Caso 21: masc, 41 anos, uso prolongado de alendronato e cálcio, risco cardiovascular, esteatose

Motivo da discussão:

1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.

Caso:

Paciente masculino, 41 anos, diagnóstico HIV + desde 1993, CD4 inicial > 400 céls. e assintomático. Meses depois, tendo CD4 350/mm3 e com prurigo persistente foi iniciado AZT/3TC/EFZ. Evoluiu com aparecimento de rash cutâneo difuso que motivou a substituição do EFZ por NVP. Houve melhora clínica, virológica e imunológica, mas apresentou hepatite atribuída a NVP. O esquema de tratamento foi substituído por IDV/r+3TC+AZT.

Evoluiu com nefrolitíase de repetição, sendo submetido a várias litotripsias e pielonefrite aguda. O TARV foi modificado para LPV/r+3TC+AZT.

Já com CD4 em torno de 600 céls/mm3, teve linfoma não HODGKIN retal, tratado com poliquimioterapia. Evoluiu para cura e manteve supressão viral sustentada.

Dois anos depois, em RX tórax, durante investigação por febre prolongada observamos nódulo solitário no lobo inferior do pulmão D, cuja bx identificou histoplasmoma. Tratado com Itraconazol 400 mg/dia e curado, mantendo profilaxia secundária com Itraconazol 100 mg/d até hoje. Continua em supressão virológica, com CD4 1200 cel/mm3, porém com triglicerídeos acima de 1000 mg%, colesterol total normal e glicemia limítrofe. Medicado com fibrato (genfibrozila 900 mg ou fenofibrato 250 ng ou ciprofibrato 100mg), iniciado Metformina 850mg/dia. Recomendada ativividade física regular. Dieta irregular, apesar do acompanhamento com nutricionista. Sedentário apesar das inúmeras tentativas de convencimento.
Fraca resposta a fibrato/metformina (trigliceríderos em torno de 330 mg% após 1,5 anos de tratamento) . Exame ultrassonográfico evidenciando esteatose hepática importante.
Hiperuricemia moderada (8-9mg%).
Esquema de tratamento alterado de LPV/r para ATA/r. Mantios AZT/3TC.

DMO recente (Osteopenia), sendo indicado Alendronato + Calcio e Vit D. Antecedentes familiares de Aterosclerose/HAS.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.

Dúvida:

Que medidas deveríamos tomar para reduzir as complicações metabólicas, o risco cardiovascular e a lesão hepática?

Caso 20 - Homem, 35 anos, falha virológica precoce

Motivo da discussão:

1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.

Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.

Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.

Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.

Abaixo o Algoritmo Brasileiro:

3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI

ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S

Proponham um esquema ARV