Motivo da discussão:
1) Ampla resistência a todos os inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos/nucleotídeos, com 5 TAMs (41L, 67N, 210W, 215Y, 219E).
2) Osteoporose.
2) Ampla resistência aos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos.
3) Protease bastante comprometida.
4) Você estaria tranquilo em deixar este paciente com DRV/r + RAL ou acrescentaria um terceiro ARV ao esquema.
5) No caso de escolher acrescentar o terceiro medicamento, o que escolheria?
5) No caso de escolher acrescentar o terceiro medicamento, o que escolheria?
Masculino, 49 anos, natural de PE, residente na área metropolitana de São Paulo / SP, portador da síndrome da imunodeficiência adquirida desde 2/2000, quando apresentou meningite tuberculosa e candidíase oral. Ficou com sequela cognitiva (demência).
O acompanhamento inicialmente se deu no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Depois foi transferido ao atual centro de tratamento.
Sua primeira consulta no local atual de tratamento foi em 28/8/2006. O relatório de transferência mencionava que utilizou ZDV + DDi e “ sua última consulta com infectologista ocorrera em 9/5/2006, estando uso de 3TC + D4T + LPV/r + NVP”.
Reside em casa de apoio até hoje.
Ao chegar ao ambulatório, apresentava carga viral indetectável.
Durante o seguimento, a carga viral se tornou detectável e manteve viremia baixa persistente.
Devido à viremia muito baixa, não foi possível solicitar genotipagem rapidamente.
No dia 8/6/2011, em uso de 3TC + D4T + LPV/r + NVP, apresentava contagem de linfócitos T-CD4+ 174 células/μL e HIV RNA 3.195 cópias/mL. Foi então solicitada genotipagem (9/5/2012), que revelou as seguintes mutações:
Transcriptase reversa: 41L, 44D, 67N, 184V, 210W, 215Y, 219E, 108I, 190A.
Protease: 10I, 20I/V, 36I, 46I, 47V, 54V, 58E, 71T, 73S, 82A, 90M.
O médico referência em genotipagem orientou o seguinte esquema: 3TC + TDF + DRV/r + RAL, que foi solicitado no dia 30/11/2011, porém só foi chegar às mãos do paciente em julho de 2012.
Aqui está a relação da contagem de linfócitos-TCD4+ e do HIV-RNA, bem como condutas que foram tomadas:
Data
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Contagem de linfócitos T-CD4+ (células/μL)
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HIV RNA (cópias/mL)
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9/5/2012
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245
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992
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Em julho de 2012, iniciado o esquema de resgate: 3TC + TDF + DRV/r + RAL
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5/9/2012
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Indetectável
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279
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19/12/2012
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Indetectável
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241
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17/4/2013
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Indetectável
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273
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Durante alguns meses o paciente ficou sem médico. Fui assumir o caso em setembro / 2013
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17/10/2013
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Indetectável
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325
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15/5/2014
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Indetectável
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286
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DEXA (11/8/2014)= osteoporose. No dia 5/11/2014, suspendi os ITRNs, deixando-o somente com DRV/r + RAL, entrei com alendronato de sódio e carbonato de cálcio.
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26/11/2014
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?
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258
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26/2/2015
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Indetectável
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Não solicitada
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3/6/2015
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Indetectável
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273
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Tânia,
ResponderExcluirEsse perfil de resistência se parece muito com o de alguns pacientes que herdei após a abertura do cego do estudo DUET (estudo de registro da Etravirina, em que ambos os braços usavam DRV-r como backbone) e que estavam suprimidos somente com DRV-r e T-20 (trocado por RAL posteriormente), pois na verdade estavam usando placebo de Etravirina. Muitos já tinham participado previamente do estudo RESIST (resgate com Tipranavir) e falhado com esta medicação, ou seja, com protease bastante comprometida, sem falar nos NRTI e NNRTI. De todos os que herdei, nenhum falhou até hoje, em uso de DRV-r + RAL, com ou sem TDF/3TC associados e que não desejam intensificar o seu esquema com Etravirina ou Maraviroque.
É claro que a situação acima, nos dias de hoje, deve ser vista com mais cautela. Na época da abertura do cego do DUET, a Etravirina não estava disponível para uso fora do estudo, tampouco o Raltegravir (o BENCHMRK foi quase contemporâneo ao DUET), de forma que só dava mesmo para manter o DRV-r com outra droga ativa, no caso o T-20. Além disso, o perfil desses pacientes de ensaios clínicos é extremamente favorável no quesito adesão, razão pela qual se mantêm indetectáveis até hoje e não desejam associar mais drogas a seus esquemas.
Atualmente - e dentro de nossa realidade - podemos intensificar o esquema do paciente do caso com:
- Etravirina, que pelo escore de resistência ainda está sensível (G190A: 1 ponto apenas), com genotipagem realizada em uso da NVP (ou seja, provavelmente nenhuma mutação se perdeu por ocasião do exame), OU
- Maraviroque, desde que o genotropismo (foi realizado?) evidencie a presença de vírus R5.
Quanto à situação dos NRTI, acho válido que se suspenda o backbone de TDF/3TC pelos motivos expostos (ampla resistência + osteoporose), desde que se veja antes o perfil sorológico desse paciente para o HBV (tem resultados?).
Em relação à protease, já temos um comprometimento significativo, embora haja apenas a mutação 47V como mutação maior do DRV, com um fold change estimado < 2, razão pela qual o paciente se mantém indetectável com o esquema DRV-r + RAL.
No entanto, devido à fragilidade deste esquema pelo comprometimento na protease, eu me sentiria mais confortável se adicionasse uma terceira droga que, no meu caso, seria o Maraviroque (nada contra a Etravirina, exceto pelo maior número de comprimidos). Ressalto que, caso já tivéssemos o Dolutegravir para uso 'fácil' em nosso meio, até poderia considerar manter apenas DRV-r + DTG no esquema, dada a alta potência e barreira genética deste segundo.
Por fim, sempre devemos considerar o impacto da intensificação de um esquema na adesão ao tratamento (maior número de comprimidos) e possíveis interações medicamentosas não permitidas (o paciente faz uso de medicações concomitantes?).
Beijo,
Márcio Fernandes.
Retificando: o fold change estimado para o DRV com a mutação 47V fica entre 2 e 3, e não menor que 2, como foi publicado. Problemas de corretor de texto. Peço desculpas a todos.
ResponderExcluirMárcio Fernandes.
O médico assistente solicitou genotropismo, porque deseja fortalecer o esquema antirretroviral do paciente, seja com maraviroque, seja com etravirina.
ResponderExcluirMandei uma revisão para vocês falando também do papel do IP/r nas alterações ósseas. Isso mudaria a conduta?
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/20/cid.civ010.abstract
ResponderExcluirUm resuminho de aguns pontos pra vcs pensarem se gostariam ou não de fazer outras sugestões para o caso.
Recommendations for Evaluation and Management of Bone Disease in HIV
Trinta e quarto especialistas em HIV de 16 países contribuíram para a elaboração deste guia para screening, diagnóstico e monitoramento de doença óssea em infectados pelo HIV. O risco de fratura por fragilidade pode ser avaliado primariamente por FRAX (Fracture Risk Assesment),sem DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry), em todos os homens entre 40 e 49 anos e mulheres pré-menopausicas com menos de 40 anos. DEXA deve ser feito em homens com ≥ 50 anos, mulheres pós-menopausa, naqueles com história de fratura por fragilidade, os que estão recebendo tratamento contínuo com corticoide e aqueles com elevado risco de queda. Em locais de recursos limitados, FRAX sem densidade mineral pode ser substituído por DEXA. Guidelines para ART devem ser observados e ajustes para evitar TDF e IP/r em pacientes de risco. Estratégias de manejo dietético e de estilo de vida assim como tratamento anti- osteoporose deve ser iniciado.
FRAX pode ser avaliado a cada 2 a 3 anos ou quando um novo fator de risco se desenolve. http://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=pt
OBS MINHA: Já há um cálculo específico para a população brasileira nesta página
Como a infecção por HIV e seu tratamento estão associados ao aumento do risco de baixa DMO e fraturas por fragilidade, alguns especialistas recomendam que seja marcada a caixa de “causa secundária” de osteoporose.
DEXA
DEXA de rotina não é recomendada para todos os pacientes infectados pelo HIV em TARV. Ao interpretar, o T-score deve ser usado para mulheres pós- menopasa e homens com ≥50 anos e o Z- score para aqueles com < 50 anos.
Os limites do T-score para osteopenia e osteoporose estão na tabela 4 do paper.
Z- score não é utilizado para diagnóstico de osteoporose.
TARV
Uma discussão sobre esquemas alternativos tanto para pacientes naïve quanto experimentados com baixa massa óssea ou osteoporose está na figura 2 do artigo. Primeiramente envolve evitar o uso de tenofovir ou IP/r já que estes medicamentos têm sido associados a maior decréscimo da densidade mineral óssea (DMO), quando comparados aos ITR ou RAL. Novas estratégias como IP/r + RAL tem demonstrado estar associado a alterações significativamente menores da DMO do que IP/r + TDF+ FTC. Dolutegravir + ABC + 3TC é um esquema recomendado, entretanto não há dados sobre o efeito do dolutegravir sobre a DMO.
Notícias deste paciente
ResponderExcluirCaso 102:
Resumindo: Paciente 51 anos, com antecedente de neurotuberculose. Comorbidade: Osteoporose (DXA 10/11/2016: T-score L1-L4: -2.6) e sorologias anti-HBc total + anti-HBs reagentes, com ausência de HBsAg e HBV-DNA (3/6/15 e 4/10/17) não detectado. Genotipagem (2011): TR 41L, 44D, 67N, 184V, 210W, 215Y, 219E, 108I, 190A; Protease: 46I, 47V, 54V, 82A, 90M, 58E, 73S; RAM-DRV: 47V.
Estava em uso de 3TC + TDF + DRV-r + RAL, quando a osteoporose foi diagnosticada.
Houve mudança da TARC: DRV-r + RAL no dia 5/11/2014, por causa da osteoporose. Introduzida terapia para osteoporose: Alendronato de sódio 70 mg semanal + carbonato de cálcio/vitamina D.
Foi solicitada etravirina no dia 22/5/2015. O esquema, portanto, passou a consistir de: DRV-r + RAL + ETR.
Posteriormente, com a disponibilidade de DTG, foi realizada a troca de RAL para DTG (7/3/17).
Esquema atual: DRV-r + DTG + ETR.
Não houve nenhuma intercorrência no período. HBV-DNA permaneceu indetectável. HIV1-RNA indetectável desde 3/8/2016; última mensuração em 11/7/2018. Contagem de linfócitos T-CD4+ mais recente (4/10/2017): 257 células/microlitro.
Paciente iniciou esquema DRV-r + RAL + ETR.