Motivo da discussão:
Diante deste caso, que medidas você tomaria de imediato?
Masculino, 28 anos, início de TARV em fevereiro 2013 com TDF + 3TC + FPV/r. CD4 2 cel/mm2.
Maio 2014 trocou o esquema para TDF + 3TC + EFV,CV 841626 cp/ml, CD4 73/mm3. O paciente informou que foi solicitada genotipagem que não fez, que só usou 1 dia de EFV e que voltou ao esquema anterior. Há relato de rash cutâneo em junho 2014. Em Julho 2014 o esquema foi trocado novamente para AZT + 3TC + TDF + LPV/r. Todos os dados foram coletados do prontuário. O paciente nunca ficou com CV indetectável e seu CD4 sempre esteve abaixo de 100/mm3. No momento com diagnóstico de sarcoma de Kaposi visceral.
Não é diabético nem hitertenso, não tem história de doença coronariana, tem função renal normal. Hipertrigliceridemia (último em abril/2015- 301).
Avaliando o caso percebe-se uma carga viral elevada mesmo após o uso de um esquema com IP/r. Há necessidade de avaliação se o paciente fez uso regular. A carga viral elevada sugere um uso irregular. Alguns estudos mostram que o resgate com não-nuc não seria uma melhor opção, visto sua barreira genética. O uso de três análogos pode comprometer toda a TR desfavorecendo um resgate futuro. A hipertrigliceridemia deve estar relacionada ao uso de LPV/r potencializada pelo AZT. O ideal é conseguir uma genotipagem e se possível um genotropismo. Caso haja comprometimento importante dos IPs (ainda mais pelo uso de Fosamprenavir causando resistência cruzada ao darunavir) há possibilidade de associação de inibidor de integrase com maraviroque.
ResponderExcluirOi Tania, conforme falei, não consegui publicar no blog.
ResponderExcluirQuando li no blog todos falavam somente dos esquemas ARV e a falência terapêutica, mas me chamou a atenção do paciente ter SK visceral. Ele está fazendo QT? É que caso a terapia ARV funcione há a possibilidade dele fazer IRIS (síndrome inflamatória de reconstituição imunológica). Discutimos sobre isso no Mundial de Dermato (SK X IRIS). E da necessidade de se iniciar a QT junto com os ARV, pois há vários casos em que a associação da síndrome com o SK levou vários pacientes ao óbito.
Beijos,
Márcio Serra
Sim, Márcio Serra. Ele está em QT.
ExcluirEntão vamos lá: foi solicitada genotipagem e teste de tropismo.
ResponderExcluirAinda aguarda o resultado do genotropismo.
Genotipagem:
Mutações na TR: 41L, 67N, 70R 184V, 210W, 215Y, 219Q
Mutações na PR:46V, 47V, 54M, 71V, 82A
Diante desta mutações percebe-se que os ITRN estão bem comprometidas, inclusive a associação 3TC/TDF, principalmente pela mutação no codon 67N além das TAMs. Como a paciente não utilizou nenhum não-NUC esta classe apresenta atividade plena, podendo ser um bom recurso para resgate. Os inibidores de Integrase devem fazer parte do novo esquema. Quanto aos IPs o DRV/r apresenta atividade intermediária, com a presença de duas mutações impactantes 47V e 54M, além da 82A, comprometendo sua função.
ResponderExcluirSem um teste de tropismo disponível eu prescreveria DRV/r + RAL + ETV (duas drogas com atividade plena). Há necessidade de avaliar interação com uma possível quimioterapia devido ao SK visceral, caso venha a utilizar. Se o genotropismo mostrar que o virus utiliza receptor R5, o MVQ será uma excelente opção neste caso. Visto que os ITRN não iriam contribuir muito, devido a resistencia intermediária e acrescentariam mais efeitos adversos eu não faria uso nesta fase.
Olá!
ResponderExcluirPaciente jovem, contagem de linfócitos T-CD4+ muito baixa, carga viral elevada, presença de sarcoma de Kaposi. Problemas com adesão. Então precisamos idealmente de 3 drogas plenamente ativas, com a menor carga possível de comprimidos.
Com relação aos inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos, "o" vírus apresenta 4 TAMs (mutações de resistência aos análogos timidínicos): 41L, 210W, 215Y e 219Q, comprometendo toda a classe.
Não possui mutações de resistência aos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos. Ele não estava em uso de inibidor de transcriptase reversa não nucleosídeo durante a coleta de genotipagem. Foi exposto ao efavirenz, é verdade, mas por 1 dia somente (sic). De qualquer maneira, é muito seguro, a meu ver, utilizar a etravirina.
Quanto aos inibidores de protease, possui várias mutações, inclusive duas mutações de resistência maiores para darunavir: 47V e 54 M. O melhor inibidor de protease é, sem dúvida alguma, o darunavir.
Ainda temos a opção de utilizar inibidor de integrase e talvez o maraviroque (precisaríamos do teste de tropismo, obviamente).
Devido a problemas com adesão, o ideal seria um esquema com a menor carga possível de comprimidos.
Eu pediria teste de tropismo. Sendo uma cepa R5 (tropismo exclusivo), eu sou favorável ao seguinte esquema: DRV/r + ETR + MVQ, totalizando 5 comprimidos por tomada, 2 tomadas diárias. Eu preferiria não utilizar o raltegravir agora, devido à sua barreira genética baixa, considerando a imunodepressão grave do paciente, presença de evento relacionado à AIDS grave e carga viral elevada.
O que me preocupa é o tempo. Quanto tempo eu levaria para obter um resultado de tropismo? Neste caso, precisamos de muita agilidade. Tudo teria que ser para ontem.
Um abraço!
Carlos:
ExcluirNeste caso, passar um pouco o tempo está sendo até favorável porque um resgate com recuperação imune robusta tem grande chance de IRIS no pac com Kaposi. O tropismo teva em média 10 dias, mas o paciente precisa ir colher. Se houvesse colhido o tropismo na mesma época que fez a genotipagem já estaria com tudo pronto, mas às vezes isso fica esquecido. Precisamos nos lembrar que é só solicitar à GSK que ele nos dá o voucher para fazer o tropismo e nos habituarmos a pedir o teste junto com a genotipagem se pensamos em maraviroque como uma possibilidade de droga para o resgate.