caso 4- Homem, 64 anos, diabético, d. coronariana....

Motivos da discussão:

1-Modificamos e esquema antirretroviral? Qual o melhor esquema?
2-Dificuldades para aderir às recomendações para mudanças de hábitos de vida.
3-Controle das co-morbidades.

História e principais exames:

Homem, 67 anos, procurou atendimento médico, inúmeras vezes, devido a prurido cutâneo, já tendo sido medicado com anti-histamínicos e medicamentos para tratamento de escabiose sem melhora.

Relatava saber ser diabético há 2 anos mas não fazia qualquer controle dietético e usava metformina e gliclazida. Sabia ter doença coronariana, tendo sido subetido a cirurgia de revascularização em 2005 e estava medicado com AAS e Atenolol.

Tabagista desde os 20 anos de idade, etilista social.

Ao exame, Peso: 82,5 Alt: 1,71 IMC:28,21 apresentava lesões eritemato papulares difusas, com escoriações em algumas áreas, poupando palmas e plantas. PA: 120x80 FC: 76 Restante do exame físico sem anormalidades, exceto pela presença de hérnia umbelical. Solicitados exames cujos resultados copia abaixo(exames).

Diante do diagnóstico de sífilis e do anti HIV positivo solicitei exame de líquor para afastar a possibilidade de neurossífilis. Em 01/10 /07 Inciada Penicilina Benzatina 2400000UI/semana por 3 semanas. O líquor mostrou proteína baixa, VRLR neg, FTA-ABS +. Evoluiu com elevação dos títulos de VDRL e foi iniciado esquema terapêutico com penicilina cristalina em 11/07.

O primeiro esquema antirretroviral foi com AZT + 3TC + ATV/r, em 20/06/07.

Evoluiu com anemia que obrigou a suspensão da droga e a substituição por abacavir em 06/08/07. Ficou com ABC + 3TC + ATV/r

Teste ergométrico - teste terapêutico interrompido por ficar abaixo da FC submáxima prevista. Sem critérios clínicos ou ECG para o diagnóstico de isquemia miocárdica até o duplo produto alcançado. Deficit cronotrópico- em uso de beta-bloqueador. Comportamento fisilógico da pressão arterial ao esforço. Ausência de arritmia.

Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 19/02/08 - cardiopatia isquêmica e hipertensiva com função sistólica do VE global preservada em repouso. Movimento aplanado do SIV (pós-pericardiotomia). AE limítrofe. Degeneração fibrótica mitro-aórtica. Regurgitação aórtica leve. Regurgitação mitral leve. Não foram detectadas massas ou vegetações intracardíacas. Disfunção diastólica do VE grau I ( deficit de relaxamento)

Em 18/09/08 relatou um episódio de precordialgia de pequena intensidade. Encaminhei ao cardiologista.

Nesta ocasião saiam os primeiros relatos de maior risco cardiovascular relacionado ao ABC. Por este motivo e por ter função renal normal, substitui o ABC por TDF em 09/10/08. Ficou assim com TDF + 3TC + ATV/r.
Em 11/08 foram colocados 3 stents farmacológicos. Evoluiu bem após o procedimento e ao ser liberado para a a residência decidiu fumar e aí infartou. Foi reinternado e subemtido a desobstrução de urgênciaApesar da insistência para adequar sua dieta e fazer exercícios, nenhuma mudança de hábito neste setor foi implementado pelo paciente até hoje. Desde então deixou de fumar.

Usa glimeperida, que foi iniciada na dose de 2 mg/dia e que hoje está em 4 mg/dia, metformina, prescrita em doses crescentes e que deveria estar hoje com 1000mg 2 x ao dia não tivesse o paciente alterado sua prescrição para 850 mg 2 x dia (justificou pelo fato de encontrar esta apresentação na rede pública), Atenolol 50 mg/dia, Losartana potássica 50 mg 2 x dia, AAS 200 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia.

Exames:

Mantem exames de controle a cada 3 a 4 meses, não tendo alterações da função renal até 07/09.Mantem-se sempre com glicose elevada, HbAlc elevada, HDL diminuíndo, LDL elevado, triglicerídeos elevados chegando a níveis superiores a 600, Creat sangue dentro dos limites da normalidade ou levemente elevadas nos últimos exames, MDRD acima de 60 até julho de 2009 e nunca abaixo de 50, fósforo sanguíneo normal, fosfatúria normal, VDRL caindo após tratamento, CD4 que subiu de 189 (10%) para 400 (19%) e CV indetectável por técnica US desde 11/2007.
Em 03/12/09 tinha função renal normal em urina de 24 horas: P urinário - 1,3g (0,4 a 1,3); Ptns 266 mg(< 300); Clearance creat 116,35 ml/min/1,73m3; Creat sangue 1,40 Creat urina 98,8, diferente do aferido em urina avulsa.

Considerações finais:

É provável que a doença renal se deva ao diabetes não compensado e não a medicação, entretanto já foi recomendada a troca do ATV/r para FPV/r (1400/100) . Tem doença coronariana importante, já com história prévia de revascularização cirúrgica e por colocação de stents. Apresenta síndrome metabólica e o foco foi em não usar ARV que pudessem, por si só, piorar esta condição. Está sendo visto pelo endocrinologista que recomendou o aumento da dose da glimeperida para 6 mg/dia, o ajuste da metformina para 2 g dia e planejou revisão para 45 dias após, com a intenção de iniciar insulina caso não compense.

Caso 3- Mulher, 21 anos, sind consumptiva....

Motivo da discussão:
Escolha do melhor esquema para a paciente- dados a considerar.

História e pricipais exames:

Mulher de 21 anos, estudante , casada, mãe de um bebê de 1 ano e 8 meses. Exames durante pré-natal normais, com teste anti-HIV negativo. Devido a síndrome comsumptiva recente e pancitopenia vinha sob investigação médica para doença linfoproliferativa. No período foi vista por 3 médicos e o terceiro solicitou anti HIV que foi positivo. Ao chegar a esta consulta encontrava-se muito debilitada, emagrecida e com candidíase oral.

A médica cometou da dificuldade de logo na primeira consulta, iniciar ARV já que era bastante comprometido o estado geral da paciente, alem de apresentar sinais de infecção oportunista. Ela já havia iniciado SMX-TMP profilático.

Lembrou de um estudo recente, Rates and Reasons for early changes in first HARRT...PLoS ONE 5(6): e10490.doi:10.1371/journal.pone.0010490 ao se defrontar com o caso desta paciente. Iniciou 3TC/TDF/ATA/r e mais as profilaxias primárias, Nistatina oral, Fluconazol e anti-anêmicos.
Uma semana após voltou para reavaliação e disse tolerar bem a medicação. Estava muito mais animada, sem lesões mucosas e sem febre. Escleróticas levemente ictéricas.

Solicitados exames. complementares, com foco para a função renal (TDF/ATV).
A função hepática estava preservada até +/- 15 dias, quando trouxe os resultados pedidos por outro médico.

Comentários:
1-Descartado EFZ por causa da idade fértil e dos efeitos neuropsiquiátricos (ela estava deprimida)
2-Descartada a ZDV por causa da anemia importante (7% Hb).
3-Descartada a NVP porque poderia causar farmacodermia séria.
4-Preferiu não usar LPV/r pela possibilidade de causar muita intolerância gástrica.
5-Para assegurar a sua adesão foi dada preferência a um esquema inicial que fosse bem tolerado, mesmo que depois seja mudado, quando o seu estado for mais favorável.
6- A icterícia observada na consulta seguinte ao início dos ARV, provavelmente se deve ao ATV.
7-Não há intenção de manter este esquema por receio de nefrotoxicidade, mas como é jovem e sem nefropatia prévia, até que possa trocar ficará com ele.

Enviado pela Dra Maria Cristina
data9 de junho de 2010
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