Caso 87- Mulher, 52 anos, etilista, multifalhada por baixa adesão, sinais de comprometimento renal e miocardiopatia relacionada a AZT

Motivo da discussão:

Paciente com carga viral persistentemente detectável, multifalhada, sem condições laboratoriais pela técnica utilizada pelo sistema público de saúde de realização de genotipagem, e com provável nefrotoxicidade pelo tenofovir.

1. Em um novo esquema de TARV, valeria a pena troca para abacavir, uma vez que a paciente tem miopatia atribuída ao AZT e doença renal que contraindica o uso de TDF? Há necessidade de complementar a provável ação residual dos ITRN com raltegravir (ABC+3TC+RAL)?

2. Embora a terapia de resgate não deva normalmente ser feita com ITRNN, poderíamos, no caso desta paciente, usar efavirenz, já que ela fez uso de nevirapina por apenas 1 mês? O racional desta pergunta é a suposição de que a paciente não tenha acumulado mutações para ITRNN. Ou seria melhor usar etravirina, uma vez que já foi exposta à nevirapina?

3. Tendo feito o uso de lopinavir/ritonavir por sete anos, podemos supor que a ação do darunavir/ritonavir estará comprometida?

Caso clínico - 

Paciente feminina, 52 anos, caquética, tabagista, etilista, HIV positivo desde 1997, sem infecções oportunistas previas. Mutifalhada por baixa adesão e miopatia atribuída ao AZT com seguintes esquemas:

1. AZT +ddI (julho 1997) - 
2. AZT + ddc (novembro 1997)
3. AZT + 3TC (abril de 1998) – CV: 590, CD4: 270
4. Biovir + Nevirapina (agosto de 1999) – CV: 375, CD4:355
5. Biovir + Nelfinavir ( setembro 1999) – CV: 483, CD4 325
6. Biovir + Kaletra (agosto de 2007)
7. TDF + 3TC + Kaletra ( janeiro 2010) - CV: 188, CD4:470

CV de 2012: 55, CD4: 427
CV de agosto 2013: 317. CD4: 404

Em agosto de 2013 apresentava quadro de tosse crônica e emagrecimento, solicitado na ocasião amostra de escarro, cuja cultura mostrou M. tuberculosis. Iniciado tratamento com rifabutina, etambutol, isoniazida, pirazinamida em novembro do mesmo ano. O quadro de caquexia se acentuou e, associado ao tratamento irregular para tuberculose, foi indicada internação hospitalar com objetivo de melhor o estado nutricional e tratamento supervisionado. Exames na admissão mostravam uma proteinúria de 3798,9mg

Caso 86- Masculino, 56 anos, quadro cutâneo a esclarecer

Motivo da discussão:

Paciente infectado pelo HIV desde 1995 com quadro de febre, adenomegalias e lesões cutâneas a esclarecer associado a perda poderal.

1- Que possibilidades diagnósticas você pensaria?
2- Que exames solicitaria?
3- Qual o tratamento proposto?

Caso clínico

Masculino, 56 anos, morador da região da Floresta da Tijuca no Rio de Janeiro, anti HIV+ desde 1995, portador de déficit cognitivo congênito. Em uso de TDF + 3TC + LPV/r e atorvastatina 20 mg/dia. Foi a consulta em 03/12/13 com exames de 02/09/13 com CD4 de 336/mm3 -22,7% e CV menor que 40 cópias/ml. O quandro atual, de início não especificado, se compunha de febre, " ínguas no pescoço" e lesões cutâneas micronodulares disseminadas. Perda ponderal de 4 kg no período (49,5 kg para 45,5 kg).

Prestem atenção que as figuras que vou colocar abaixo não são do mesmo paciente. São figuras de leishmaniose em aids enviadas pela Dra Alda Maria da Cruz. Vejam a semelhança.