Caso 110: HSH, 16 anos, HIV + em TARV, alteração de função hepática

Motivo da discussão 

1- Quais as possíveis causas de alteração de função hepática em paciente jovem infectado pelo HIV, em TARV?
2- Qual(is) a(s) conduta(s) a ser(erem) tomada(s)?

Jovem de 16 anos, estudante, residente na área metropolitana de São Paulo, homossexual, portador de HIV desde 19/01/2015, assintomático, sem comorbidades e negando vícios, iniciou a TARV no dia 20/02/2015. Esta consistia de lamivudina, tenofovir e efavirenz.

Exames basais absolutamente normais, com sorologias não reagentes para HBV, sífilis e HCV. HIV 1-RNA basal de 59.991 cópias/mL, contagem de linfócitos T-CD4+ de 367 células/microlitro.

Foi vacinado contra HBV, dT, HAV e pneumococo (VPP 23).

Até 04/2016, evoluiu sem qualquer queixa ou intercorrência, com carga viral mantida indetectável desde 22/06/2015. Também não houve alteração no hemograma, bioquímica ou urinálise. Após vacinação contra HBV, positivou o anti-HBs. Com relação à sorologia para HAV classe IgG, a prefeitura não disponibilizava o exame em seu menu.

Na consulta do dia 05/04/2016, relatou um sintoma vago: "gosto ruim na boca". Nos exames realizados no dia 09/05/2016, a única alteração foi AST 82 U/L. Na consulta seguinte, negou qualquer queixa.

No dia 10/10/2016, apareceu no ambulatório relatando "hepatite". Queixou-se de mal-estar, náusea e vômitos há 10 dias. Negou febre, alteração da coloração das fezes e da urina. Negou viagem recente, contato com lixo ou água de enchente. Condições ótimas de saneamento básico. Cartão vacinal atualizado. 
Ao exame físico, estado geral bom, afebril, anictérico, abdome flácido e indolor à palpação. 
Portava exames, que foram realizados em um pronto-socorro.

Exames do dia 07/10/2016:

AST 829 U/L

ALT 1.373 U/L

Exames do dia 08/10/2016:

AST 637 U/L

ALT 1.153 U/L

BT 2,17 mg/dL, BD 1,36 mg/dL, BI 0,8 mg/dL

GGT 435 U/L

Hemograma e creatinina normais.

O profissional que o atendeu no pronto-socorro suspendeu os antirretrovirais.

PERGUNTAS:

1) Quais são suas hipóteses?

2) Você teria suspendido os antirretrovirais?

Caso 109- Masculino, 46 anos, epigastralgia, turvação visual, lesões vesículo-putulosas cotovelo E

Motivo da discussão:
1- Discutir as hipótese diagnósticas

Caso:
Masculino, 45 anos, morador de área interiorana da Região dos Lagos, procurou a emergência com lesões vesiculares e flictenas de conteúdo pustulosos no cotovelo esquerdo, associado a comprometimento dos movimentos articulares e febre alta dioturna. O quadro teve início 8 dias antes após ter passado uma tarde "mexendo no quintal" e dois dias depois procurou atendimento médico, sendo medicado com ceftriaxone. A foto da esquerda é a primeira. A da direita 7 dias depois do ceftriaxone.

Ao exame, não havia pontos de inoculação. Questionado sobre contato com animais peçonhentos negou ter visto algum, mas achava possível ter sido picado.

Que medidas você tomaria? Que exames solicitaria?