Caso 31- Paciente feminina, estável, desenvolveu disfunção renal em uso de TARV

Motivo da discussão:
1- Qual(is) a(s) causa(s) prováveis da IR?
2-Como proceder daqui por diante em relação a controle laboratorial, e medicamentoso tanto da IR quanto da TARV?
3- Para que medidas preventivas contra IRA devemos estar atentos?

Caso:
Paciente feminina, 47 anos. Foi a primeira consulta em 2005. Histórico de início de tratamento em 1996: CD4 inicial 288 CV-10.700 copias. Uso de Tiroxina 100 mg. Sinais de hipertireoidismo (inquietação motora, taquicardia, pele seca). Inicia redução gradual de dose.

História Médica:
• 1996- AZT+3TC+IDV - nefrolitíase bilateral • 2000-AZT+3TC+NVP: elevação de enzimas hepáticas - EFV: intolerância

•Nov 2003: Incluída no estudo BMS045: ATV/r +DDI+3TC)

• Queixas de de ganho ponderal (6 Kg após entrar estudo), aumento vol. abdominal e redução gordura MMII.
• CD4=1004 células/mm3, CV<50 cps. Trocado DDI por AZT (2005)

• Out 2005: CD4=872 CV<40 cps.
• Col. Total=249; LDL=158 Trigl-198.

• Orientada a fazer dieta + ativ. física

• Mai 2006: CT-253 LDL-159, HDL-49, Trigl-225
• CV<40 cps, CD4-968

• Mar 2007- CV<50 cps, CD4-915
• Col T-266 LDL-159 HDL-59

• Jul 2008- CV<50 CD4-861, CT-233, HDL-40 LDL-165 TG-139.

Acentuação da lipoatrofia (facial e apendicular).
Trocado AZT por TDF.

• Creat-1,1; Cl. Creatinina (C-G): 67ml/min

• Jul 2009 – CV<50, CD4- 525
• Col T- 223, HDL - 40 LDL- 147 Trigl- 187.
• Creat.- 1,6; Cl. Creatinina estimado : 46 ml/min

• Set 2009: Creat-1,7 Cl. Creat.- 34 ml/min.
• Col T-198 HDL-40 LDL-129 Trigl-142.
• S. urina - proteinúria ++.

Caso 30- mulher, 19 anos, transmissão vertical, falha terapêutica

Motivo da discussão:

1- Possibilidades de ARV para resgate em paciente com 19 anos de idade e, provavelmente o mesmo tempo de TARV.
2- Que complicações de tratamento e da infecção prolongada, além de resistência, devemos estar atentos num caso com tantos anos de infecção pelo HIV?
3- Paciente em idade reprodutiva- ao propor um esquema de resgate, o que você consideraria e/ou recomendaria a paciente.

FEM, DN:04/07/92

Transmissão vertical

Falha terapêutica - CV 19668 cópias/ml CD4 89/mm3

História TARV

No formulário A não foram citados os primeiros esquemas, mas há a
informação do uso prolongado de vários ITRN.
Já fez uso de EFV, mas não de NVP.

Esquema atual:
TDF/3TC/DRV/RTV/T20 - inciado em 2008

Genotipagem:
TR- 41L, 44D, 67N, 118I, 184V, 208Y, 210W, 215Y.

Protease- 10V, 13V, 15V, 20R, 24I, 30N, 32I, 33F, 36I, 43T, 46L, 54L, 62V, 63P,
73S, 74S, 77I, 82A, 88D.

Que esquema você proporia para o resgate?

Caso 29- Gestante com plaquetopenia grave

Motivo da discussão:
1. Avaliar risco-benefício de iniciar AZT para gestante com plaquetopenia grave.
2. Avaliar risco-benefício do aumento da dose do lopinavir-ritonavir no último trimestre da gestação.

Caso: Mulher, 28 anos, gestante, 16 semanas (G1P0A0).
Ao realizar exames laboratoriais da primeira consulta de pré-natal, foi constatato plaquetopenia (plaquetas 28.000 - jan/2010). Ficou internada para propêutica desta plaquetopenia. Realizado anti-HIV com resultado positivo (resultado confirmado). Paciente comparece para primeira consulta em serviço de infectologia. Solicitado CD4 e carga viral: resultados ainda não-disponíveis.Sorologias para toxoplasmose, Epstein Barr, herpes vírus, CMV com IGM negativos. Sorologia para hepatites virais: negativo. Repetido hemograma: plaquetas 16.000. Paciente assintomática.

Questões:
1. Considerando os benefícios do AZT em gestantes e o risco de mielotoxicidade, qual o melhor ITRN a ser indicado para esta paciente?
2. Os benefícios do aumento da dose do lopinavir/ritonavir no último trimestre da gestação superam os riscos do surgimento de efeitos adversos com possibilidade de abandono do tratamento?
Obrigada, Maria