Motivo da discussão:
1. A que atribuir a queda de CD4 após
anos de recuperação imunológica?
2. Que medidas terapêuticas poderiam ser
tomadas com o objetivo de tentar aumentar o CD4?
Masculino,
43 anos, anti-HIV reator em JUL/1999, com critérios laboratoriais de SIDA já
por ocasião do diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em NOV/1999). Anti-HIV não reator
realizado em FEV/1999, quando apresentou Herpes Zoster. Nunca apresentou
nenhuma doença definidora de SIDA.
Histórico de TARV:
·
15/DEZ/99:
AZT + ddI + NVP à Início de TARV, com CD4+ 69/mm³ e CV
360.000 cp/ml; apresentou apenas uma CV < 80 cp/ml em MAI/00, seguida de 490
cp/ml em NOV/00 e 5.400 cp/ml em ABR/01.
·
05/JUL/01:
d4T + 3TC + NFV à Troca por falha virológica (CD4+
200/mm³ e CV 5.400 cp/ml); evoluiu com ótima resposta virológica após a troca
do esquema, mantendo CV < limite mínimo desde então. As trocas subsequentes
no esquema ARV se deram apenas por motivo de redução na toxicidade.
·
24/JUN/05:
AZT/3TC + NFV à Paciente apresentando dislipidemia
mista. Exames por ocasião da troca mostrando CD4+ 545/mm³ e CV < 80 cp/ml.
Exames anteriores mostrando:
Data
|
CD4/CD8
|
CV cp/ml
|
Esquema ARV em uso/Observações
|
17/4/01
|
200 / 1086
|
5.400
|
Vinha em uso de AZT + ddI + NVP
desde DEZ/99 à Trocado para d4T + 3TC + NFV em
05/JUL/01.
|
06/11/01
|
311 / 1308
|
1.200
|
d4T + 3TC + NFV
|
28/5/02
|
449 / 2000
|
-
|
d4T + 3TC + NFV
|
17/9/02
|
373 / 1722
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV
|
25/6/03
|
430 / 1422
|
-
|
d4T + 3TC + NFV
|
22/9/03
|
525 / 2000
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV
|
10/2/04
|
487 / 1759
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV
|
08/6/04
|
610 / 1452
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV
|
20/9/04
|
575 / 1728
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV
|
16/5/05
|
545 / 1454
|
< 80
|
d4T + 3TC + NFV à Esquema trocado para AZT/3TC + NFV
em 24/JUN/05, por conta de dislipidemia mista.
|
A partir de JUN/05, quando o d4T foi
substituído pelo AZT no esquema, o paciente começou a apresentar uma queda
significativa na contagem de células CD4+. O Hemograma nunca mostrou sinais de
toxicidade medular pelo AZT, com leucograma sempre na faixa de normalidade
(4.000 – 10.000 leucócitos/mm³) e com percentual de linfócitos sempre acima de
30%.
Data
|
CD4 / CD8
|
CV cp/ml
|
TARV
|
Leucograma e % Linfócitos
|
05/09/05
|
426 /
|
< 80
|
AZT/3TC/NFV
|
8.680/mm³ - 28% linfo (2.430/mm³)
|
06/12/05
|
223
|
230
|
AZT/3TC/NFV
|
7.680/mm³ - 36% linfo (2.764/mm³)
|
20/02/06
|
193
|
< 80
|
AZT/3TC/NFV
|
5.680/mm³ - 39% linfo (2.215/mm³)
|
18/04/06
|
142
|
< 80
|
AZT/3TC/NFV
|
6.940/mm³ - 39% linfo (2.706/mm³)
|
20/DEZ/07: TDF + 3TC + ATV-r à CD4+ 132 (6.9%) e CV < 400
cp/ml em OUT/07, pouco antes da troca de AZT por TDF. O paciente vem em
uso deste esquema desde então, mas nenhuma melhora na contagem de células
CD4+ foi observada. Por conta disso, teve de retornar o uso de SMZ-TMP
profilático (3x/semana). Seus últimos exames de 06/SET/12 mostraram
leucometria global de 7.400/mm³ (23% linfócitos – 1.702/mm³); CD4+ 129
cél/mm³ (7.6%) e CV < 40 cp/ml.
Este é um caso interessante, pois
apesar do paciente já apresentar um dano imunológico significativo por ocasião
de seu diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em 1999), ele ainda possuía uma ‘reserva
histológica’ satisfatória, posto que após o início de TARV, seu CD4 chegou a
610 cél/mm³ em 2004. O problema todo, coincidentemente ou não, começou após a troca
do d4T por AZT no esquema, quando então o CD4 começou a despencar. Mais curioso
ainda foi o fato dos hemogramas seriados não mostrarem nenhum sinal de
toxicidade medular em nenhuma das 3 linhagens sanguíneas (eritrócitos,
leucócitos e plaquetas), o que poderia explicar uma possível mielotoxicidade
pelo AZT, o que não foi o caso.
