliou 1132 nascimentos vivos de mulheres em uso de EFV e 7163 nascidos vivos de mulheres que não usavam EFV. Concluiram que o risco de defeitos em crianças cujas mães usavam EFV no primeiro timestre não foi maior que nas que não usaram outros ARV. Apesar disso, o número amostral limitado para detecção das taxas de desfechos como defeitos no tubo neural ainda não permite uma conclusão definitiva. Vou mandar o artigo na íntegra para vcs.
ResponderExcluirEm tempo:
ResponderExcluirVamos deixar claro que este estudo não nos autoriza a fazer EFV na gestação, mas pode apontar para mudanças no que sabemos até o momento.
Este caso é muito bom também por demonstrar a importância da testagem das gestantes no último trimestre da gravidez. Claro que é possível evoluir em 20 meses para um quadro tão grave mas a possibilidade de contaminação durante a gestação tem que ser considerada e a criança testada como sugerido pela Tânia
ResponderExcluirAs limitações impostas pela condição da paciente, como anemia severa e depressão, reduzem as opções terapêuticas. A escolha da TARV foi bastante apropriada e como já comentado pela Marcia, se for monitorada com frequencia, não há necessidade de mudança do esquema. Há de se considerar que se trata de paciente muito jovem que não sabemos o grau de maturidade para lidar com tal situação, ainda estudando, que tem filho pequeno que dá um trabalho daquele tamanho, e que tudo que vier a facilitar será bem vindo. Um esquema de tomada única diária facilitará a adesão e diria que também a aceitação da situação (atarpalha menos a vida).
ResponderExcluirAproveito para parabenizar a apresentação, que soube tocar com bastante propriedade na complexidade de problemas e sentimentos que se coloca numa primeira consulta com tamanha complexidade. Muitas vezes fazemos isto de forma tão automática que não percebemos o número de habilidades que devemos ter bem desenvolvidas para lidar com esta avalanche de problemas.
Mauro Treistman
Este comentário eu recebi por e-mail da Dra Adriana Andrade, médica nossa amiga da Johns HopKins.
ResponderExcluirGente estou entrando nesta discussao mais tarde.
So queria relembrar que tem uma interacao entre on ATV/r e o tenofovir. Este PI (e potencialmente outros com RTV) aumento os niveis do tenofivr. O mechanism nao e certo mais parece envolver transportadores renais que participam na eliminacao do TDF. O ATV/r blqueia estes trasnportadores e desta forma menos do tenofovir e eliminado peal via renal.
Isto e important porque ja que o tenofivir nao e eliminado completamente em teoria os niveis mais elevados pode contrbuir para um efeito na funcao renal (nao estou dizendo que esta e a causa do problema para o paciente descrito abaixo mais pode estar contrbuindo).
Tem um artigo da Jennifer Kiser mutio bom sobre este assunto. Adriana